作者：李豐衣 孫勁暉 指導(dǎo)：田德祿 作者單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029
【摘要】 田德祿教授認(rèn)為酒精性肝纖維化屬中醫(yī)“酒癖”范疇，病因主要是縱酒日久，濕熱為患，痰濕蘊(yùn)結(jié)，體質(zhì)從化是酒癖發(fā)病的重要原因之一；脾胃虛弱貫穿于酒癖病程的始終；肝郁脾虛，氣痰瘀互結(jié)是酒癖病機(jī)的關(guān)鍵；把握病機(jī)規(guī)律是確立辨治法則的前提；注重脾胃，鼓舞正氣是阻止病機(jī)演變的關(guān)鍵；辨證與辨病相結(jié)合治療酒精性肝纖維化，宜在調(diào)肝理脾基礎(chǔ)上加用解除酒毒之品。
【關(guān)鍵詞】 田德祿；酒精性肝纖維化；臨床經(jīng)驗(yàn)
北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院田德祿教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、科研、教學(xué) 40 余年，在消化系統(tǒng)疾病的防治方面具有很高的造詣，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并形成了以臟腑辨證為主的一整套理論體系。近十幾年來(lái)，田德祿教授致力于酒精性肝病，特別是酒精性肝纖維化的臨床與理論研究。對(duì)酒精性肝纖維化中西醫(yī)機(jī)制和防治有著深刻的體會(huì)和把握，理論富有創(chuàng)見，臨證積驗(yàn)豐富。筆者有幸隨師伺診，收益頗多，現(xiàn)不揣冒昧，將田德祿教授治療酒精性肝纖維化的經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。
1 病名探討
酒精性肝纖維化（alcoholic liver fibrosis, ALF）在中醫(yī)古文獻(xiàn)中無(wú)確切病名記載。在各文獻(xiàn)中以“酒疸”、“脅痛”、“傷酒”、“酒癖”、“酒脹” 、“酒鼓”等病名稱之，并對(duì)本病的理法方藥論述頗詳。如《諸病源候論·癖病諸候》提出酒癖的病名：“夫酒癖者，因大飲酒后，渴而引飲無(wú)度，酒與飲俱不散，停滯于脅下，結(jié)聚成癖，時(shí)時(shí)而痛，因即呼為酒癖，其狀脅下弦急而痛”。 田德祿教授結(jié)合古代文獻(xiàn)及自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出可將 ALF 歸屬于中醫(yī)學(xué)“酒癖”范疇。
2 病因病機(jī)
2.1 嗜酒是引起 ALF 的外因 田德祿教授在古今歷代醫(yī)家有關(guān)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上提出：酒為大熱有毒之品，味甘、苦、辛，性濕、有毒，入心、肝、肺、胃經(jīng)。ALF 病因主要是縱酒日久，濕熱為患，痰濕蘊(yùn)結(jié)。酒邪傷人，多現(xiàn)濕熱實(shí)證，也可以直接損傷人體正氣，導(dǎo)致臟腑虧虛。過(guò)飲之必傷及脾胃肝膽而引發(fā)疾病。
2.2 稟賦不足是引起 ALF 的內(nèi)因 田德祿教授援引古代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)指出：體質(zhì)內(nèi)因是本病發(fā)生和病機(jī)演變的基礎(chǔ)。如《世醫(yī)得效方》曰：“大抵五疸以酒疸變癥最多，蓋酒之為物，隨人性量不同，有盈石而不醉，有濡唇而輒亂者”。說(shuō)明酒邪傷人，因人稟賦不同而異，素體脾胃虛弱之人，易于患酒癖、酒疸等病證。
