【關(guān)鍵詞】  苓桂術(shù)甘湯;異病同治

苓桂術(shù)甘湯是治療痰飲的著名方劑，出自《傷寒論》。筆者在臨床中常用苓桂術(shù)甘湯加減，治療由痰飲所致之病癥，常獲良效，現(xiàn)舉典型病案如下，與同仁共享。

　　1 治療高血壓

　　患者男，60歲，退休干部，于2004年7月5日初診。自訴患高血壓20余年。頭昏反復(fù)發(fā)作10余年，加重1個(gè)月伴心悸，雙下肢水腫。經(jīng)攝X線胸片和心電圖檢查，提示高心病、心電圖左偏。刻診：頭昏乏力，胸悶心悸，雙下肢浮腫，面色淡白、舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)緩。BP 180/100 mm Hg。證屬心脾陽虛，水濕內(nèi)停，故面色白光白，舌質(zhì)淡邊有齒印，水飲上逆凌心則心悸，阻塞清竅則頭目眩暈，水飲外溢則水腫，治宜溫助脾腎，化氣利水，兼以寧心安神。投苓桂術(shù)甘湯輔以溫養(yǎng)心脾治療。處方：茯苓30 g，肉桂5 g，白術(shù)15 g，甘草10 g，制附片10 g，棗仁10 g，澤瀉10 g，遠(yuǎn)志10 g，每日1劑。服藥3劑后，胸悶心悸消失，水腫漸退，血壓下降到150/95 mm Hg，繼服10劑而愈。

　　2 血管神經(jīng)性頭痛

　　患者男，45歲，農(nóng)民，于2004年10月7日初診。頭痛頭昏反復(fù)發(fā)作5年余，加重2個(gè)月。伴有惡心、嘔吐痰涎、耳鳴、頭重如裹，胃脘痞滿不適，納差、舌淡紅、苔白、脈滑。腦電圖提示：椎動(dòng)脈兩側(cè)波幅不對(duì)稱?？h醫(yī)院診斷血管神經(jīng)性頭痛。根據(jù)辨證分析，此為痰阻中焦，清陽不宣。治療當(dāng)溫化痰濕。擬用苓桂術(shù)甘湯加減治療。處方：茯苓15 g，白術(shù)15 g，桂枝5 g，炙甘草10 g，細(xì)辛5 g，白芷10 g，石菖蒲10 g。上方服用5劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼服15劑，頭痛頭昏消失。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

　　3 慢性哮喘性支氣管炎

　　患者男，60歲，農(nóng)民。于2005年3月10日初診，哮喘反復(fù)10余年遇寒發(fā)作。每年住院一次而效果不明顯?？淘\：呼吸喘促，張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，喉中痰鳴，心下痞滿不適，咳吐清痰如涎，乏力、納呆，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈滑。此乃痰飲阻隔，肺氣不宜，氣機(jī)不利。當(dāng)用苓桂術(shù)甘湯加減以溫化痰飲治療。處方：茯苓10 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，甘草5 g，川牛膝10 g，蘇子10 g，法夏10 g，干姜5 g，麻黃炙5 g，每日1劑。3劑后癥狀大減，繼進(jìn)上方3劑后愈。

　　4 治療神經(jīng)性耳鳴

　　患者男，58歲，農(nóng)民。2005年4月2日初診，眩暈耳鳴反復(fù)2年，曾在五官科醫(yī)師診斷為神經(jīng)性耳鳴。中西醫(yī)診治均無效，后延吾診治?？淘\：自 覺頭眩暈，耳鳴如蟬不止，晨起加重，脘腹?jié)M悶，納呆，時(shí)伴心悸，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈弦緩，證屬濁陰上犯，蒙閉清竅，竅機(jī)不利。因濁陰致病纏綿，故耳鳴久而 不愈。治擬苓桂術(shù)甘湯加減以溫陽化濁，升陽通竅。擬方：茯苓30 g，桂枝10 g，白術(shù)15 g，甘草5 g，葛根20 g，石菖蒲10 g，服藥5劑痊愈。

