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重癥肌無力系列案（一）
劉洋
下面開始介紹一些我治療的重癥肌無力的案例。所介紹的病案，都是我的學(xué)生侍診時(shí)記錄的，信息難免不全，但基本內(nèi)容是準(zhǔn)確的，尤其在藥物方面，沒有任何修飾加工，供同道指教，病友參考。
郝左，5歲。住址：內(nèi)蒙古包頭市。初診時(shí)間：2006-10-16。
主訴：雙眼瞼下垂，或交替下垂，斜視、復(fù)視兩月余。北京兒童醫(yī)院診為重癥肌無力，眼肌型，并住院治療?，F(xiàn)已出院，口服激素強(qiáng)的松20mg/日，溴吡新斯的明60mg/ 1次/日。雙眼瞼經(jīng)常交替下垂，眼球運(yùn)動不完全，體格偏瘦，大便干燥，2-3日一行。平素食欲差，挑食，偏食。舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)。
處方：生炙黃芪各20，赤芍12，川芎6，威靈仙15，荊芥穗12，藁本10，炒白術(shù)10，山藥15，炙雞內(nèi)金10，柴胡6，當(dāng)歸10，炙甘草10，大棗3枚，生姜2片，21劑，水煎服。日1劑。
時(shí)間：2006-11-20。病孩未到，其父訴：服用上藥后，眼瞼已經(jīng)不下垂了，頭發(fā)變得較以前黑。但偶爾出現(xiàn)對眼，大便現(xiàn)一日一行，稍干。仍食欲差。囑激素開始減量。
處方：生炙黃芪各20，赤芍12，川芎6，威靈仙15，荊芥穗12，藁本10，炒白術(shù)10，山藥15，炙雞內(nèi)金10，柴胡6，當(dāng)歸10，蘆根12，桂枝6，紫河車4，炙甘草10，大棗3枚，生姜2片。28付，水煎服。日1劑。
時(shí)間：2006-12-18。來人代診，病情穩(wěn)步改善中。
處方：生炙黃芪各25，白芍40，川芎6，威靈仙15，防風(fēng)10，藁本10，山藥20，天麻6，桂枝6，紫河車4，蘆根20，當(dāng)歸12，草決明10，制膽星4，炙甘草10。28付，水煎服。日1劑。
時(shí)間：2007-1-7。來人代診，病情穩(wěn)步改善，囑激素減完，2周后如病情無反復(fù)，減斯的明量。
處方：生炙黃芪各20，赤芍12，川芎6，威靈仙15，荊芥穗12，藁本10，炒白術(shù)10，山藥15，炙雞內(nèi)金10，柴胡6，當(dāng)歸10，炙甘草10，大棗3枚，生姜2片，蘆根12，桂枝6，紫河車4，炒麥芽15，焦山楂10。60付，水煎服。日1劑。
時(shí)間：2007-3-19。來人代診，訴眼瞼基本恢復(fù)正常，大小便正常。食欲仍不佳。激素已停一月余。斯的明減為一天半片（30mg）。
處方：赤白芍各15，川芎6，藁本10，蘆根40，玄參25，炙甘草10，生炙黃芪各20，威靈仙15，川樸6，柴胡6，紫河車4，生地20，當(dāng)歸10，天麻6，桔梗10，炒白術(shù)10。60付，水煎服。日1劑。
時(shí)間：2007-5-21。來人代診，訴癥狀未見反復(fù)。斯的明已停近1月。
處方：生炙黃芪各20，赤白芍各15，川芎6，藁本10，蘆根40，玄參25，炙甘草10，柴胡6，紫河車4，生地20，天麻6，黨參6，炒白術(shù)10，桔梗10，當(dāng)歸10。60付，水煎服。日1劑。
時(shí)間：2007-7-23。來人代診，訴癥狀未見反復(fù)。鞏固治療，中藥減量。
