▌病例參考
74歲女性，無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈、意識不清等癥狀。在當?shù)蒯t(yī)院給予降糖治療后情況仍不容樂觀，后送至附近醫(yī)院進一步治療，檢查診斷發(fā)現(xiàn)患者患有2型糖尿病。那么問題來了：患者患有糖尿病為何又出現(xiàn)了低血糖癥狀呢？通過此病例我們可以掌握2型糖尿病常用治療藥物的選擇以及藥物使用方法等內(nèi)容。
主訴 頭痛、頭暈、意識不清1天。
現(xiàn)病史 患者于4天前測空腹血糖7.4mmol／L，無多尿、口渴、多飲，食量無明顯增加，體重無明顯下降。就診于當?shù)卦\所，給予“格列本脲，1次1片，1日2次；苯乙雙胍，1次1片，1日2次”控制血糖，未監(jiān)測血糖。1天前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈，休息后未緩解。在當?shù)卦\所測血壓150／70mmHg，未予治療?；丶彝局谐霈F(xiàn)雙下肢無力、言語不利、意識不清，立即送至附近醫(yī)院，查頭顱核磁示：腦白質(zhì)脫髓鞘，腦萎縮。測血壓207／107mmHg，血糖1.4mmol／L，給予甘露醇脫水降顱壓，及補充葡萄糖后，患者意識轉(zhuǎn)清，仍訴全身乏力、左側偏頭痛，今日凌晨2：00患者訴心悸、出虛汗，測血糖1.9mmol／L，給予補充葡萄糖后癥狀緩解，測血糖9.0mmol／L，為求進一步治療收入內(nèi)分泌科。
既往史 高血壓病史10余年，最高達180／90mmHg。平素口服“復方地巴唑氫氯噻嗪膠囊、硝苯地平”控制血壓，目前血壓控制尚可?，F(xiàn)服用“富馬酸比索洛爾片、單硝酸異山梨酯片”。無糖尿病、冠心病、腦梗死病史，無肝炎、結核病史，無手術史及外傷史，無輸血史。預防接種史不詳。
家族史 無家族性遺傳病及傳染病史。
個人史 無吸煙、飲酒史，20歲結婚，育有5女1子，無巨大胎兒生產(chǎn)史。
既往用藥史 入院前曾行藥物治療“格列本脲，1次1片，1日2次；苯乙雙胍，1次1片，1日2次”，曾服用富馬酸比索洛爾片、單硝酸異山梨酯片（具體劑量不詳）。
過敏史 對青霉素過敏。
一般狀況 女性，74歲，身高156c m，體重69.5kg，BMI 28﹒6kg／m2，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，精神欠佳，臥位，查體合作。
生命體征 T 37℃，P 68次／分，R 17次／分，BP 158／62mmHg。
皮膚 全身皮膚黏膜無黃染，無皮下出血、皮疹、瘀點、瘀斑，無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未及腫大。
五官 頭顱無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔正大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，耳鼻檢查無異常?？诖綗o發(fā)紺，伸舌居中。咽無充血，扁桃體無腫大。
頸部 頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。
胸部 胸廓兩側對稱無畸形，雙側呼吸動度對稱，語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。
心臟 心前區(qū)無隆起，心率68次／分，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。
腹部 腹部平坦，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及。無異常包塊。叩診鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音正常存在，無增強及減弱。
四肢 脊柱、四肢無畸形，活動自如肌張力正常。雙下肢無水腫。雙足背動脈搏動可。
神經(jīng)系統(tǒng) 生理反射存在，雙巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性。