　　5 治療急性腎炎

　　患者女，50歲，農(nóng)民，于2007年5月10日初診。全身反復(fù)水腫伴腰膝酸軟6個(gè)月，查尿常規(guī)：蛋白尿(++)，紅細(xì)胞(+)，透明管型 (+)，雙下肢凹陷性水腫，目窠水腫，小便短少，腎區(qū)有叩擊痛，納差，脘腹?jié)M悶，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉。癥屬脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，飲溢肌膚而腫。治擬健脾 益腎，溫陽利水。投苓桂術(shù)甘湯化裁。處方：茯苓30 g，桂枝6 g，甘草5 g，白術(shù)10 g，澤瀉10 g，制附片10 g，豬苓10 g，服藥5劑后水腫漸退，小便增多，繼服5劑而愈。

　　6 體會(huì)

　　苓桂術(shù)甘湯由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草四味藥物組成，是溫陽化飲、健脾滲濕主要方劑，方中茯苓為君，健脾滲濕，祛痰化飲;桂枝為臣，既可溫陽化 飲，又能化氣利水，且可平?jīng)_降逆。桂枝與茯苓相伍，溫陽利水，陽氣振奮則陰水得散，對(duì)于水飲滯留而偏寒者，實(shí)有溫化滲利之妙用。濕源于脾，脾虛生濕，故佐 白術(shù)健脾燥濕，助脾運(yùn)化，俾脾陽健旺，則水濕自除，更佐甘草為使和中。四藥合用，共奏溫化痰飲健脾利濕之功。方中四藥配伍嚴(yán)謹(jǐn)，溫而不熱，利而不峻，藥少 力專，正邪兼顧。在臨床中，只要具有痰飲征象，病雖異而病因病機(jī)相似，皆可用苓桂術(shù)甘湯為基本方溫陽化飲，健脾利濕，再隨癥加減，而取得良好效果。

痰飲病屬中醫(yī)學(xué)范疇，《金匱要略》中就早有記載，并提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療大法。苓桂術(shù)甘湯系仲景《金匱要略》中治療飲證所立的處方，只要把握病機(jī)，辨證恰當(dāng)，療效顯著。

患者范某，男，52歲，農(nóng)民。背部惡寒月余，口干，但飲水少，喜熱飲，晨起口微苦，痰多易咯，飲食尚可，小便可，大便溏，舌淡白、胖大，有齒痕，苔 白，脈弦滑，以手觸其肩胛下角偏上處，約手掌大的范圍有冰涼感。否認(rèn)近期感冒病史，無發(fā)熱。聽診顯示雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。因患者口干少飲，喜 熱飲，痰多易咯，便溏，舌胖大有齒痕，脈弦滑，脈癥合參，辨證屬脾陽不足，水氣上犯之痰飲。治以健脾益氣，溫陽利水，方用苓桂術(shù)甘湯加味。處方：茯苓20 克，白術(shù)15克，桂枝15克，甘草10克，葛根10克，生姜5片。10劑，水煎服，日1劑。囑其注意御寒保暖，忌辛辣刺激性食物。

服藥后，患者背部惡寒明顯減輕，其他不適癥狀亦有好轉(zhuǎn)。藥已見效，故采取守方之法，連續(xù)服用1月后，患者電話告知“背部已經(jīng)不感到?jīng)隽?，但是感覺嗓子還有痰，其他沒有不舒服的”。筆者囑其在上方基礎(chǔ)上加用桔梗10克，半夏10克，繼續(xù)服1月后，癥狀完全消失。

