1·2·1　腎虛是骨痿發(fā)病的關(guān)鍵病理基礎(chǔ):《素問·上古天真論》曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng)……丈夫八歲,腎氣實(shí),發(fā)長(zhǎng)齒更……”,《醫(yī)經(jīng)釋義》指出:“腎藏精,精生髓,髓養(yǎng)骨……精足則髓足,髓在骨內(nèi),髓足則骨強(qiáng)?！?font style="margin: 0px; padding: 0px; font-family: "times new roman";">,故《外科集驗(yàn)方》云:“腎實(shí)則骨有生氣”。說明腎、骨、髓之間存在密切的生理聯(lián)系。《素問·痿論》記載:“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿”?！毒霸廊珪ゐ糇C》亦曰:“腎者,水臟也,今水不勝火,則骨枯而髓虛,故足不任身,發(fā)為骨痿?！被蚰羞^八八,女過七七,命門漸衰,天癸將絕,未能護(hù)養(yǎng),以致“精少,腎臟衰,形體皆極”,故《壽世保元》中云“年高之人,筋骨柔弱無力,多因腎氣虛?！边M(jìn)一步闡述了腎、骨、髓之間的病理聯(lián)系。大量文獻(xiàn)、記載和研究結(jié)果都說明,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與性激素的水平降低密切相關(guān),而性激素內(nèi)環(huán)境與腎虛的關(guān)系近年來在對(duì)多種疾病的一系列研究中得到了進(jìn)一步的證實(shí),從而證實(shí)了祖國(guó)醫(yī)學(xué)中關(guān)于“腎藏精,主骨”理論的正確性和科學(xué)性。骨質(zhì)疏松主要由于腎氣虛衰,腎精不足、骨髓失養(yǎng)。

1·2·2　脾胃虧虛是骨痿發(fā)病的重要病機(jī):《靈樞·決氣篇》中說:“谷入氣滿,悼澤注入骨?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?font style="margin: 0px; padding: 0px; font-family: "times new roman";">:“是故謹(jǐn)和五味,則骨正筋柔……如是則骨氣以精?！笨梢娫缭凇秲?nèi)經(jīng)》時(shí)代就已認(rèn)識(shí)到脾胃功能與本病之間的密切關(guān)系?！夺t(yī)宗必讀·痿》曰:“陽明虛則血?dú)馍?font style="margin: 0px; padding: 0px; font-family: "times new roman";">,不能潤(rùn)養(yǎng)宗筋,故弛縱,宗筋縱則帶脈不能收引,故足痿不用?！薄鹅`樞·根結(jié)》曰:“痿疾者取之陽明?！薄端貑枴ゐ粽摗酚钟?font style="margin: 0px; padding: 0px; font-family: "times new roman";">:“治痿獨(dú)取陽明?！焙笫泪t(yī)家從脾腎論治骨質(zhì)疏松癥并取得良效者為數(shù)頗多,以方測(cè)癥,骨質(zhì)疏松癥與脾胃關(guān)系密切,脾胃虛弱是骨質(zhì)疏松癥的重要病機(jī)。張玉輝等提出,健脾四補(bǔ)方能夠明顯降低血清ALP含量及尿Ca/Cr、P/Cr和HOP/Cr,從而促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收,發(fā)揮防治骨質(zhì)疏松作用。方法采用自然衰老18月齡SD大鼠作為骨質(zhì)疏松模型,設(shè)低齡對(duì)照組、老齡對(duì)照組、仙靈骨葆組和健脾四補(bǔ)方組(黨參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、熟地、炮附子等)。結(jié)果顯示,各組血清Ca、P含量無明顯變化;健脾四補(bǔ)方組大鼠血清ALP含量及尿P/Cr和HOP/Cr極顯著降低(P<0·01),尿Ca/Cr顯著降低(P<0·05)。鄭洪新等[21]探討了對(duì)去卵巢以補(bǔ)腎養(yǎng)血為主的中藥參茸補(bǔ)血丸防治骨質(zhì)疏松的藥效學(xué)基礎(chǔ)。結(jié)果表明,參茸補(bǔ)血丸能改善骨吸收與骨形成耦聯(lián)失衡狀況,即增加骨形成而抑制骨吸收;明顯增加骨鈣含量,促進(jìn)骨鈣沉積等,從而使骨密度顯著增強(qiáng),骨生物力學(xué)指標(biāo)顯著改善。

