一年前的尋常午后，孫?？吭诿杉{士大學(xué)醫(yī)學(xué)院圖書館的軟椅背上，讓自己緊繃的神經(jīng)稍稍松弛。她的面前攤放著那本享譽(yù)海外的大部頭著作《全科醫(yī)學(xué)》，及一本在彩色便簽紙上標(biāo)注著不同科室病例的厚筆記。
和孫海一樣，多數(shù)來到蒙納士修讀全科醫(yī)學(xué)的學(xué)生，毫不夸張地說，都是追隨約翰?莫塔的足跡。十幾年前就已經(jīng)退休的白發(fā)教授，撰寫了《全科醫(yī)學(xué)》這本從業(yè)圣經(jīng)，至今仍在醫(yī)學(xué)界極富個(gè)人感染力。
墨爾本的宜人天氣和成熟的醫(yī)療體系，也給了歸國前的孫海一個(gè)燦爛預(yù)期。在她眼中，中國基層醫(yī)療的現(xiàn)狀恰好給了全科醫(yī)學(xué)廣闊的培育土壤。
就在前幾天，孫海還找到了一個(gè)微博網(wǎng)絡(luò)紅人成為自己的“盟友”，就是砸碎協(xié)和醫(yī)院鐵飯碗、每開講座必座無虛席的另類醫(yī)生于鶯。在“出走”協(xié)和后，她婉拒多家頂級(jí)醫(yī)院的OFFER，選擇去臺(tái)灣深造全科醫(yī)學(xué)模式。
先行者認(rèn)為，科科在行的醫(yī)學(xué)通才，在中國已經(jīng)成為一個(gè)豐滿理想。
他山之石
從“去醫(yī)院”到“看醫(yī)生”
圖為病人在全科診室接受診斷
華人作家吳天旅居加拿大已有三年，上個(gè)月回到上海探親。在多倫多時(shí)，他戒掉了原本與詩歌不分家的煙酒，每天除了寫作便是在院里種植牡丹和養(yǎng)殖熱帶魚，或者和租用他公寓的留學(xué)生一起晨跑，過得很健康。
“這種活法，都是社區(qū)全科醫(yī)生給我開的‘處方’?！眳翘旄嬖V記者，因?yàn)閷懽鞒３Ｐ枰厥獾撵`感刺激，很長一段時(shí)間內(nèi)他過著日夜顛倒、酗酒抽煙的生活，“在多倫多，很多社區(qū)都能幫忙在診所找全科醫(yī)生，一般剛抵達(dá)加拿大，就會(huì)建議你在某個(gè)醫(yī)生的診所登記注冊，每次看病，首先就是去診所求診，由全科醫(yī)生先給你一個(gè)初診結(jié)論?！?/p>
在吳天的敘述里，“看醫(yī)生”和“去醫(yī)院”是兩個(gè)不同概念，前者往往只需要廉價(jià)的十幾元加幣，而“去醫(yī)院”則意味著全科醫(yī)生所做的初診并不樂觀，建議病人到醫(yī)院接受更專業(yè)深入的診斷。
當(dāng)然，這種類似家庭醫(yī)生的全科醫(yī)生，距離沒有完全開放醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的中國現(xiàn)實(shí)，還不夠完全貼合國情，但背后蘊(yùn)藏的人文關(guān)懷已道出全科醫(yī)生存在的意義：在一個(gè)醫(yī)療資源合理分配的社會(huì)，看病并不一定要選擇“去醫(yī)院”，而是可以先就近“看醫(yī)生”，這既為患者提供了多元化的醫(yī)療服務(wù)，也直接減輕了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。
而醫(yī)療發(fā)達(dá)國家的全科醫(yī)生制度，則使“去醫(yī)院”更易被借鑒。“除急診外，去醫(yī)院看病都是先通過全科醫(yī)生預(yù)診，他們負(fù)責(zé)常見病和普通病癥的診斷治療，可以為病人開處方藥以及各種化驗(yàn)檢查?！币晃辉诿绹】禉C(jī)構(gòu)任中層的華裔萬先生對(duì)記者解釋。
“如果有必要，全科醫(yī)生會(huì)將患者轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生進(jìn)一步檢查治療，他們還決定患者是否需要住院或接受診斷性影像檢查等?！睋?jù)萬先生介紹，在美國，即使進(jìn)了醫(yī)院，病人也不能直接去找?？漆t(yī)生就診，必須通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，“在醫(yī)院內(nèi)部，全科醫(yī)生也相當(dāng)于一個(gè)科室，和?？剖瞧叫械模t(yī)生人數(shù)很龐大。”
相比之下，全科醫(yī)生在國內(nèi)的配置，還存在很大的提升空間，即使是在率先試點(diǎn)家庭醫(yī)生制度改革的上海，仍顯薄弱。復(fù)旦大學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)與研究中心主任、衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所副所長胡善聯(lián)接受記者采訪時(shí)表示，在其他國家，全科醫(yī)生的數(shù)量與收入不會(huì)低于醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生。
“比如在英國，基層服務(wù)醫(yī)生100%都是全科醫(yī)生，而國內(nèi)目前全科醫(yī)生隊(duì)伍不夠大，從現(xiàn)有上海地區(qū)培養(yǎng)力度，在?？飘厴I(yè)之后的教學(xué)培訓(xùn)，全科醫(yī)生比例只有8%，還不到10%，從上海未來的方向看，全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生的基礎(chǔ)，家庭醫(yī)生最好可以掌握全科醫(yī)生的技術(shù)。”他如是說。
