【原文】
《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》：肺痿吐涎沫，而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。（5）
甘草干姜湯方：
甘草四兩（炙） 干姜二兩（炮）
上[插圖]咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
【解析】
肺痿乃肺氣萎弱不用，以口中濁唾涎沫為特征，其辨證有虛熱與虛寒之分。本條文闡述虛寒性肺痿的證治。
一、虛寒性肺痿的病機(jī)與主證
《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》首條指出：“問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病?！笔讞l提出肺痿的主證為咳與多唾涎沫，而本條言“肺痿吐涎沫，而不咳者”，由此，有注家認(rèn)為甘草干姜湯證既然不咳，則肺痿的診斷便不能成立。如唐容川《金匱要略淺注補(bǔ)正》謂：“此言肺痿之證，自當(dāng)吐涎沫，然必見咳渴不遺尿，目不眩，乃為肺痿之證也。而吐涎沫而不咳，又不渴，必遺溺，小便數(shù)，以肺陽虛不能制下，此為肺中冷，不當(dāng)作肺痿治矣。”《胡希恕講傷寒雜病論》也認(rèn)為：“形似肺痿吐涎沫，但卻不咳，說明此非肺痿。”
僅以條文中有“不咳”二字就否定甘草干姜湯證是肺痿病似乎不妥。仲景在原文中反復(fù)強(qiáng)調(diào)“唾涎沫”是肺痿病的特征性臨床表現(xiàn)，對(duì)肺痿病具有確定性診斷的意義。如本篇首條“其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。”咳嗽是肺病的常見癥狀，而“口中反有濁唾涎沫者”，方可診斷為肺痿病。仲景用“反”字來提示“唾涎沫”一癥的重要價(jià)值?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》第5條也強(qiáng)調(diào)“息張口短氣者，肺痿唾沫。”究其病機(jī)，由于肺氣虛弱而用不行，津液不布，化為唾沫。而咳嗽在肺痿中并非必見證，在虛熱肺痿，由于“熱在上焦”，熏灼于肺，肺失清肅而咳，故仲景說：“熱在上焦者，因咳而肺痿?！痹谔摵勿簦螝馊震H，往往無力作咳。正如《諸病源候論·傷寒肺痿候》曰：“欲咳而不能也?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》載“《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯：治肺痿吐涎沫”，也未言“咳”。綜上可見，仲景原文“肺痿吐涎沫，而不咳者”，正是示人以靈活辨證。虛寒肺痿，吐涎沫，患者多不咳（即使咳也無力）。
《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》又載：“《千金》生姜甘草湯：治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴?！鄙什轀缮鍍?、人參三兩、甘草四兩、大棗十五枚組成，盡管對(duì)于本證的歸屬，歷代醫(yī)家有虛熱肺痿與虛寒肺痿之爭(zhēng)議，但從組方分析，該肺痿證屬寒熱錯(cuò)雜，氣（陽）津兩虧，因而癥狀表現(xiàn)為“咳唾涎沫不止，咽燥而渴。”由此，仲景對(duì)肺痿活潑潑的辨證思路可見一斑。其肺痿病咳與不咳之爭(zhēng)辯自當(dāng)迎刃而解。
肺氣虛冷為虛寒肺痿的病機(jī)，故癥見吐涎沫而不咳，不渴，遺尿，小便數(shù)，頭眩。“不渴”是虛寒肺痿的主癥之一，辨證時(shí)具有鑒別意義。一是與虛熱肺痿相區(qū)別，虛熱肺痿的病機(jī)是“熱在上焦”，且始于“重亡津液”，所以可能口渴；本證則上焦無熱，反而虛冷，當(dāng)然不渴。二是與消渴病相鑒別，消渴病是小便多而口渴引飲，《素問·氣厥論》云：“心移寒于肺，肺消，肺消則飲一溲二?！敝倬霸凇督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》闡述下焦虛寒的腎氣丸證是“消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗”，而虛寒性肺痿雖小便數(shù)，卻口不渴。正由于此，仲景在本條原文后提出：“若服湯已渴者，屬消渴?！?nbsp;
二、方義