處方：藿蘇梗各10，生炙黃芪各20，赤白芍各15，川芎6，蘆根40，紫河車4，玄參30，生地25，當(dāng)歸10，天麻6，桔梗10，柴胡6，藁本10，炒白術(shù)10，黨參6，炙甘草10。60付，水煎服。3天服2劑。
時(shí)間：2007-10-22。來人代診，訴癥狀未見反復(fù)。鞏固治療，中藥再減量。
處方：生炙黃芪各20，赤白芍各15，川芎6，蘆根40，紫河車4，玄參30，生地25，當(dāng)歸10，天麻6，桔梗10，柴胡6，藁本10，炒白術(shù)10，炙甘草10，藿蘇梗各10。30付，水煎服。3天服1劑。并囑此30劑服完，若病情無復(fù)發(fā)，可停藥。
2009年夏季，孩子父親來京面謝，訴已停藥1年半，肌無力病情無發(fā)作，達(dá)到治愈效果。
案：該患兒只是初診面診1次，余者都是親朋代診。在中醫(yī)病機(jī)把握上，主要抓住患兒吃飯?zhí)羰称?，食量小，以開啟脾胃，增加化源為一貫治法，同時(shí)養(yǎng)血柔肝，兼以升提。初診處方即有效，后稍事變化，但不離宗旨。指導(dǎo)激素與斯的明減量步驟，西藥停后，中藥亦須減量鞏固，經(jīng)1年余的治療，最后達(dá)到治愈結(jié)果。
小兒肌無力一般說來治療較易，一是小兒臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，容易響應(yīng)藥物；二是家長都有舔犢之情，治療多能持恒。在我治療的20多位重癥肌無力兒童，都達(dá)到了治愈的效果。
作者簡介:劉洋，中國中醫(yī)科學(xué)院教授，研究生導(dǎo)師，四大名醫(yī)之一孔伯華先生學(xué)術(shù)傳人，孔伯華名家研究室中醫(yī)痿證防治學(xué)術(shù)帶頭人
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重癥肌無力系列案（二）
孔伯華名家研究室 劉洋
崔右，25個(gè)月，河南濮陽人。初診時(shí)間：2007-4-2。
約5個(gè)月前從床上墜地后，出現(xiàn)雙眼瞼下垂，西醫(yī)診為：重癥肌無力，現(xiàn)服新斯的明1片/日?；純壕驮\時(shí)哭鬧劇烈，根本不配合，雙眼瞼均下垂，以右眼明顯，幾近遮擋黑睛，左眼有斜視，白眼多，母親訴睡覺時(shí)驚，大便稀。舌質(zhì)紅暗，苔薄。CT示：胸腺增大。
處方：炒白術(shù)10，陳皮6，炙黃芪15，當(dāng)歸6，熟地15，赤芍6，升麻3，黨參6，荷葉6，桑椹12，茯苓10，紫河車3，大棗4枚，炙甘草6，川芎5，葛根6。45劑。日1劑。
時(shí)間：2007-5-28。就診時(shí)較初診安靜，害怕情緒明顯減輕，瞼垂早上或不出現(xiàn)，大便趨于成形。囑減斯的明量。
處方：炒白術(shù)10，陳皮6，炙黃芪15，當(dāng)歸6，熟地15，赤芍6，升麻3，黨參6，荷葉6，桑椹12，茯苓10，紫河車3，大棗4枚，炙甘草6，川芎5，琥珀粉1（分沖），葛根6，桔梗10，丹皮5。60劑。日1劑。
時(shí)間：2007-8-6。睡覺時(shí)已無驚嚇感，晨起眼皮已不下垂，至下午5、6點(diǎn)鐘后眼瞼下垂，雙眼向上看時(shí)，尚露白睛，大便成形。已停用新斯的明。補(bǔ)中益氣，兼補(bǔ)腎氣。
處方：生炙黃芪各15，炒白術(shù)12，黨參6，茯苓12，紫河車4，山茱萸10，熟地20，白芍10，當(dāng)歸6，香薷5，荷葉6，烏藥6，木香6，煨葛根8，羌活6。45劑。日1劑。