輔助檢查 入院隨機血糖：5.3mmol／L。
1﹒2型糖尿??？藥物性低血糖。
2﹒高血壓3級，很高危。
診療經(jīng)過 患者有明確的服用降糖藥后低血糖病史，所以藥物性低血糖診斷明確。
患者入院后，首先停用所用的口服降糖藥物，密切觀察血糖變化，硝苯地平降壓，維生素B1營養(yǎng)神經(jīng)治療，同時遵照神經(jīng)內(nèi)科意見，給予奧拉西坦、銀杏達莫，疏血通擴血管，改善由低血糖引起的腦缺血癥狀?；颊呷朐汉笪丛俪霈F(xiàn)低血糖。待患者體內(nèi)降糖藥排泄完畢后，進行了OGTT試驗及胰島素釋放試驗、C肽興奮試驗，患者空腹血糖及餐后2小時血糖均達到糖尿病診斷標準，且患者胰島素及C肽呈現(xiàn)分泌高峰延遲，支持2型糖尿病診斷。故給予鹽酸二甲雙胍緩釋片治療，并在含有葡萄糖的液體中加入適當比例的胰島素以免出現(xiàn)血糖波動。經(jīng)過上述降糖藥物的調(diào)整，患者血糖控制良好，空腹血糖控制在5.4～6.4mmol／L之間，餐后血糖在6.0～8.3mmol／L之間。患者服用硝苯地平后出現(xiàn)血壓波動，血壓在130～192／58～78mmHg之間，故將硝苯地平片更換為鹽酸貝那普利控制血壓，控制在135／60mmHg左右?；颊吣壳把羌把獕浩椒€(wěn)，住院11天出院。
1﹒2型糖尿病 ①藥物性低血糖；②周圍神經(jīng)病變。
2﹒高血壓3級，很高危。
1﹒病史 患者有口服降糖藥史，有頭痛、頭暈、言語不利、意識不清癥狀，當時測血糖達到低血糖診斷標準，補充葡萄糖后癥狀好轉(zhuǎn)；患者為老年人，初發(fā)糖尿病，院外開始即采用了兩種藥物的聯(lián)合治療，其中格列本脲降糖作用較強，容易引起低血糖，尤其是對老年人更易引起低血糖，甚至低血糖昏迷。
2﹒空腹血糖（院外測）7.4mmol／L，未測餐后血糖和HbA1c。
3﹒高血壓病史10余年，長期口服降壓藥治療。
降糖藥物引起的低血糖癥的處理原則有以下3點：
1﹒緊急處理低血糖
對于輕癥低血糖，立即口服碳水化合物或進食糖水，癥狀即可糾正；對于嚴重低血糖，立即靜脈注射50%葡萄糖注射液，并持續(xù)靜脈應用5%～10%葡萄糖液，應用時間根據(jù)降糖藥物的種類、排泄時間決定，如口服格列本脲引起的低血糖，要應用3天甚至更長時間，部分患者的處理長達1周。
2﹒密切觀察，防止低血糖再次發(fā)生
嚴密觀察血糖變化，尤其是在藥物的有效作用期內(nèi)，并堅持足夠長時間的治療，如未能堅持足夠長時間的治療，常常會造成低血糖的復發(fā)。此外，去除誘因，以免日后再度發(fā)生低血糖癥，如輕癥患者，下調(diào)藥物劑量或更改降糖藥物種類，重癥患者停用所用的降糖藥物。
3﹒降糖藥物的選擇
2型糖尿病患者的治療需要根據(jù)患者的血糖特點、年齡、病程、胰島功能、并發(fā)癥情況等綜合考慮，選擇適合患者的降糖藥物，制訂合理的降糖方案。該患者屬于新發(fā)的老年糖尿病患者，所以應該在治療的初期，首先了解患者全天的血糖變化和特點，然后選擇藥物?；颊弑敬巫≡浩陂g低血糖完全糾正后，監(jiān)測血糖發(fā)現(xiàn)患者血糖為輕度升高，胰島功能示有一定的胰島素分泌，體型偏胖（BMI 28﹒6kg／m2），所以該患者不適合開始即聯(lián)合治療；老年患者對低血糖的耐受能力差，也不適合應用降糖作用較強的磺脲類降糖藥（如格列本脲）。因此，選擇了二甲雙胍治療。另外，該患者也可以試用阿卡波糖、小劑量非磺脲類促泌劑等降糖藥。
對于2型糖尿病患者，如果BMI ＞24kg／m2或?qū)嶋H體重超過理想體重10%，則認為超重或體型偏胖，首選雙胍類或α‐葡萄糖苷酶抑制劑，因為該類藥物有胃腸道反應和體重下降的副作用，對于超重或肥胖患者來說，正好化害為利；如果BMI ＜18.5kg／m2或?qū)嶋H體重低于理想體重10%，則認為體型偏瘦，應該優(yōu)先使用胰島素促分泌劑（包括磺脲類和格列奈類），因為該類藥物有致體重增加的副作用，對于消瘦者很合適。如果患者還有高血脂、高血壓等疾病，首先考慮使用雙胍類、噻唑烷二酮類和α‐葡萄糖苷酶抑制劑。
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