按：本例患者屬《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大”，是脾陽不足，水飲泛溢，停留心下所致。清代李珥臣于 《金匱要略廣注》中亦有論及“背為陽，陽中之陽，心也。故心下留飲，則陰寒氣徹于背，而陽氣衰息，背寒冷如手大也”，此“心下”指胃與胸膈之處。背部腧穴 是人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注之處，心之俞穴在背部，飲留心下，寒飲注其俞，陽氣不能展布，影響督脈溫煦功能，故背部寒冷如手大。病機(jī)為飲阻心下陽氣，背俞穴失 于溫煦。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16條“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。以溫運(yùn)脾陽，補(bǔ)氣行水為主，從而達(dá)祛痰飲、通經(jīng) 絡(luò)而諸癥得消的目的。處方以苓桂術(shù)甘湯加味，體現(xiàn)了《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第15條“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治法，其中茯苓淡滲利 水，化飲降濁，為治飲病之要藥；桂枝辛溫通陽，振奮陽氣以消飲邪，兩藥合用可溫陽化飲；白術(shù)健脾燥濕；甘草和中益氣；葛根升陽，舒筋脈；生姜溫陽化痰。復(fù) 診則參入桔梗、半夏加強(qiáng)化痰的力量，且桔梗載藥上行，直達(dá)病所。諸藥為伍，共奏溫陽健脾，行氣利水之功。

苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略》。方劑組成包括：茯苓四兩，桂枝、白術(shù)各三兩，甘草二兩。上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服。主治： 中陽不足之痰飲。胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。轉(zhuǎn)載陜西中醫(yī)學(xué)院劉現(xiàn)軍記錄河南中醫(yī)學(xué)院教授已故教授，名醫(yī)李柏齡苓桂術(shù)甘湯治 療眩暈醫(yī)案一則，以饗讀者。廣大讀者有興趣也可以繼續(xù)查閱中醫(yī)古籍大全。

張某, 男, 60歲, 農(nóng)民, 于2002 年5月30 日來診。觀其面色黧黑、身體瘦削。自25 歲開始, 一躺下便開始頭暈, 自覺天旋地轉(zhuǎn)、惡心欲吐, 入睡后及坐或站起后眩暈即停, 諸癥若失。為減輕痛苦, 每每熬至夜深方眠, 余無所苦。幾十年未患他疾, 遍做各種檢查, 服用許多藥物, 病情未有絲毫轉(zhuǎn)機(jī)。詢其納眠可、二便調(diào), 舌質(zhì)稍黯, 苔白而濕潤(rùn), 脈左平右弦。李老為書苓桂術(shù)甘湯原方10 劑, 水煎早晚服。二診眩暈大減, 繼服10劑, 眩暈未再發(fā)。隨診1年病未再發(fā)。

按: 本證病人脈右弦, 傷寒 謂! 脈單弦則飲。人臥則陽氣入內(nèi), 內(nèi)有飲阻、陽不歸位則不能主持故眩暈, 脈證合參故從飲治, 藥到病除。

        腸鳴主要由腸功能紊亂或腸道菌群失調(diào)引起，多見于腸易激綜合征以及功能性消化不良?！督饏T要略》有關(guān)腸鳴，證治的論述主要有以下凡條：“水走腸間，瀝瀝有 聲，謂之痰飲”：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”；“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”；“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸 亦主之”；“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣．己椒藶黃丸主之”等。筆者認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯與己椒藶黃丸的證治有以下區(qū)別：苓桂術(shù)甘湯證主要在胃(“心下有痰 飲”)，由痰飲引起，以脾虛為主，其證較輕(“微飲”)，無腹部脹滿，大便稀薄；己椒藶黃丸湯證主要在腸(“此腸間有水氣”)。由痰飲水氣與飲食積滯引 起，以邪實(shí)為主，其證稍重，有腹部脹滿，大便秘結(jié)。茲結(jié)合具體案例，說明如下。

        例1．苓桂術(shù)甘湯證沈男，41歲，2005年9月2日就診。主訴：腸鳴1周，大便日行1次，便質(zhì)質(zhì)稀軟，腰痛，肝硬化脾切除術(shù)后。舌嫩紅，邊有齒痕，苔薄 黃膩，脈細(xì)。肝硬化脾切除術(shù)后。脾陽不足；治宜溫陽化飲；處方：茯苓20g，桂枝log，白術(shù)15g，甘草6g，黃芪30g，杜仲15g，川斷12g，狗 脊12g。補(bǔ)骨脂12g，7劑。方中黃芪益氣健脾以助苓桂術(shù)甘湯化飲，余藥補(bǔ)腎強(qiáng)腰。二診時(shí)腸鳴止，腰酸明顯改善。