國內(nèi)樣本
從“門診坐堂”到“社區(qū)跑堂”
圖為全科醫(yī)生到基層提供醫(yī)療服務(wù)
相比上述西方國家在全科醫(yī)生制度方面踐行的形式，中國高層會(huì)議決定建立的全科醫(yī)生制度，更傾向于在每個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成統(tǒng)一規(guī)范的基層服務(wù)模式。早在2011年6月，就已確定城鄉(xiāng)每萬名居民要有2-3名合格全科醫(yī)生的發(fā)展路徑。
朱慧蓉是浦東塘橋社區(qū)的全科醫(yī)生，2000年畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)，曾在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做過急診醫(yī)生，后來考上全科醫(yī)師，已有三、四年全科從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的她可稱得上較早的踐行者之一。
“每個(gè)全科醫(yī)生在社區(qū)都有一批忠實(shí)的粉絲?！泵鎸?duì)記者時(shí)，她顯得輕松、富有人情味，時(shí)不時(shí)還會(huì)從嚴(yán)肅的白大褂背后冒出一兩句的俏皮的時(shí)髦話。除了日?？撮T診，朱慧蓉的另一項(xiàng)使命是定期下社區(qū)定點(diǎn)服務(wù)。
“包括健康講座、家庭病床管理等，還是超級(jí)導(dǎo)醫(yī)的作用，對(duì)病情進(jìn)行指導(dǎo)，并推薦他們?nèi)I(yè)醫(yī)院看病，”朱慧蓉告訴記者，“有些朋友來社區(qū)看我，發(fā)現(xiàn)我不僅對(duì)患者病情熟悉，還對(duì)患者生活習(xí)慣以及上下樓鄰居也特別熟悉，這就是我的工作?！彼诘纳鐓^(qū)共有十七八個(gè)全科醫(yī)生，社區(qū)常規(guī)人口六七萬，算是基本達(dá)標(biāo)，“如果把100個(gè)患者血壓控制住了，我就覺得對(duì)得起這件白大褂?！?/p>
圖為全科醫(yī)生帶領(lǐng)病人鍛煉
除了基層全科醫(yī)生的“散兵作戰(zhàn)”，來自美國的GE醫(yī)療則是國內(nèi)較早致力于“移植”全球經(jīng)驗(yàn)、助力中國全科醫(yī)生制度構(gòu)建的企業(yè)代表。GE醫(yī)療管理咨詢部經(jīng)理沈涵告訴記者，除了在社區(qū)衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)住院床位的全科醫(yī)師外，還有下設(shè)在社區(qū)各站點(diǎn)的全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?！罢军c(diǎn)的全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在社區(qū)衛(wèi)生中心（站）坐診，方便當(dāng)?shù)鼐用窬驮\、配藥或者健康管理，此外還要承擔(dān)家庭病床的出診，高齡老人、殘疾人、糖尿病、高血壓的隨訪和上門，腫瘤及心腦血管新發(fā)病例的隨訪等工作。這些出診和隨訪簽約費(fèi)用很低，屬于公益性質(zhì)?！?/p>
GE醫(yī)療的工作之一是為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診研發(fā)了社區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療解決方案?！澳壳搬槍?duì)在社區(qū)衛(wèi)生中心就診有兩個(gè)試點(diǎn)項(xiàng)目，一是閔行區(qū)的心電圖遠(yuǎn)程會(huì)診中心（網(wǎng)絡(luò)），社區(qū)醫(yī)院可以連接三甲醫(yī)院，做心電圖的會(huì)診?！鄙蚝瓕?duì)記者介紹，“二是長寧區(qū)超聲遠(yuǎn)程會(huì)診，社區(qū)醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)連接三甲醫(yī)院，做超聲實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程診斷會(huì)診?！?/p>
此外，GE醫(yī)療還專門為全科醫(yī)生進(jìn)行家訪出診時(shí)設(shè)計(jì)了全科醫(yī)生出診包，其中融入了GE醫(yī)療的許多創(chuàng)新產(chǎn)品，包括便攜彩超Vscan視診儀、心電圖機(jī)、血糖儀、血氧儀等多種設(shè)備，全科醫(yī)生上門時(shí)可以第一時(shí)間利用輔助設(shè)備，進(jìn)行輔助性診斷，并把情況記錄在健康檔案中。
未來藍(lán)圖
從“看病難” 到“數(shù)據(jù)庫”
圖為全科醫(yī)生出診方式