1·2·3　肝對(duì)骨痿的發(fā)病也有一定影響:《素問·經(jīng)脈別論》說:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?font style="margin: 0px; padding: 0px; font-family: "times new roman";">:“肝氣衰則筋不能動(dòng)”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛f:“丈夫……七八,肝氣衰,筋不能動(dòng)?！备闻c腎關(guān)系極為密切,中醫(yī)理論認(rèn)為,腎屬癸水,主藏精;肝屬乙木,主藏血,而精血同源互化,水木母子相關(guān),故中醫(yī)有“肝腎同源”、“乙癸同源”、“精血同源”之稱,腎精與肝血相互資生,盛則同盛,衰則同衰,以致有腎精虧虛的患者大多有肝血不足的臨床表現(xiàn)[22]。同時(shí)肝陰源于腎陰,肝用不足或過度均可影響腎藏精的功能,以致骨無所充,髓無所養(yǎng),最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。所以,肝在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病因病機(jī)中占有重要地位?，F(xiàn)代醫(yī)家倡導(dǎo)從肝論治骨痿者亦不少見,如衛(wèi)生部藥政局頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》即將骨質(zhì)疏松癥分為腎虛型及肝腎陰虛型,張洪等運(yùn)用補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、養(yǎng)血活血之骨寶膠囊治療70例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,結(jié)果總有效率達(dá)91·43%,明顯優(yōu)于龍牡壯骨沖劑和Vitα-D3兩對(duì)照組。

1·2·4　血瘀是骨質(zhì)疏松癥的病理產(chǎn)物和加重因素:血液運(yùn)行依賴元?dú)馔苿?dòng),元?dú)鉃槟I精所化,腎精不足,無源化氣,必致血瘀,即腎虛血必瘀;脾虛則氣的生化乏源而致氣虛,氣虛不足以推動(dòng)血行,則必成血瘀。肝的疏泄與藏血功能不協(xié)調(diào)統(tǒng)一時(shí),肝氣郁結(jié),疏泄不及,也可導(dǎo)致血瘀。人體骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育,離不開氣血的滋潤(rùn)與濡養(yǎng),氣血瘀滯,骨髓失養(yǎng),漸發(fā)本病。此外,血瘀也是本病的促進(jìn)因素之一,多數(shù)國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為腎虛是導(dǎo)致衰老的主要機(jī)理,而血瘀則加速了這一進(jìn)程。血瘀與微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)異常、血液動(dòng)力學(xué)異常等密切相關(guān)。睦承志等研究發(fā)現(xiàn),絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥存在著“血瘀”的病理變化,并通過臨床調(diào)查并歸納分析,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥與血瘀證之間存在著內(nèi)在聯(lián)系。楊少鋒認(rèn)為,活血化瘀對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療不僅在于對(duì)微循環(huán)或血液流變學(xué)的改善,而且對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂有直接的糾正作用。張菊英等研究發(fā)現(xiàn),丹參可使骨折過程中膠原纖維絲形成增多,鈣鹽沉積豐富,從而說明活血化瘀藥對(duì)骨鈣具有直接調(diào)節(jié)的作用,從而達(dá)到治療骨質(zhì)疏松癥的目的。