時(shí)間：2007-9-25。左眼斜視糾正，白睛已不明顯，就診時(shí)患兒時(shí)露微笑。
處方：生炙黃芪各15，炒白術(shù)12，黨參6，茯苓神各12，紫河車4，山茱萸10，熟地20，白芍10，當(dāng)歸6，荷葉6，羌活6，川芎6，炒枳殼8。60劑，日1劑。
時(shí)間：2007-12-3。舌質(zhì)紅，尖梢甚，苔薄，偶爾有露白睛之時(shí)，大多時(shí)雙瞼已正常。眼球運(yùn)動正常。
處方：炙黃芪30，生地20，赤芍15，川芎6，當(dāng)歸10，炒白術(shù)10，茯苓15，太子參10，麥冬15，山萸肉10，砂仁5，紫河車3，炒枳殼10 桂枝6，炙甘草10。35劑。2天服1劑。鞏固治療。
時(shí)間：2008-3-24。瞼垂斜視已失2月，患兒長大不少，舌質(zhì)紅，苔白根部膩。
處方：炙黃芪30，生地20，赤芍15，川芎6，當(dāng)歸10，炒白術(shù)10，茯苓15，太子參10，麥冬15，山萸肉10，砂仁5，紫河車3，炒枳殼10，桂枝6，炙甘草10，升麻5，羌活6。30劑。3天服1劑。鞏固治療。若病情無反復(fù)，可停中藥。
約2年后患兒家長又介紹另外患兒來診，訊崔孩病情未再發(fā)作。
案：該患兒肌無力癥狀出現(xiàn)于驚嚇之后，臥睡時(shí)驚，大便稀，初診時(shí)恐懼害怕，哭鬧劇烈，類似于“慢脾風(fēng)”，治則以健脾為主，兼以補(bǔ)腎、定驚，經(jīng)一年的治療，達(dá)到治愈。
重癥肌無力系列案（三）
孔伯華名家研究室 劉洋
王左，47歲，本市（北京）人。初診：2010-11-25。
患重癥肌無力4年余，間斷服中藥治療?？贪Y：右眼瞼下垂，雙眼運(yùn)動均不完全，左眼內(nèi)收慢于右眼，雙眼水平正視即有復(fù)視，它向復(fù)視更明顯，易勞累，走路稍長即疲乏，口渴，怕熱，心熱，自小大便便次即多，每日5次左右，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。
生石膏30，知母10，山梔15，豆豉10，柴胡6，沙苑子15，茺蔚子15，升麻6，當(dāng)歸12，生地25，生黃芪40，制膽星6，五味子10，秦艽20，白薇15，炙甘草10，7劑。
2010-12-2
服藥7劑，覺走路疲乏感減輕，怕熱減，舌脈同上。
生石膏40，知母12，龍膽草10，柴胡30，黃芩10，當(dāng)歸15，白芍30，升麻6，沙苑子12，木賊12，浙貝母10，玄參30，黃精30，紫河車8，7劑。
2010-12-9
右眼瞼下垂，復(fù)視能分清虛實(shí)，舌淡唇紅，苔水滑，左關(guān)漸小。
生石膏40，知母12，龍膽草6，柴胡30，黃芩10，當(dāng)歸15，白芍30，升麻6，沙苑子12，木賊12，浙貝母10，玄參30，黃精30，車前草15，紫河車8，7劑。
2010-12-16
右瞼下垂程度減輕，復(fù)視亦輕，從天安門走回家約5公里不覺累，病情恢復(fù)中，宗上方加減。
生黃芪30，升麻6，柴胡5，茺蔚子12，木賊15，沙苑子10，當(dāng)歸10，川芎12，生石膏40，知母12，蟬衣10，荊芥穗12，天麻15，制膽星8，炙甘草10，紫河車4，7劑。
2010-12-30
右眼瞼稍下垂無力，大便次數(shù)多，無腹痛，干稀不定，4-6次/日，舌暗苔稍厚膩，脈右關(guān)仍弦長。
生黃芪40，桔梗15，茺蔚子15，車前子12，炒蒼白術(shù)各15，木香10，煨葛根20，炒苡仁30，浙貝母10，丹參20，生石膏30，知母10，川芎10，炙甘草10，紫河車6，14劑。