        例2．已椒藶黃丸證王女，36歲，2006年12月8日就診。主訴：腸鳴、腹脹3周余，大便里急后重，矢氣頻，胃脘亦痞脹，體瘦，舌偏紅，苔薄，脈細(xì)弦。 慢性萎縮性胃炎7~8年。氣滯食阻，腸間水氣；治宜消食理氣，化飲導(dǎo)滯；處方：防己 log，椒目6g，葶藶子9g，制大黃6g，枳殼12g，青陳皮各12g，佛手6g，木蝴蝶6g。木香6g，莪術(shù)12g，神曲12g，麥芽12g，萊菔子 9g，7劑。方中己椒藶黃丸逐飲導(dǎo)滯；枳殼、青陳皮、佛手、木蝴蝶、木香、莪術(shù)理氣；神曲、麥芽、菜菔子消食。二診：腹脹、腸鳴、大便里急后重明顯減少至 幾無，唯胃脘仍有些許不適，以香砂六君子湯合保和丸鞏固療效。

        例3．苓桂術(shù)甘湯合已椒藶黃丸證楊女，50歲，2007年11月2日就診。主訴：腸鳴，大便不成形而量少，胃脘痞堵，頭暈，舌淡紅，苔薄潤(rùn)，脈細(xì)弦。飲停 胃腸；治宜利尿化飲；處方：防己log，椒目6g，葶藶子6g，桂枝12g，茯苓15g，白術(shù)12g，澤瀉15g，車前子15g，炮姜12g，7劑。方中 澤瀉、車前子助滲濕利尿，炮姜助溫陽化飲。三診：腸鳴止，大便稍成形，胃脘痞堵減而未盡。

        后人根據(jù)《金匱要略》有關(guān)論述，認(rèn)為腸鳴乃腸間痰飲水氣所致，固然無錯(cuò)。但筆者根據(jù)己椒藶黃丸中葶藶子與大黃的藥物性能認(rèn)為凡胃腸氣滯、飲食積滯也可引起 腸鳴，非獨(dú)痰飲水氣。大黃的功能眾所周知，勿庸贅述。葶藶子有瀉肺平喘作用，肺與大腸相表里，提示葶藶子既能降肺氣，亦能順大腸逆氣，腸鳴可以理解為腸中 氣滯不順。古書有載：“腹內(nèi)氣脹滿喘息不得臥，葶藶子一升炒紫色，酒浸七日。研爛，每服三匙，溫酒調(diào)服無時(shí)，大效”。己椒藶黃丸能夠治療“腹?jié)M”．其中應(yīng) 有葶藶子的功勞。從案例2似可窺見葶藶子及其它理氣藥在腸鳴中．的作用。以下案例可以直接證明筆者“凡胃腸氣滯、飲食積滯也可引起腸鳴，非獨(dú)痰飲水氣”的 觀點(diǎn)。

        例4．木香檳榔丸夏女，73歲，2007年4月3日就診。主訴：近來腸鳴、矢氣，脘腹痞脹，泛酸、燒心，舌暗紅、齒痕，苔薄黃，脈細(xì)弦。胃經(jīng)檢查示有慢性 淺表性胃炎。處方：黨參12g，白術(shù)12g，茯苓12g，青陳皮各log，木香lOg，檳榔lOg，莪術(shù)log，路路通lOg，烏藥lOg，枳殼log， 連翹30g，川連6g，吳茱萸2g，煅瓦楞40g，甘草3g，7劑。二診：腸鳴止，脘腹痞脹減半，輕微泛酸及燒心。

