診治醫(yī)師：尹周安
醫(yī)案整理：黃雅茹
黎 柳
責(zé)任編輯：張凌瑤
圖文排版：鄭含笑
基本信息
C先生 男 65歲
首診
2019-07-02
主訴
確診“膽管結(jié)石并膽道感染、肝膿腫”半月余。
現(xiàn)病史：患者因“腹痛8天伴有發(fā)熱”于2019年6月12日入住省人醫(yī)，經(jīng)相關(guān)檢查確診為“膽管結(jié)石并膽道感染、肝膿腫”。由于肝內(nèi)膿腫部位較多，不能行手術(shù)治療。經(jīng)行肝膿腫穿刺引流及抗炎抗感染治療14天后發(fā)熱已除，白細(xì)胞恢復(fù)正常出院。
現(xiàn)在癥：目前神清，肝硬化面容，體溫正常，無寒戰(zhàn)，口干，腹痛已不明顯，皮膚鞏膜輕度黃染，胃納可，稍感疲乏。形體消瘦，平素情緒急躁。
既往史：有“膽汁型肝硬化（失代償期），十二指腸球部潰瘍，甲亢、甲亢性心臟病”等病史。既往有飲酒史。
輔助檢查：
上腹部MRI（2019-06-18 湖南省人民醫(yī)院）：
肝內(nèi)發(fā)異常信號灶，考慮膽管源性膿腫可能。建議復(fù)查；肝硬化，脾大；左肝外段萎縮；肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石、并擴(kuò)張積氣、膽管炎；腹膜后及右側(cè)心膈角區(qū)淋巴結(jié)增大；右側(cè)胸腔積液。
Blood-R（2019-06-27 湖南省人民醫(yī)院）:
WBC:4.38×10^9/L，中性粒細(xì)胞數(shù)：2.5×10^9/L，PLT:271×10^9/L。
肝功能：白蛋白：30.2g/L↓，總膽紅素66.4umol/L↑。
舌脈：舌淡偏紅，舌體胖大，苔少而光，有裂紋，舌下淡，脈弦細(xì)。
處方：
①小柴胡湯合千金葦莖湯合連翹赤豆飲合瓜蔞牡蠣散
②清淡飲食，禁飲酒
二診
2019-07-14
引流管已拔出，西醫(yī)使用抗生素21天后停用。目前患者體溫正常，無寒熱反復(fù)，鞏膜黃染明顯減退。納食尚可，無腹脹腹痛，無嘔吐，精神欠佳，形體消瘦。
舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。
處方：
①小柴胡湯合當(dāng)歸連翹赤小豆湯合栝樓牡蠣散
②建議復(fù)查血常規(guī)，肝功能，肝膽脾胰彩超，AFP。
三診
2019-07-21
服上方精神較前好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，寒熱未作，引流管拔出后傷口已恢復(fù)。目前患者氣促，活動后尤甚。影像學(xué)檢查示肝內(nèi)已無膿腫。
舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。
輔助檢查：
Blood-R（2019-07-18 長沙市第一醫(yī)院）:
WBC:4.45×10^9/L 中性粒細(xì)胞數(shù)：1.94×10^9/L，
中性粒細(xì)胞百分比：43.6% PLT:292×10^9/L。
肝功能：白蛋白：41.8g/L 總膽紅素：29.8umol/L↑，
直接膽紅素：19.5umol/L ALT:34.6 AST：48.2↑。
肝膽脾胰雙腎彩超：肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，膽囊切除術(shù)后。
處方：
①大黃?蟲丸加二金
②小柴胡湯合栝樓牡蠣散
按語
辨證思路
①望之患者皮膚鞏膜輕度黃染，肝硬化面容，眼凸目黃，形體消瘦，問之該患者性情急躁特點(diǎn)及“甲亢”病史，切之脈弦細(xì)，判斷其病在少陽肝膽。肝膽疏泄不利，氣郁則津停，郁久化熱，熱壅血瘀，血敗肉腐，發(fā)為癰膿，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·玉版第六十》：“病之生時，有喜怒不測，飲食不節(jié)，陰氣不足，陽氣有余，營氣不行，乃發(fā)為癰疽。陰陽不通，兩熱相摶，乃化為膿。”本案屬于中醫(yī)“肝癰”的范疇，病機(jī)為少陽肝膽氣郁津停，熱瘀互結(jié)。
②現(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)相關(guān)檢查確診為“膽管結(jié)石并膽道感染、肝膿腫”。肝膿腫分為細(xì)菌性肝膿腫、真菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫等，本案為細(xì)菌性肝膿腫，而細(xì)菌性肝膿腫常常因膽道蛔蟲或膽結(jié)石誘發(fā)?；颊?span>腹部MRI提示：肝內(nèi)發(fā)異常信號灶，考慮膽管源性膿腫可能。進(jìn)一步證明肝膿腫的形成與膽氣膽汁瘀滯不暢密切相關(guān)。
方藥對證
前以中西醫(yī)兩方面闡述其發(fā)病病機(jī)，少陽肝膽氣機(jī)不暢津?；療岫砂b膿，首診方用小柴胡湯合千金葦莖湯合連翹赤豆飲合栝樓牡蠣散。其中“小柴胡湯”疏肝利膽，調(diào)暢氣機(jī)，直接針對病因；合《千金要方》肺癰主方之葦莖湯以及瓜蔞牡蠣散，化痰散結(jié)，消癰排膿，直接針對癰膿，連翹赤豆飲以除局部之熱。處方與病機(jī)相符，故能取效。
湯劑取效后，癰膿消散，后期運(yùn)用大黃?蟲丸加二金丸劑緩圖，針對瘀熱互結(jié)，治其根本，防止復(fù)發(fā)。大黃蟄蟲丸也是尹老師在臨床治療肝硬化、肝脾腫大、肝癌、皮膚病、腦梗及外周血管疾病常用之方。
問答
如何看待患者首診表現(xiàn)之形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，苔少而光，裂紋，看似氣陰兩虛之象？
答曰：
②投之小柴胡湯合葦莖湯合連翹赤豆飲后，二診患者病情明顯好轉(zhuǎn)，便舌面薄苔漸生，是為氣滯津停血瘀互結(jié)，而致氣津輸布障礙，津液無以上承，故舌面少苔。氣津輸布通暢正常，癰膿漸除，故舌苔漸長。