1·2·5　其他:骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)復(fù)雜性疾病,往往是許多因素綜合作用的結(jié)果?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗?font style="margin: 0px; padding: 0px; font-family: "times new roman";">:“是故謹(jǐn)和五味,則骨正筋柔”,說明營(yíng)養(yǎng)充足,可使骨健有力?！端貑枴ば魑鍤馄?font style="margin: 0px; padding: 0px; font-family: "times new roman";">:“久立傷骨,久行傷筋”;《昭明文選·七發(fā)》:“今夫貴人之才,必宮居而閨處……恣肢體之安者,傷血脈之和,且夫出輿入輦,命曰厥痿之機(jī)”。說明過度勞累或安逸均可致骨骼病變。此外,據(jù)本病多由腎虛所致以及“肝腎精血同源”、“腎脾先后天關(guān)系”的配合,凡引起腎、肝、脾等臟的虛損之由均可作為本病的影響因素。如東漢華佗認(rèn)為:“饑飽無度則傷脾……色欲過度則傷腎,起居過度則傷肝……”;《景岳全書》云:“凡虛損之由……無非酒色勞倦,七情飲食所致”。強(qiáng)調(diào)了飲食、勞逸七情在疾病發(fā)病中的作用。說明古代醫(yī)家對(duì)飲食、勞逸等因素對(duì)骨骼病變的影響已有一定認(rèn)識(shí)。郭芳等認(rèn)為,腎虧兼氣虛血瘀,造成骨枯髓減,容易導(dǎo)致本病的發(fā)生。對(duì)經(jīng)骨礦物密度(BMD)檢查診斷為骨質(zhì)疏松癥患者,治療組(30例)服用補(bǔ)腎健骨、益氣養(yǎng)血化瘀制劑———益腎養(yǎng)肝液(主要組成有丹參、黃芪、骨碎補(bǔ)、淫羊藿等藥物),與西藥對(duì)照組(30例)口服葡萄糖酸鈣2片tid,連服3個(gè)月,進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果益腎養(yǎng)肝液療效顯著,總有效率(93·3%)與對(duì)照組(80%)相比差異有非常顯著性(P<0·01)。治療組骨密度改變較對(duì)照組差異有顯著性(P<0·05)。劉峰等認(rèn)為,腎精虧虛,導(dǎo)致骨髓和氣血生化不足,骨失髓血的充養(yǎng)而脆弱無力是本病的重要發(fā)病機(jī)理之一。腎虛是本,又可分為腎陽虛和腎陰虛,并骨折則有血瘀,老年人脾胃虛弱,脾失運(yùn)化而濕邪內(nèi)生加之風(fēng)寒襲絡(luò)而為痹。采用辨病與辨證相結(jié)合,將128例骨質(zhì)疏松癥患者(其中男性16例,女性112例)分為4型,陽虛型(32例)治療采用補(bǔ)腎益陽通痹法,方用右歸丸加四物湯加減;血瘀型(42例)治療采用補(bǔ)腎活血通痹法,方用補(bǔ)腎活血湯加減;風(fēng)寒濕型(21例)治療采用補(bǔ)腎除濕通痹法,方用獨(dú)活寄生湯加減;陰虛型(33例)治療采用補(bǔ)腎養(yǎng)陰通痹法,方用左歸丸加四物湯加減。平均服藥8周,每日1劑,其中顯效(臨床癥狀消失骨密度檢查無變化或增加)81例,占63·3%,好轉(zhuǎn)(臨床癥狀減輕,骨密度檢查無變化或輕度降低) 40例,占31·3%,無效7例,占5·4%,總有效率94·6%。譚清武等提出,補(bǔ)腎健脾活血方藥可減少IL-6分泌,降低血清IL-6水平,從而發(fā)揮抗骨丟失的作用。用地塞米松肌注15月齡雌雄性大鼠誘發(fā)骨質(zhì)疏松,實(shí)驗(yàn)分正常對(duì)照組、模型組、補(bǔ)腎健脾活血組。用排開丙酮法測(cè)各組BMD,用放免法測(cè)各組血清IL-6。結(jié)果顯示,模型組BMD明顯低于正常對(duì)照組(P<0·01),模型組血清IL-6水平明顯高于正常對(duì)照組(P<0·01),補(bǔ)腎健脾活血組BMD明顯高于模型組(P<0·01),IL-6水平明顯低于模型組(P<0·01)。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)骨質(zhì)疏松癥辨證分型及治療的研究

3·1　根據(jù)“腎主骨”理論建立的腎虛證

3·1·1　腎陽虛型:癥見腰膝酸軟而痛,畏寒肢冷,尤以下肢為甚,頭暈?zāi)垦?font style="margin: 0px; padding: 0px; font-family: "times new roman";">,精神萎靡,面色白或黧黑,舌淡胖,苔白,脈沉弱。或陽痿,婦女宮寒不孕;或大便久瀉不止,完谷不化,五更泄瀉;或浮腫,腰以下為甚,按之凹陷不起;甚則腹部脹滿,全身腫脹,心悸咳喘等。治宜溫腎助陽補(bǔ)虛。方選右歸丸加減,藥用熟地、制附子、肉桂、山藥、菟絲子、鹿角膠(烊化)、枸杞、杜仲、山茱萸、當(dāng)歸等。

3·1·2　腎陰虛型:癥見腰膝酸軟,時(shí)發(fā)骨痛,喜揉喜按,眩暈耳鳴,失眠多夢(mèng),患部痿軟微熱,關(guān)節(jié)僵硬。男子陽強(qiáng)易舉,遺精,婦女經(jīng)少經(jīng)閉,或崩漏,形體消瘦,潮熱盜汗,五心煩熱,咽干顴紅,溲黃便干,舌紅少津,脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰壯骨,益腎填精。方選左歸丸或滋陰大補(bǔ)丸加減,藥用熟地、山藥、山茱萸、枸杞、鹿角膠、龜板膠、菟絲子、牛膝、知母、黃柏等。

