柴胡疏肝散
—臨證經(jīng)驗—
【李吉彥、沈會】
柴胡疏肝散出自《景岳全書》，
該方在四逆散基礎(chǔ)上
加川芎、香附、陳皮，
枳實易枳殼而成。
《景岳全書》言：“柴疏疏肝散，治脅肋疼痛，寒熱往來。陳皮（醋炒）、柴胡各二錢，川芎、枳殼（麩炒）、芍藥各一錢半，甘草（炙）五分，香附一錢半，水一鐘半，煎八分，食前服?！?/span>
《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》曰：“治怒火傷肝，左脅作痛，血苑于上……吐血加童便半盅。”
《類證治裁》言：“肝氣失暢，臥覺腰痛，頻欲轉(zhuǎn)側(cè)，曉起則止，柴胡疏肝散”。《類證治裁》此處腰痛，當(dāng)為一側(cè)腰痛，即現(xiàn)代的肋間神經(jīng)痛。
功效主治
柴胡疏肝散具有疏肝理氣，活血止痛之功效。主治肝氣郁滯證。脅肋疼痛，胸悶善太息，情志抑郁易怒，或噯氣，脘腹脹滿，脈弦。
組方分析
《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》云：“本方即四逆散加川芎、香附和血理氣，治療脅痛，寒熱往來，專以疏肝為目的。用柴胡、枳殼、香附理氣為主，白芍、川芎和血為佐，再用甘草以緩之。系疏肝的正法，可謂善于運(yùn)用古方。”
臨床應(yīng)用
臨床常用于治療慢性肝炎、慢性胃炎、肋間神經(jīng)痛等屬肝郁氣滯者。我們臨床常用于治療慢性胃炎肝胃不和證型。
臨證加減
胃痛明顯，加元胡；
痞滿明顯，加生麥芽、炒麥芽、神曲、紫蘇梗；
燒心反酸加海螵蛸、煅瓦楞子；
兩脅脹痛加青皮、陳皮、木香、郁金。
現(xiàn)代研究
現(xiàn)代藥理學(xué)證明柴胡、白芍具有抗炎作用；陳皮具有抗菌利膽及增強(qiáng)機(jī)體抵抗力作用；香附具有抗菌消炎利膽作用，甘草具有抗病原微生物作用，因此本方還常用于治療慢性膽囊炎。
醫(yī)案舉例
主訴：右側(cè)脅肋不適1年，脹悶疼痛1周。
病史：1年前因體檢發(fā)現(xiàn)患有橋本甲狀腺炎、乳腺增生等疾病而心情郁悶，繼而出現(xiàn)兩脅脹悶不適，自服加味消遙丸后癥狀緩解，此后每因情志不遂而發(fā)作。1周前因過食牛肉干、堅果后出現(xiàn)右脅疼痛，服藥不見顯效（具體用藥不詳），遂來診。
刻下：右脅脹悶疼痛，痛處不定，嚴(yán)重時痛引肩背，伴脘腹脹滿，噯氣頻作，得噯氣則舒，口苦，納差，夜寐欠佳，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。既往月經(jīng)周期正常，經(jīng)量正常，色黯有血塊，經(jīng)前胸脹，易煩躁。3天前于大連市中心醫(yī)院就診，彩超示：慢性膽囊炎，輕度脂肪肝。
中醫(yī)診斷:脅痛（肝郁氣滯）。
西醫(yī)診斷：①慢性膽囊炎；②脂肪肝（輕度）。
治法：疏肝解郁，理氣止痛。
方宗：柴胡疏肝散。
組成：柴胡10g，枳實15g，陳皮20g，川芎10g，木香10g，郁金15g，炒白芍15g，炙雞內(nèi)金15g，海螵蛸20g，生麥芽15g，炒麥芽15g，紫蘇梗15g（后下），連翹15g，橘核15g，王不留行15g，牛膝10g，炒酸棗仁15g，夜交藤15g，炙甘草10g，生姜5g，大棗5g。10劑，水煎服。
二診：2018年3月22日。右脅疼痛減輕，仍覺脹悶不適，脘脹減輕，噯氣頻作，納可，食后腹脹，腸鳴，大便溏泄，夜寐欠佳，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。上方加茯苓15g，炒白術(shù)10g。7劑，水煎服。
三診：2018年3月29日。右脅隱痛，脘脹緩解，偶有噯氣，納可，心悸，煩躁，夜寐欠佳。舌質(zhì)略紅，苔薄，脈弦細(xì)。上方去川芎、牛膝，加牡丹皮15g，珍珠母30g。10劑，水煎服。
四診：2018年4月8日。右脅肋無疼痛，偶有脹悶不適，口不苦，微干，欲飲，納可，夜寐安。舌質(zhì)略紅，苔少，脈細(xì)。上方加生地黃15g，沙參15g，五味子5g。10劑，水煎服。
按語
患者以右側(cè)脅肋不適1年，脹悶疼痛1周為主癥，中醫(yī)診斷“脅痛”。右脅脹悶疼痛，痛處不定，嚴(yán)重時痛引肩背為主要臨床表現(xiàn)，伴脘腹脹滿，噯氣頻作，得噯氣則舒，口苦，納差，夜寐欠佳，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。中醫(yī)辨證“肝郁氣滯”。
患者1年前體檢患有橋本甲狀腺炎、乳腺增生等疾病，情志因素導(dǎo)致肝失條達(dá)，疏泄不利，加之飲食不節(jié)而發(fā)病，故見右脅脹悶疼痛，痛處不定，嚴(yán)重時痛引肩背等；肝氣橫犯脾胃，故見脘腹脹滿，噯氣頻作，得噯氣則舒，口苦，納差等；脾胃不和則夜臥不安，可見寐差，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。治以疏肝解郁，理氣止痛之法，以柴胡疏肝散加減。
方中柴胡疏肝解郁；木香、郁金活血行氣止痛，取顛倒木金散之意；川芎行氣活血止痛；陳皮、枳實理氣行滯；芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；雞內(nèi)金、海螵蛸消食化積惡，保護(hù)胃黏膜；生麥芽、炒麥芽消食健脾；紫蘇梗、連翹理氣和血，清熱散結(jié)；橘核理氣散結(jié)止痛；王不留行、牛膝活血通經(jīng)；酸棗仁、夜交藤安和神機(jī)；生姜、大棗為引，與甘草共作調(diào)和藥性之用。
二診肝氣橫逆犯脾，故擬疏肝理氣，健脾和胃之法，守上方，加茯苓、炒白術(shù)以健脾助運(yùn)。
三診恐有肝郁化熱之象，予以疏肝理氣解郁之法，守上方去川芎、牛膝，加牡丹皮清熱涼血；珍珠母安神除煩。
四診肝氣得疏，肝陰不足，故在上方中加生地黃、沙參、五味子滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔肝。
肝為剛臟，體陰而用陽，治療之時宜柔肝而不伐肝，所以應(yīng)用本方要注意該方芳香辛燥，易耗氣傷陰，故臨證應(yīng)用之時一定要嚴(yán)守病機(jī)，根據(jù)病情變化隨癥加減，要盡量選用輕靈平和之品，如香附、紫蘇梗、佛手之類，還要配伍柔肝養(yǎng)陰的藥物，如加生地黃、芍藥等以固肝之陰，以養(yǎng)肝之體，謹(jǐn)防用藥太過，而犯虛虛實實之戒。
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