2.3 體質(zhì)從化是酒癖發(fā)病的重要原因之一 田德祿教授認(rèn)為，酒癖發(fā)病，除與嗜酒成性，酒食不節(jié)有關(guān)外，尚與稟賦（體質(zhì)）傾向密不可分。同受濕熱酒毒，有盈石而不醉者，有濡唇而輒亂者，皆因稟賦使然。如酒性濕而且熱，素體脾（氣、陽(yáng)）虛之人，邪從寒化，濕易滯脾而出現(xiàn)脾虛濕盛的表現(xiàn)；稟賦陰虛，邪從熱化，更易為酒熱所耗，損傷肝體，皆可導(dǎo)致肝脾失調(diào)，氣血不和，而發(fā)生酒癖。
2.4 脾胃虛弱貫穿于酒癖病程的始終 田德祿教授認(rèn)為：脾胃虛弱之人易患酒癖。脾屬土，統(tǒng)血，主運(yùn)化，為氣血生化之源，其性喜燥而惡濕。酒屬濕熱有毒之品，味甘、苦辛、性濕、有毒。脾虛之人，平素運(yùn)化失常，易生內(nèi)濕，復(fù)因酒之濕熱內(nèi)侵，而致濕滯日甚，濕聚為痰，痰濕中阻，阻滯氣機(jī)，肝脾失調(diào)，氣血失和，發(fā)為酒癖。其次，酒癖之人，多表現(xiàn)出脾胃虛弱的證候。酒癖為病，肝脾失調(diào)，氣血痰與濕熱相互搏結(jié)，或氣滯、血瘀、痰濕呆脾，或濕熱耗氣，正氣損耗，在酒癖病程的不同階段多有腹脹、乏力、納少、便溏等脾虛證的表現(xiàn)，成為酒癖的主要癥狀之一。
2.5 肝郁脾虛，氣、痰、瘀互結(jié)是酒癖病機(jī)的關(guān)鍵 田德祿教授認(rèn)為，肝脾兩臟在酒癖發(fā)病過(guò)程中有著重要的作用。肝體陰而用陽(yáng)，肝之體陰為血，肝之用陽(yáng)為氣，肝藏血，主疏泄、性喜條達(dá)；脾屬土，主運(yùn)化，為氣血生化之源。肝木與脾土生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。對(duì)脾而言，木不疏土或木旺克土，均可影響脾之運(yùn)化；對(duì)肝而言，土壅木郁，可致肝之疏泄失司。由于“蓋酒之傷人，濕而且熱，永久不變”，最易助熱生火，聚濕成痰。若酒食不節(jié)，嗜酒成癖，則脾胃受傷，或脾滯失運(yùn)，或酒邪傷正，運(yùn)化乏力，而致濕邪內(nèi)蘊(yùn)。郁久化熱，濕熱相搏；或酒食之熱，煉濕為痰，痰濕阻滯氣機(jī)，由脾及肝，木壅土郁，使肝失疏泄，氣失調(diào)暢。由于氣為血帥，氣滯則血瘀。瘀血阻滯肝經(jīng)，致血行不暢。如此反復(fù)不已，終至氣血痰濕相互搏結(jié)，停于脅下，形成酒癖。由此可見，酒癖發(fā)病的主要原因是酒食不節(jié)，嗜灑成性；其病理的關(guān)鍵是脾虛（滯）生痰，肝郁氣滯，氣滯成瘀，氣血痰瘀互結(jié)而成癖。導(dǎo)師在臨床中，調(diào)理肝氣多用柴胡、香附、青皮、陳皮、厚樸等，活血化瘀多用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、王不留行、丹參、益母草、虎杖、鱉甲等，化痰濕多用茯苓、薏仁、陳皮、半夏等，解酒毒多用梔子、葛花、黃芩、黃連等，補(bǔ)虛多用黃芪、白術(shù)、冬蟲夏草、茯苓、仙茅、西洋參、黨參、沙參等。
3 辨證論治
3.1 把握病機(jī)規(guī)律是確立辨治法則的前提 田德祿教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)理論，總結(jié)出酒精性肝病的病機(jī)演變規(guī)律和臟腑辨證施治的規(guī)律，認(rèn)為酒肝當(dāng)分三期論治：初期：病機(jī)為酒毒濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)中焦，傷及脾胃，運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)而化熱，濕熱搏結(jié)，或阻于脘腹，或停于脅下，出現(xiàn)胃痞，脅痛等傷酒之證。