不過，豐滿理想也不得不面對(duì)骨感現(xiàn)實(shí)。由于社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生培訓(xùn)、職稱、晉升通道有限，國內(nèi)全科醫(yī)生的資質(zhì)與能力仍有欠缺。“比如在上海，畢業(yè)生進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)只有8%左右，其中很多全科醫(yī)生都是外地戶籍，首先應(yīng)該解決編制問題，但現(xiàn)在很多是臨時(shí)聘用人員，人才政策不健全?！焙坡?lián)對(duì)記者分析。
其次，由于待遇不高也客觀上導(dǎo)致了全科醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的局限。在沈涵的構(gòu)想里，目前最有效的解決方案之一就是社區(qū)醫(yī)院的超聲遠(yuǎn)程醫(yī)療和心電遠(yuǎn)程醫(yī)療，“遠(yuǎn)程醫(yī)療可以使優(yōu)勢資源下沉，患者不用都去三甲醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院作為一個(gè)網(wǎng)點(diǎn)，可以把優(yōu)勢資源覆蓋更多的人群?！?/p>
胡善聯(lián)也認(rèn)為，若基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生只負(fù)責(zé)提供檢查，將診斷放在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是可行的方法。“超聲診斷的技能是獨(dú)特且不可復(fù)制，除了需要先進(jìn)的檢查設(shè)備外，更需要醫(yī)生具有良好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。”中國人民解放軍總醫(yī)院超聲科主任唐杰則告訴記者，“提升基層醫(yī)生的診斷技能就顯得尤為重要，培訓(xùn)效果是第一個(gè)問題，第二是培訓(xùn)效率，可以通過信息化手段，讓社會(huì)資源得到充分利用，使更多基層醫(yī)生受益?！?/p>
安貞醫(yī)院超聲科執(zhí)行主任何怡華認(rèn)為，遠(yuǎn)程超聲會(huì)診能令患兒受益?！俺錾毕菔窃斐蓩胗變核劳龅氖滓?，先天性心臟病又是出生缺陷之首。我們國家現(xiàn)存的先天性心臟病的患兒有150萬，每年還以13萬到20萬的速度遞增。而截止到2011年，先心病患兒的救治總數(shù)是僅僅是2.6萬例。產(chǎn)前先天性心臟病的篩查可以有效挽救患兒生病，但我國的普及率只有5%。超聲技術(shù)在我國存在較大的地域差別，醫(yī)療資源分布不均衡。遠(yuǎn)程超聲會(huì)診的模式能夠?yàn)橹袊鴱V大地區(qū)的患兒提供幫助?！?/p>
此外，接受記者采訪的醫(yī)生還提到了健康檔案的網(wǎng)絡(luò)籌建。中國心律學(xué)會(huì)主任委員郭繼鴻對(duì)記者表示，以心血管疾病為例，2011年，在GE醫(yī)療的支持下，由中國心律學(xué)會(huì)和心電學(xué)會(huì)共同發(fā)起和倡導(dǎo)了中國人心電數(shù)據(jù)庫項(xiàng)目，計(jì)劃在五年內(nèi)完成數(shù)據(jù)庫的建立?！啊靶难芗膊∫呀?jīng)成為中國人健康的第一殺手。中國從1928年引進(jìn)心電圖到現(xiàn)在已有將近80年歷史，但始終沒有針對(duì)中國人的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，隨著時(shí)間的推移和技術(shù)的進(jìn)步，標(biāo)準(zhǔn)本身也在發(fā)生變化，有可能造成誤診，數(shù)據(jù)庫將對(duì)現(xiàn)在的臨床診斷起到重大幫助?！?/p>
家住劍河路的張家水曾受益于全科醫(yī)生，他也對(duì)記者表示希望建立健康檔案，方便病情管理。今年67歲的他經(jīng)?？人?，一直未重視，直到社區(qū)服務(wù)的全科醫(yī)生王醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他的手指呈現(xiàn)輕微杵狀，才懷疑肺部有病變，很快查出肺間質(zhì)纖維化并建議住院。由于醫(yī)院病床緊張，便在家里進(jìn)行氧療，考慮到病情需要隨訪與觀察，每天王醫(yī)生就幫他做基礎(chǔ)的檢查，以防止身體指標(biāo)失常。
“以前咳嗽鼻塞，我們可能盲目掛內(nèi)科，呼吸科甚至五官科；排了一小時(shí)隊(duì)，最后發(fā)現(xiàn)掛錯(cuò)號(hào)了，特別折騰人，我也希望可以建立健康檔案，方便日后管理病情?！?/p>
就在截稿前，記者接到了“準(zhǔn)全科醫(yī)生”孫海的電話。電話另一端，她的聲音既興奮又疲憊。她告訴記者，目前她正在一家社區(qū)醫(yī)院實(shí)習(xí)，經(jīng)常拎上診斷箱下基層。“引用我的偶像莫塔教授的一句話吧，一個(gè)好醫(yī)生應(yīng)基于自己全面和豐富的知識(shí)去接近人類的本質(zhì)，我想沒有比全科醫(yī)生更能廣泛地服務(wù)于普羅大眾，它也正是我實(shí)現(xiàn)這個(gè)理想的載體?！?
