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近日，醫(yī)療圈的一則新聞爆料刷爆網(wǎng)絡(luò)：對(duì)于長期服用二甲雙胍的糖尿病患者，容易出現(xiàn)維生素B12缺乏，醫(yī)生給患者同時(shí)開具內(nèi)源性維生素B12——甲鈷胺口服。但醫(yī)保局規(guī)定，甲鈷胺僅限于維生素B12缺乏的巨幼紅細(xì)胞型貧血，所以醫(yī)院受到醫(yī)保局重罰！那么，給服用二甲雙胍的2型糖尿病（T2DM）患者開具甲鈷胺到底冤不冤？T2DM患者如何正確補(bǔ)充維生素？六大類維生素，包括維生素A、C、D、E、K和B族維生素，也是T2DM患者不可或缺的，在體內(nèi)發(fā)揮各自的生理作用。那么，這些維生素與T2DM及其并發(fā)癥有何關(guān)系呢？維生素A由多種化學(xué)結(jié)構(gòu)和功能類似的成分組成，最具活性的形式是視黃醇，可由植物中的胡羅卜素轉(zhuǎn)化而來。一些黃嘌呤也可轉(zhuǎn)換為視黃醇。視黃醇在體內(nèi)的運(yùn)輸需結(jié)合視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）。作為脂肪因子，RBP對(duì)胰島素敏感性具有重要作用。隨著RBP水平增加，這將導(dǎo)致小鼠的骨骼肌肉組織的葡萄糖利用減少，肝糖輸出增加，加重胰島素抵抗。研究表明，高齡T2DM患者血液中視黃醇和胡蘿卜素水平較低。在一些成人T2DM患者中，血中視黃醇水平正常，但胡羅卜素水平較健康人低，而RBP水平較健康人升高。另外，T2DM患者尿中視黃醇排泄增加，且與糖尿病腎病相關(guān)。值得注意的是，目前認(rèn)為血中低水平胡蘿卜素并不增加T2DM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)充胡蘿卜素對(duì)T2DM的發(fā)生也無保護(hù)作用。對(duì)于T2DM患者來說，高血糖帶來高水平的氧化應(yīng)激，導(dǎo)致具有抗氧化作用的維生素C的增加。T2DM患者在新診斷的頭兩年體內(nèi)維生素C水平可能是下降的。維生素C水平與糖化血紅蛋白、空腹血糖和餐后血糖呈負(fù)相關(guān)。T2DM患者補(bǔ)充維生素C有助較低血壓、血糖，減輕焦慮。但臨床研究顯示，補(bǔ)充維生素C對(duì)糖尿病發(fā)病率及糖尿病心血管并發(fā)癥并無明顯保護(hù)作用。生育酚和生育三烯酚構(gòu)成了維生素E的復(fù)雜形式，但僅有α-生育酚存在人體并與人體健康相關(guān)。氧化應(yīng)激是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的重要通路。維生素E具有抗氧化作用，在長病程的T2DM患者體內(nèi)維生素E水平是下降的，而且這種下降與心血管并發(fā)癥、總膽固醇、中心性肥胖相關(guān)。然而，對(duì)糖尿病患者單獨(dú)補(bǔ)充維生素E不能改善胰島素抵抗及調(diào)整血脂水平。維生素D經(jīng)肝腎活化為1,25(OH)2D后，可與分布在胰島β細(xì)胞的維生素D受體結(jié)合，進(jìn)而通過鈣通道增加胞內(nèi)鈣濃度促進(jìn)胰島素分泌，促進(jìn)胰島素受體表達(dá)以提高胰島素敏感性，同時(shí)活化調(diào)節(jié)脂肪酸代謝的過氧化物酶體增殖物激活受體-δ（PPAR-δ）。糖尿病尤其在合并心血管疾病的患者，維生素D缺乏較為常見。目前研究多支持低水平維生素D會(huì)增加糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。一項(xiàng)隨訪29年的大型Meta分析顯示，低25羥維生素D水平會(huì)增加T2DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在B族維生素中，與T2DM聯(lián)系較為緊密、研究較多的主要是維生素B1、維生素B3和維生素B12。維生素B1對(duì)于糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)發(fā)展具有重要影響。橫斷面研究顯示，糖尿病患者體內(nèi)維生素B1水平下降，合并微量白蛋白尿的患者維生素B1水平進(jìn)一步下降，合并大量白蛋白尿的孩子維生素B1水平下降更多。補(bǔ)充維生素B1可降低T2DM患者血糖，減少合并微量白蛋白尿的T2DM患者的尿蛋白排泄。
維生素B3又稱煙酸，是輔酶Ⅰ（NAD）和還原型輔酶Ⅰ（NADH）的組成，對(duì)ATP的合成至關(guān)重要。對(duì)高脂血癥患者補(bǔ)充煙酸，不能減少糖尿病發(fā)生，甚至有升高血糖的趨勢(shì)，但對(duì)已確診的糖尿病或代謝綜合征患者則有利于調(diào)節(jié)血脂、降低血磷、改善小動(dòng)脈血管舒張功能和血管順應(yīng)性。、維生素B12是單碳代謝途徑的一種輔酶，其缺乏被視為T2DM患者發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，如可導(dǎo)致糖尿病神經(jīng)病變、高半胱氨酸血癥以及巨幼紅細(xì)胞貧血。一般人群不易缺乏維生素B12，但在T2DM患者中可以發(fā)生，尤其是長期服用二甲雙胍的患者。甲鈷胺為維生素B12的衍生物，常用于糖尿病神經(jīng)病變和巨幼紅細(xì)胞貧血的治療，長期應(yīng)用對(duì)糖尿病大血管并發(fā)癥亦有一定效果。那么，T2DM患者到底需要補(bǔ)充維生素嗎？還得根據(jù)“缺啥補(bǔ)啥”的原則來確定。中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2013）指出，尚無明確證據(jù)表明無維生素缺乏的糖尿病患者大量補(bǔ)充維生素會(huì)產(chǎn)生代謝益處，不推薦此類患者常規(guī)大劑量補(bǔ)充維生素。2021年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）糖尿病指南也建議，無確切的證據(jù)表明膳食補(bǔ)充維生素能改善不存在維生素缺乏的糖尿病患者的結(jié)局，這種方法并不推薦用來幫助控制血糖。糖尿病患者以及臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)到從天然來源和均衡飲食中獲得維生素以達(dá)到每日需要量的重要性。在某些特殊群體中，如老年人、孕婦或哺乳期婦女、嚴(yán)格的素食者，或采用限制能量攝入的個(gè)體以及糖尿病手術(shù)患者，可能需要補(bǔ)充多種維生素。所以在補(bǔ)充維生素時(shí)，針對(duì)上述高風(fēng)險(xiǎn)人群，盡量先檢測(cè)一下維生素水平，以長期服用二甲雙胍的患者為例，可以定期監(jiān)測(cè)維生素B12水平，一旦發(fā)現(xiàn)缺乏，就即使補(bǔ)充維生素B12或甲鈷胺。在文章開頭的新聞中，也建議檢測(cè)患者的維生素B12水平之后，再?zèng)Q定是否補(bǔ)充較為適宜。1.Roxana,Valdés-Ramos,Ana,et al.Vitamins and type 2 diabetes mellitus.[J].Endocrine Metabolic&Immune Disorders Drug Targets,2015,15,54-63.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2013)[J].中華糖尿病雜志,2015,10(7):73-88.3.American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes—2021[J].Diabetes Care,2021,44(Suppl 1):S1-S232.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
本文作者：徐乃佳
責(zé)任編輯：嘭嘭
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