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編者按：

臨床上的有一些疾病，表現(xiàn)出來的癥狀十分的復(fù)雜，寒熱交錯(cuò)，上下不調(diào)，涉及面寬，證狀多雜。面對這類疾病，常常頗有“書用恨少”＂江郎才盡＂的感覺。

柴胡桂枝干姜湯證，就是以上情況的一種，這首方也是我在臨床應(yīng)該最多的一首方之一。

在沒有學(xué)習(xí)這首方之前，對這類疾病常常感覺辯證很難，而且治療療效很差。經(jīng)過運(yùn)用這首方，辨證加減，靈活游走于表，半表半里之間。

漸有所悟，漸有所得，漸入佳境

下面，我們就一起來了解一下這個(gè)“神方”吧。

還是先看看“枯燥”的條文：

《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”

《金匱要略·瘧病》附《外臺(tái)秘要》方：“柴胡桂姜湯，治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱。(服一劑如神)?！?/span>

綜合以上條文，認(rèn)為本方主治上熱下寒、半表半里之陰證，為六經(jīng)之厥陰病。

其適應(yīng)癥為：

1、有上熱 (心煩，頭汗出，氣上沖，心悸等)；

2、有寒&下寒 (微惡寒，手足冷，心下痞，口不欲食等)；

3、有津液虛 (小便不利，口渴，大便硬，脈細(xì)等)；

4、有半表半里之證 (寒熱往來)；

舉例兩則吧：

案例1：

患者：林XX，女，56歲；

患者自述：

感覺有氣往咽喉上沖，忍不住則咳，咳帶少量咸痰。

多年前因小便不利，“排小便無力感，尿不盡感”，在廣州某醫(yī)院診斷為“膀胱收縮無力”，現(xiàn)小便自述已無大礙，但已習(xí)慣每次尿完后要用手按壓小腹排盡余尿。

具體問診情況整理如下：

主訴：干咳、咸痰，氣頂咳嗽2個(gè)月；

刻診：

食欲正常，口苦，咽癢咽痛，口腔潰瘍，噯氣，心下痞，牙痛；

大便稀，不成形，每日1次，小便無力；

睡眠正常，右耳痛，頭暈，有昏沉感，頭汗多；

怕冷，困倦下蹲后容易腿麻；

分析：

口苦，有牙痛，右耳痛，口腔潰瘍，病位在半表半里，上熱；大便爛，怕冷，脈沉弱無力，頭昏沉，易困倦，里虛寒夾飲。病性屬陰。

診斷：太陰厥陰合病。

處方：

柴胡15克，黃芩10克，姜半夏10克，桂枝15克，干姜10克，炒白芍10克，杏仁10克，厚樸15克，黨參10克，生白術(shù)15克，茯苓30克，甘草5克，桔梗15克，澤瀉20克，黑附子10克

電話隨訪，剛服1付，咳嗽大減，心情甚好。

柴胡桂枝干姜湯，清上熱，溫下寒；寒證明顯，更加附子（加附子涉及有十八反，使用時(shí)注意把握）；有氣上沖，氣逆表現(xiàn)，可合桂枝湯加杏子厚樸湯；頭昏沉，水氣上沖，澤瀉湯，苓桂術(shù)甘湯可見。

案例2：

患者：劉某某，女，51歲?！?/span>

主訴：咳嗽，咽癢，咽干1天”。

刻診：

腰、后背發(fā)涼，怕冷，疼痛數(shù)年，下蹲后容易腿麻；

睡眠差，難入睡，夢多，易醒；平素精力欠佳，困倦；偶有心慌；

納可，口苦，咽癢咽痛；大便稀，2天1次；少腹有壓痛感。

分析：

婦女，凡見心情有些煩躁，容易上火，舌淡白，胖大，水滑，齒痕，睡眠欠佳的，柴胡桂枝干姜湯是第一個(gè)要想到的，見寒證、水飲明顯，再加真武湯；

有表證，咽癢，身疼痛，桂枝可解表，更加荊芥、防風(fēng)。

處方：

柴胡15克，黃芩10克，桂枝10克，干姜10克，姜半夏10克，生白術(shù)15克，茯苓20克，煅牡蠣30克，荊芥穗10克，防風(fēng)10克，桔梗10克，杏仁10克，甘草5克，黨參10克，厚樸10克