2011-01-13
病情穩(wěn)定，仍有便次多，舌暗苔薄水滑，脈弦。
生黃芪50，桔梗15，茺蔚子15，車前子12，炒蒼白術(shù)各15，木香10，煨葛根20，炒苡仁30，浙貝母10，丹參20，生石膏30，知母10，川芎10，炙甘草10，防風(fēng)10，紫河車6，14劑
2011-03-17
右瞼下垂消失，雙瞼抬舉一致，僅11點(diǎn)、5點(diǎn)處有復(fù)視，左眼球運(yùn)動欠靈活，大便減至2-3次/日，舌暗苔稍垢，脈右滑。
生黃芪50，桔梗15，川芎12，沙苑子12，茺蔚子12，車前子15，炒蒼術(shù)15， 葛根25，石菖蒲20，遠(yuǎn)志20，升麻10，檳榔10，砂仁8，柴胡10，炙甘草10，14劑。
2011-04-14
5點(diǎn)處復(fù)視已消失，惟余11點(diǎn)處復(fù)視，右關(guān)稍滑。
生黃芪50，桔梗15，川芎12，沙苑子12，茺蔚子12，車前子15，炒蒼術(shù)15， 石菖蒲20，遠(yuǎn)志20，升麻10，炙甘草10，黃連6，全瓜蔞12，清半夏10，生石膏30，14劑。
2011-04-28
眼瞼無下垂，11點(diǎn)處復(fù)視，舌尖稍紅，苔垢膩體暗，脈兩關(guān)弦勁。
柴胡30，黃芩10，清半夏10，大棗10，黨參10，檳榔6，生石膏30，升麻6，葛根15，連翹20，生姜10，炙甘草10，防風(fēng)12，7劑。
2011-05-05
除11點(diǎn)處復(fù)視，其余均恢復(fù)正常，舌淡暗苔中根膩，脈右關(guān)弦。
清半夏10，紫蘇12，茯苓20，陳皮15，藿香12，佩蘭12，龍膽草3，烏梅12，白僵蠶15，蟬衣12，片姜黃10，炙甘草10，石菖蒲15，遠(yuǎn)志15，14劑。
2011-06-16
11點(diǎn)處復(fù)視頑固難愈，其他肌無力癥狀均已恢復(fù)正常，囑其可停藥觀察。
生炙黃芪各15，赤芍12，防風(fēng)15，生地30，炙麻黃5，茵陳30，羌活12，澤蘭15，葛根12，升麻5，14劑。
案：這個(gè)病案的特點(diǎn)是內(nèi)熱盛，此正合《內(nèi)經(jīng)》“壯火食氣”之理。根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，有是證用是藥。沒有開始就補(bǔ)，有熱就要清，在清熱的過程中，瞼垂、復(fù)視、全身無力均在減輕，李東垣、王孟英均有“清暑益氣湯”，其實(shí)，清熱也是可以益氣的。另《內(nèi)經(jīng)》有云：火郁發(fā)之，因此，清疏兩調(diào)，基本未離疏散清熱之藥，盡管未痊愈，遺有11點(diǎn)處復(fù)視，余癥均除，病已愈八九成矣。
在臨床診治時(shí)，我有一個(gè)體會，就是醫(yī)生要清楚病人的病勢，清楚了病勢，在整個(gè)治療過程中，病情就會隨著方藥走，“隨撥隨應(yīng)”，越走越好。如果醫(yī)生沒有看清病勢，病情就撥不動，治療起來很別扭，很難出現(xiàn)良效。
重癥肌無力系列案（四）
孔伯華名家研究室 劉洋
這是我治療過的癥狀最重的肌無力病人。
劉左，51歲，遼寧人，初診時(shí)間：2007-6-25。
患者于春節(jié)前臘月二十七（2007-2-14）開始睜眼無力，隨之發(fā)音不清楚，后吞咽、喝水易嗆。正月十五（2007-3-4）時(shí)雙腿無力，曾在沈陽中國醫(yī)科大學(xué)附屬二院住院診斷并治療1月余，病情恢復(fù)不滿意，特來京求治?，F(xiàn)服新斯的明60mg，tid。