此時(shí)病位在肝脾（胃），證多屬實(shí)屬熱，以氣滯、血瘀、濕阻為主。治療當(dāng)以理氣、活血、祛濕為法。方藥可選用木香順氣丸加減。中期：病機(jī)為酒毒濕熱之邪留滯中焦，聚而為痰，阻礙氣機(jī)，致氣血痰與酒毒濕熱相互搏結(jié)，凝結(jié)成塊停滯于腹中則為積塊，或留置脅下而為癥塊。病位在肝、脾，以氣滯、血瘀、痰阻為主，為邪氣盛而正氣未衰之時(shí)。治療當(dāng)清熱利濕，化痰、理氣、活血消積。方藥可選用膈下逐瘀湯加減。后期：病由肝脾及腎，邪勢(shì)未衰，正氣已傷，正虛邪戀，為本虛標(biāo)實(shí)之證。此時(shí)氣滯、血瘀、水停，正虛交織錯(cuò)雜，而成酒臌之證。本期為本虛標(biāo)實(shí)之證，標(biāo)實(shí)有氣滯、血瘀、痰濕、水停的側(cè)重，正虛有脾氣虛、氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛的不同。病位在肝脾腎，治療當(dāng)扶正祛邪，理氣軟堅(jiān)，化痰利水。方藥的選擇可依偏虛的不同而異。如屬肝腎陰虛者，方藥可選用滋水清肝飲合化積丸加減。
3.2 注重脾胃，鼓舞正氣是阻止病機(jī)演變的關(guān)鍵 田德祿教授在臨證中特別注重調(diào)理脾胃的功能，認(rèn)為正氣的強(qiáng)弱與本病病機(jī)演變密切相關(guān)，而脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾健則肝得疏，濕得運(yùn)，氣得行，瘀得消，積得散，則酒癖得除。依據(jù)病機(jī)的不同，脾虛失運(yùn)者補(bǔ)脾益氣；痰濕中阻者，祛痰化濕；濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，清利濕熱；升降失常，氣機(jī)壅滯者，調(diào)理肝脾胃氣機(jī)，使?jié)峤登迳２≈辆齐A段，正氣虧虛愈甚，且清熱、破瘀、利水之劑多傷脾胃，更應(yīng)顧護(hù)脾胃，維護(hù)正氣。
3.3 調(diào)肝理脾治其本，解除酒毒治其標(biāo) 根據(jù)酒癖的病機(jī)演變規(guī)律及病變的證候特點(diǎn)，田德祿教授提出了調(diào)肝理脾加解酒藥物治療本病的法則。調(diào)者，調(diào)理、條達(dá)之意。因?yàn)楦闻K在生理上體陰而用陽(yáng)，肝陰易不足，肝陽(yáng)易上亢，故治療上應(yīng)補(bǔ)肝體之不足，瀉肝用之有余。此調(diào)肝之意，則有既照顧肝陰又照顧肝陽(yáng)的目的，也就是補(bǔ)瀉兼施的法則。理脾之意，也有補(bǔ)和瀉兩方面的意思在內(nèi)。補(bǔ)者，指補(bǔ)脾氣之不足；瀉者，實(shí)為化也，有運(yùn)化水濕之意，是指對(duì)脾虛不運(yùn)而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物痰濁、水濕的運(yùn)化作用。另外，還取《金匱要略》中對(duì)肝病的治療原則“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，對(duì)肝、脾兩臟同時(shí)兼顧而治。調(diào)肝理脾包括疏肝理氣、健脾化痰、活血化瘀、活血利水等法則。
以上只是對(duì)田德祿教授治療酒精性肝纖維化的經(jīng)驗(yàn)略陳管見，限于個(gè)人水平，難免有所疏漏，請(qǐng)各位讀者予以斧正。
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