為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）制度，保障參合人員受益水平，保證基金安全高效使用，根據(jù)上級有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)將2015年度新農(nóng)合補(bǔ)償方案調(diào)整如下：
一、門診費(fèi)用補(bǔ)償
（一）基金分配比例
根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度門診服務(wù)利用率、次均費(fèi)用、實際補(bǔ)償比等情況，結(jié)合今年籌資標(biāo)準(zhǔn)和縣級公立醫(yī)院改革要求，提取可用醫(yī)療補(bǔ)償資金的20%設(shè)立門診統(tǒng)籌基金，實行鄉(xiāng)村兩級統(tǒng)籌包干使用的辦法。
（二）費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
1、一般疾病補(bǔ)償
（1）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：不設(shè)起付線，鄉(xiāng)、村門診政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例分別為35%、40%，日補(bǔ)償限額分別為25元、20元，年補(bǔ)償封頂線均為200元。
（2）補(bǔ)償辦法：參合人員到我市鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診時，應(yīng)主動出示《合作醫(yī)療證（卡）》申請補(bǔ)償，補(bǔ)償金在應(yīng)交款中直接減免，與就診繳費(fèi)同步進(jìn)行。市、鄉(xiāng)合管辦不再辦理一般疾病門診補(bǔ)償。
2、特殊病種補(bǔ)償
（1）病種范圍：①慢性活動性肝炎和肝硬化失代償期；②高血壓Ⅲ期；③胰島素依賴性糖尿病以及合并感染或有心、腦、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者；④帕金森氏綜合癥；⑤慢性阻塞性肺?。虎弈X卒中后遺癥；⑦冠心病或心功能不全Ⅱ級以上；⑧強(qiáng)直性脊柱炎；⑨風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；⑩類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
（2）申請辦法：①凡患以上10種疾病之一的參合患者，憑就診醫(yī)院出具的《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊病種申請表》和所申請病種的檢查、化驗報告單等相關(guān)材料，到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理申請審批手續(xù)。②系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、尿毒癥、重性精神病和癌癥術(shù)后放（化）療的患者，直接憑檢查、化驗報告單、出院記錄、門診發(fā)票、合作醫(yī)療證等相關(guān)材料到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理補(bǔ)償申請。
（3）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：①凡符合上述特殊病種補(bǔ)償條件的參合患者，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診所發(fā)生的門診費(fèi)用，設(shè)立500元門診起付線，當(dāng)年度在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例為40%，年限額為5000元。②系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、尿毒癥、重性精神病和癌癥術(shù)后放（化）療的患者，門診費(fèi)用按同級醫(yī)院住院補(bǔ)償政策進(jìn)行結(jié)算。
（4）補(bǔ)償辦法：經(jīng)市級臨床專家審批確認(rèn)符合門診特殊病種補(bǔ)償條件的參合患者，在規(guī)定的時間內(nèi)，可憑門診票據(jù)、診斷證明等材料到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦申請基金補(bǔ)償，經(jīng)初審后報市合管辦復(fù)核，測算并發(fā)放補(bǔ)償金。
二、住院費(fèi)用補(bǔ)償
（一）基金分配比例
根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度住院服務(wù)利用率、次均費(fèi)用、藥占比、實際補(bǔ)償比等情況，結(jié)合我市實際，提取可用醫(yī)療補(bǔ)償資金的80%設(shè)立住院統(tǒng)籌基金，主要用于參合患者在我市規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用補(bǔ)償。
（二）分級分類補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
1、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線為200元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用補(bǔ)償比例為85%。
2、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線為600元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用補(bǔ)償比例為65%，其中，第三人民醫(yī)院起付線再降低200元，政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例再提高10%。
3、市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線為700元，1萬元以下部分（含1萬元，下同）政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例為40%，1-3萬元的部分政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例為50%，3萬元以上部分政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例為60%。
5、累計起付線：年內(nèi)累計起付線不超過700元。
6、補(bǔ)償封頂線：年內(nèi)累計封頂線為18萬元。
從2015年起，實施新農(nóng)合分級轉(zhuǎn)診制度，經(jīng)縣域內(nèi)轉(zhuǎn)診授權(quán)單位組織專家會診并按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的參合患者，在市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院救治所發(fā)生的費(fèi)用方可按上述比例享受補(bǔ)償（具體轉(zhuǎn)診辦法由市合管委另行制訂）。
（三）按病種付費(fèi)改革
從2015年起，篩選農(nóng)村發(fā)病率高、診療規(guī)范以及治愈標(biāo)準(zhǔn)比較明確的急性闌尾炎、子宮平滑肌瘤等10個病種，在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行住院按病種付費(fèi)試點(diǎn)改革，以參合患者出院第一診斷為依據(jù)，實際發(fā)生住院費(fèi)用低于或高于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時，新農(nóng)合基金和參合患者按規(guī)定的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，費(fèi)用超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有（具體實施辦法由市合管委另行制訂）。年度內(nèi)對按病種付費(fèi)改革試點(diǎn)工作進(jìn)行綜合評估，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實行動態(tài)調(diào)整。今后，逐步在市直醫(yī)療單位開展住院混合支付方式改革。
（四）孕產(chǎn)婦定額補(bǔ)償
對非剖宮產(chǎn)的參合產(chǎn)婦，在國家專項基金補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，再予以500元定額補(bǔ)償。
三、農(nóng)村居民大病保險和重大疾病保障
（一）鞏固和完善農(nóng)村居民大病保險制度。采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式，在參合人住院發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對新農(nóng)合補(bǔ)償后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付線的部分給予再保障（具體保障辦法和標(biāo)準(zhǔn)按市統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行）。
（二）修訂和完善重大疾病保障機(jī)制。根據(jù)上級文件精神，將兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、終末期腎病透析治療、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性髓細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等疾病納入重大疾病保障范圍，實行定點(diǎn)醫(yī)院救治，按病種定額付費(fèi)的辦法（具體付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與補(bǔ)償辦法由市合管委另行制訂）。凡未與定點(diǎn)救治醫(yī)院簽訂救治協(xié)議，且未執(zhí)行臨床路徑治療的，所發(fā)生的住院費(fèi)用按新農(nóng)合普惠性政策予以補(bǔ)償。今后，逐步實現(xiàn)重大疾病保障與大病保險制度的有機(jī)銜接。
對在我市規(guī)定的省級定點(diǎn)醫(yī)院接受救治的慢性髓細(xì)胞白血病、血友病A的參合患者所使用的特藥，按照省廳規(guī)定的特藥管理辦法以及定額標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。
四、新農(nóng)合意外傷害保險
探索利用新農(nóng)合基金購買商業(yè)保險的方式，對非第三人負(fù)擔(dān)及工傷保險以外的因意外傷害所發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦相關(guān)醫(yī)療保障管理和結(jié)算服務(wù)（具體補(bǔ)償辦法由市合管辦和保險公司共同制訂）。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案責(zé)任編輯：楊雪 閱讀：