背入診室，不能行走，四肢無力，雙腿尤甚，語言含糊，頭頸下垂，喉中痰鳴，流涎不絕，全身汗?jié)瘢篂a，無復(fù)視，眼瞼下垂不明顯，口干，怕風(fēng)冷，雙腿肌肉松懈瘦削。吞咽時(shí)嗆，咀嚼無力，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈左寸浮滑關(guān)滑。
炙黃芪60，桂枝15，赤芍15，防風(fēng)10，炒白術(shù)15，玄參50，石菖蒲15，郁金15，生熟地各25，煨葛根12，制膽星5，清半夏10，香附30，炙甘草10。
以上方法稍事變化治療，至2007-10-29，攙扶下可以行走，但腿發(fā)軟，上半身往后使勁，前胸發(fā)緊，咽嗆、咀嚼恢復(fù)，語言亦有恢復(fù)，口中已不流涎，痰多而粘，不怕風(fēng)，汗減，手背伸則肩臂痛，虎口部偶有抽筋，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈右寸關(guān)弦細(xì)，尺弱，左寸關(guān)滑，尺沉。
處方：葛根20，天花粉25，制膽星5，生薏苡仁50，木瓜15，虎杖12，玄參60，石菖蒲15，郁金10，生熟地各30，山萸肉20，懷牛膝30，黃芪60，訶子12，炙甘草10。
2008-1-4。
右肩部疼痛，可扶桌子站立，但坐下較困難，覺脖子發(fā)緊，腿軟，說話欠清楚，晨輕暮重現(xiàn)象不明顯，多汗，食可。舌質(zhì)紅，苔白后部稍膩，尖紅甚。脈：左寸沉滑，關(guān)部緊浮而滑，尺沉滑。右寸滑，關(guān)部浮滑有力，尺沉滑。
處方：木瓜20，赤白芍各20，葛根20，天花粉30，丹皮15，川懷牛膝各15，黃芪60，防風(fēng)6，炒白術(shù)10，制膽星5，玄參30，生薏苡仁50，杜仲12，芡實(shí)12，炙甘草10。
至2008-7-14，生活部分自理，如洗臉、刷牙、進(jìn)食、如廁、拄杖室內(nèi)行走等，頸僵消失，已不流涎，發(fā)音較為清楚，欠流利。雙手握力，雙腿肌力均正常，可拄杖行走，但重心后傾，故不敢獨(dú)立行走。囑其進(jìn)行類似騎自行車狀鍛煉。
處方：天花粉30，葛根40，生薏仁70，桂枝10，赤芍20，制膽星5，制首烏20，虎杖20，木瓜20，滑石塊10，玄參30，生炙黃芪各30，天麻10，烏梢蛇10，炙甘草10。
08-10-13。
生活基本自理，但不敢自己走路，只要他人稍微牽扯衣襟，就能拄杖行走，語言清楚，仍欠流利，囑其進(jìn)行規(guī)范肢體功能訓(xùn)練。
紫苑20，川淮牛膝各20，赤芍15，生炙黃芪各30，制首烏20，當(dāng)歸12，生薏仁60，炒杜仲12，玄參25，白僵蠶12，天麻10，生龍骨25，烏梢蛇10，桔梗12，炙甘草10。
約1年后，介紹鄰居之父患重癥肌無力病人來診，詢問劉左情況穩(wěn)定，尚在運(yùn)動功能訓(xùn)練中。
案：該病人屬肌無力全身型，以眼癥為首發(fā)，很快累及延髓肌及全身肌肉。就診時(shí)病情仍屬嚴(yán)重。無力、多汗、怕風(fēng)寒，營衛(wèi)失和，衛(wèi)表不固特征明顯，以桂枝湯合玉屏風(fēng)散起底。咽喉不利，痰涎盈口，用菖蒲郁金湯、膽星、半夏、玄參等開竅消痰。大量地黃、香附固腎繼絕氣，有防脫之用。用藥14劑，病情即有改善。觀其變化，隨證治之，最后達(dá)到基本治愈的療效。