3·1·3　腎精不足型:癥見患部酸楚隱痛,筋骨痿弱無力,表現(xiàn)為早衰,發(fā)脫齒搖,耳鳴耳聾,骨骼痿軟,動(dòng)作遲緩,健忘恍惚,精神萎靡,性功能低下,舌淡苔白,脈細(xì)弱;或健忘恍惚,舌紅,脈細(xì)弱。治宜滋腎填精補(bǔ)血。方選河車大造丸加減,藥用紫河車、熟地、杜仲、天冬、麥冬、龜板、黃柏、牛膝等。

3·2　根據(jù)“治痿獨(dú)取陽明”理論建立的脾虛證

3·2·1　脾氣虛衰型　癥見腰背酸軟而痛,雙膝行走無力,甚則輕微運(yùn)動(dòng)就引起胸背劇痛,或腰彎背駝,納少腹脹,飯后尤甚,大便溏薄,肢體倦怠,少氣懶言,面色萎黃或淡白,或浮腫,或消瘦,舌淡苔白,脈緩弱無力。治宜健脾益氣,溫陽補(bǔ)腎。方選參苓白術(shù)散加減,藥用蓮子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、茯苓、人參、炙甘草、白術(shù)、山藥、陳皮等。

3·3　根據(jù)“諸虛多能致瘀”“久病致瘀”而形成的瘀滯阻絡(luò)型

3·3·1　氣血不足型:癥見患部腫脹,沉重乏力,壓痛,表現(xiàn)為少氣懶言,乏力自汗,面色萎黃,食少便溏,舌淡,脈細(xì)弱。治宜補(bǔ)氣健脾養(yǎng)血。方選八珍湯加減,藥用熟地、杭白芍、當(dāng)歸、川芎、人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、炙黃芪、肉桂等。

3·3·2　氣滯血瘀型:癥見周身骨節(jié)疼痛,日輕夜重,筋脈板滯,活動(dòng)不利,四肢麻木,唇甲晦暗,肌膚甲錯(cuò),舌淡暗或有瘀斑,脈沉細(xì)而澀。治宜行氣活血化瘀。方選身痛逐瘀湯加減方或桃紅四物湯、血府逐瘀湯加減,藥用秦艽、川芎、桃仁、紅花、生甘草、羌活、乳香、沒藥、五靈脂、懷牛膝、地龍、當(dāng)歸等。

3·4　根據(jù)“中醫(yī)整體觀”觀而形成的肝腎陰虛證、脾腎陽虛證

3·4·1　肝腎陰虛型:臨證多見腰背隱痛酸軟,足跟作痛,喜按喜揉,遇勞則甚,可伴眩暈耳鳴,口干舌燥,心煩失眠,潮熱盜汗,便干溲黃,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。治宜滋補(bǔ)肝腎,填精益髓。方用知柏地黃湯加減,藥用山藥、山茱萸、熟地、枸杞子、補(bǔ)骨脂、澤瀉、菟絲子、丹皮、淫羊藿、牛膝、川斷、鹿膠、蛇床子等。

3·4·2　脾腎陽虛型:臨床多見于腰髂冷痛,腰膝酸軟,畏寒肢冷,面色蒼白,或五更泄瀉,或下利清谷,小便不利,面浮肢腫,性欲低下,月經(jīng)紊亂,帶下清稀,舌淡胖,苔白滑,脈沉弱。治以溫補(bǔ)脾腎,方用金匾腎氣丸或右歸丸合附子理中丸加減治療。

3·5　根據(jù)外感邪氣所致的風(fēng)邪偏盛型、寒濕侵襲型

3·5·1　風(fēng)邪偏盛型:癥見患部瘙癢,紅斑,游走性關(guān)節(jié)疼痛,肢節(jié)屈伸不利,手足麻木不仁,舌淡苔薄白,脈浮。治宜祛風(fēng)通痹止痛。方選防風(fēng)湯加減,藥用防風(fēng)、炙麻黃、當(dāng)歸、秦艽、肉桂、葛根、黨參、云茯苓、炙黃芪、荊芥、浮萍、生甘草、生姜、大棗等。

3·5·2　寒濕侵襲型:癥見腰髂冷痛,腰膝酸軟,畏寒喜暖,肢體沉重,關(guān)節(jié)腫脹麻木,或屈伸不利,小便清長(zhǎng),舌白苔膩,脈沉遲。治宜溫陽祛濕,方以獨(dú)活寄生湯加減,藥用獨(dú)活、川芎、川斷、雞血藤、蒼術(shù)、防風(fēng)、補(bǔ)骨脂、桑寄生、仙靈脾、細(xì)辛、僵蟲等。