甘草干姜湯由炙甘草、炮干姜兩味藥組成，方中補(bǔ)虛的炙甘草倍于溫肺的干姜，扶陽而不傷陰。且干姜炮之，則減其辛散之性，使其守而不走，以防辛散更傷肺氣。劉渡舟［1］在《傷寒論詮解》稱：“此方既可扶陽而又能攝陰?！?nbsp;
【應(yīng)用】
甘草干姜湯為溫肺、扶中陽之劑，對(duì)肺胃虛寒所引起的咳嗽、吐涎沫、胃脘痛、眩暈、遺尿等病證，可辨證加減運(yùn)用。咳喘配伍半夏、茯苓、細(xì)辛等；胃脘嘈雜、吞酸，可伍左金丸；遺尿，多加益智仁、桑螵蛸等。如張學(xué)燕［2］用本方加味治療遺尿16例，效果顯著。
對(duì)本方的應(yīng)用，《備急千金要方》載：“療吐逆，水米不下，甘草干姜湯?！薄度数S直指方》載：“甘草干姜湯治脾中冷痛嘔吐不食。還治男女諸處出血，胃寒，不能引氣歸元，無以收約其血?！薄吨焓霞?yàn)方》謂本方為二神湯，治脾胃陽虛，氣不攝血的吐血不止、脈遲身涼等癥。可見本方可廣泛應(yīng)用于虛寒性出血。嚴(yán)娟［3］用甘草干姜湯加味治療晚期肺癌咯血20例，根據(jù)癥狀變化分別選用益氣藥（如黨參、黃芪、白術(shù)等）、化痰軟堅(jiān)藥（如半夏、川貝母、穿山甲等）、活血藥（如水蛭、土鱉蟲等）、清熱解毒藥（如白花蛇舌草、白茅藤、半枝蓮等），水煎，每日1劑。結(jié)果：對(duì)晚期肺癌咯血的療效，完全緩解6例，部分緩解14例。
變應(yīng)性鼻炎以頻繁發(fā)作的噴嚏，過量的鼻清稀分泌物和顯著鼻塞等為主要臨床癥狀，以鼻部肌膜腫脹蒼白為主要臨床特征。張燕平［4］受仲景用甘草干姜湯溫中復(fù)陽、培土生金而散肺寒之義的啟迪，給肺臟虛寒或肺脾氣虛的變應(yīng)性鼻炎患者每日用炙甘草20g，干姜10g，水煎后代茶飲，經(jīng)臨床觀察可明顯改善臨床癥狀。
【病案】
1.麻疹
史某，男，1歲，1963年4月12日會(huì)診。病程已越1月，初起由發(fā)熱十天，始出麻疹，但出之不順，出遲而沒速，因而低熱久稽不退，咳嗽微喘，咽間有痰，不思飲食，大便日行二三次，稀水而色綠，面色黯而顴紅，肌肉消瘦，皮膚枯燥，脈沉遲無力，舌淡唇淡，無苔，奄奄一息，甚屬危殆。此由先天不足，后天營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，本體素弱，正不足以勝邪，所以疹出不透，出遲而沒速。余毒內(nèi)陷肺胃，又因苦寒過劑，以致脾胃陽衰，虛陽外浮。救治之法，以急扶胃陽為主，若得胃陽回復(fù)則生。
處方：炙甘草6g，干姜（炮老黃色）3g，黨參3g，粳米9g（炒黃），大棗二枚（擘）。2劑，每劑煎取120ml，分6次服，4小時(shí)1次。
服第1劑，稍有轉(zhuǎn)機(jī)，開始少思飲食，脈稍有力，舌苔漸生；服第2劑，手足見潤(rùn)汗，仍咳喘有痰，脈沉遲，舌淡苔薄白。此胃陽漸復(fù)，正氣尚虛，后以益氣溫陽、調(diào)理脾胃而愈。（蒲輔周醫(yī)案）
2.肺痿
張某，男，70歲。初診：2005年5月9日。因吐大量痰涎不能平臥2個(gè)月，加重1周而就診，兩個(gè)月前吐大量痰涎，稀白色，夜間不能平臥，影響睡眠，用二陳湯、生脈散、交泰丸加減治療略效，后加用栝蔞薤白半夏湯，其間因患有冠心病、腦梗死、高血壓，靜滴葛根素、肌氨肽苷、阿魏酸鈉等藥。1周前癥狀加重，不停地口吐稀白痰，做痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并靜滴抗生素，霧化吸入糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松等，但效不佳。查體雙肺聞及濕性啰音，端坐位，雙下肢水腫，氣喘不能平臥，化驗(yàn)肝腎功能未見異常，痰培養(yǎng)示美洲愛文菌（純培養(yǎng)），藥敏試驗(yàn)對(duì)青霉素類、頭孢類、喹諾酮類及四環(huán)素、卡那霉素、妥布霉素等皆耐藥?，F(xiàn)癥：不停地吐大量稀白痰，氣喘不能平臥，汗出，夜不能寐，咽中如有物阻，胸悶、頭暈、尿頻、雙下肢水腫，雙側(cè)肢體困重?zé)o力，右手拇指及左手麻木，舌淡苔白滑，脈沉弱。用甘草干姜湯加味：炙甘草12g，炮姜6g，防己12g，黃芪15g，白術(shù)10g，茯苓12g，桂枝5g。2劑。服藥后痰量更多，并覺胃脘灼熱，2小時(shí)后痰量漸減，胃脘灼熱減輕，第2天服藥后痰量明顯減少，且能平臥2小時(shí)左右，水腫減輕，仍咽中如有物阻、胸悶，上方加制半夏12g，厚樸10g。服此方13天后已不吐痰涎，能平臥，夜寐可，其他諸癥減輕。（關(guān)思友醫(yī)案）
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