2劑，今日復(fù)診，咽癢、咳嗽止，一覺睡到天亮，后背疼痛亦十去六七。

最后，來看看我在“林氏醫(yī)門”里學(xué)到關(guān)于對這首方的一些“干貨”，算是一個(gè)總結(jié)吧！

柴胡桂枝干姜湯方證病機(jī)為三焦樞機(jī)不利，上焦郁熱津虛，中焦虛而寒熱互結(jié)，下焦虛寒泄瀉或陽明微結(jié)，陰陽不和，水飲上逆。

縱觀柴胡桂枝干姜湯方，有調(diào)達(dá)樞機(jī)、調(diào)和陰陽、解表清里、溫中散結(jié)、清熱養(yǎng)津、降逆除滿等多重功效。

柴胡桂枝干姜湯證辨證關(guān)鍵在于著眼于小柴胡湯證部分證候 + 太陰證，或有陽明、太陽證部分證候。

柴胡桂枝干姜湯證為厥陰中風(fēng)證，其主要證候特征為：“胸脅滿微結(jié)，往來寒熱（柴胡）；但頭汗出，心煩（牡蠣黃芩） + 小便不利，下利或舌面水滑（干姜桂枝炙甘草）” 。“渴而不嘔—故去半夏，加天花粉（小柴胡湯加減法）”。

柴胡桂枝干姜湯證辨證要點(diǎn)為：胸脅或心下滿微結(jié)，上熱下寒，往來寒熱偏于寒多，或惡風(fēng)寒而不熱，或低熱，心煩，口苦，或咽干口干，頭暈?zāi)垦?，耳鳴或耳聾，或腹?jié)M，食不下，時(shí)腹自痛，心下痞，或小便不利，渴而不嘔，汗出或但頭汗出，手足不溫或四肢厥冷，或心悸，頭痛，身痛，咽痛，或鼻塞流涕，下利或大便干，舌質(zhì)淡，或暗紅，舌苔白或膩，脈沉弦。

上述癥狀無需全部具備，辨證關(guān)鍵著眼于“小柴胡湯證的部分證候 + 太陰證（太陰水飲）”，或有陽明、太陽證的部分證候。

應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯有幾點(diǎn)體會(huì)：

一是辨證準(zhǔn)確，只有半表半里寒熱錯(cuò)雜偏于陰證的病證，才能據(jù)證應(yīng)用此方，其它一概慎用。

二是要注意方藥配比，盡可能遵守原方比例，療效更好。用經(jīng)方必須注意經(jīng)方方藥的準(zhǔn)確配比或大致配比，方能取得較好的臨床療效。

三是在本方證范圍內(nèi)盡可能用原方，盡量用純經(jīng)方原方，不隨便合方或少合方，不隨便加藥，或少量加味。

作者簡介：

黎波，主治醫(yī)師，畢業(yè)于廣州中醫(yī)藥大學(xué)，現(xiàn)在廣州中山黃黃圃鎮(zhèn)黎波中醫(yī)診所工作。

2023年4月，參加李冠杰經(jīng)方全面辨證病理體系學(xué)習(xí)。

2023年5月，跟隨廣西欽州名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)欽州傳承基地林佳明、林利城兩位名師學(xué)習(xí)；幸得兩位名師指點(diǎn)，漸入仲景之門。

擅長綜合運(yùn)用中藥、針灸及其他中醫(yī)外治法治療肩頸腰腿疼痛、痛風(fēng)，胃腸疾病，女性痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)以及骨傷類疾病。

撰稿丨黎波

編輯丨劉德祝

校對丨溫睿敏

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