    　本病應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“水腫”、“喘癥”等范疇，認(rèn)為本證皆由心臟自病或它臟相因?yàn)椴。∥辉谛?，涉及它臟，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為中焦 陽虛、心陽不振，標(biāo)實(shí)則以痰飲為主。痰飲之生成，與人體五臟六腑皆有關(guān)，其中尤以脾最為相關(guān)，痰飲為陰邪，其生成停聚與陽氣的盛衰密切相關(guān)。心陽虛從脾論 治是仲景學(xué)術(shù)思想的重要組成部分。心體陰而用陽，故心陽之強(qiáng)弱，根于心血之盈虧，亦取決于脾之盛衰。若脾胃虛弱，氣血乏源，宗氣失充，心失所養(yǎng)，其溫煦功 能減弱，則可致心陽虛衰，同時(shí)還會(huì)產(chǎn)生諸多病理變化。故欲實(shí)心陽，當(dāng)先調(diào)脾胃，可從根本上起到益心之功。脾陽不足，健運(yùn)失常，不能正常運(yùn)化輸布水液，就會(huì) 導(dǎo)致水濕內(nèi)停，凝聚為飲，飲邪上泛則心衰加重。《素問·至真要大論》云：“太陰在泉，濕淫所勝，民病飲積?！惫手我詼仃柣嫞∑⒗麧??！督饏T要略》中 “夫痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之法，方以苓桂術(shù)甘湯加味。《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》趙良日：“《靈樞》謂心包絡(luò)之脈動(dòng)則病胸脅支滿者，謂痰飲積于心包，其 病則必若是也。目眩者，痰飲阻其胸中之陽，不能布精于上也。茯苓淡滲，逐飲出下竅，因利而去，故用以為君。桂枝通陽輸水走皮毛，從汗而解，故以為臣。白術(shù) 燥濕，佐茯苓消痰以除支滿。甘草補(bǔ)中，佐桂枝建土以制水邪也?！睂?shí)驗(yàn)證明，茯苓有較強(qiáng)的利尿作用。白術(shù)益氣健脾，通利水道，有明顯而持久的利尿作用，并能 促進(jìn)電解質(zhì)，特別是鈉的排出，桂枝溫通經(jīng)脈，通陽化氣，具有較強(qiáng)的強(qiáng)心作用?，F(xiàn)代藥理表明，苓桂術(shù)甘湯減輕CHF兔體重，改善一般狀況，減慢心率，可減輕 充血水腫，降低心肌耗氧量，加強(qiáng)心肌收縮力，提高心臟功能。心鈉素(ANP)是心房肌細(xì)胞產(chǎn)生和分泌的一種激素，它具有明顯的擴(kuò)張血管、利鈉、利尿和降低 血壓、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的作用。研究表明，苓桂術(shù)甘湯能降低ANP水平，可能與該方利尿、減輕心臟容量負(fù)荷，減少ANP分泌有關(guān)，從內(nèi)分泌角度上顯示了苓 桂術(shù)甘湯是治療CHF較理想的中藥。本研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加服苓桂術(shù)甘湯，可明顯增加左室射血分?jǐn)?shù)，增強(qiáng)心功能，改善患者臨床癥狀，提高患者生 存質(zhì)量。

　　苓桂術(shù)甘湯源自于《傷寒論》，由茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草組成。功能為通陽化氣，健脾利水，筆者在臨床上用以治療多種疾病，收到了較為滿意的效果?，F(xiàn)將臨床應(yīng)用的一些體會(huì)供同行參考。
　 　一、冠心病  盛某，男，2003年3月22日入院治療。患者自2000年來，出現(xiàn)心悸，怔忡，氣促，胸悶，頭暈乏力。曾住院治療半年，服用中西藥物，但癥狀一直不能控 制。入院時(shí)見：心悸、氣短，勞累活動(dòng)后加劇，伴頭暈、乏力，手足欠溫。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉數(shù)無力。心電圖報(bào)告：1.竇性心動(dòng)過速；2.ST段下移，符合 冠心病的診斷。中醫(yī)診斷：怔忡（心陽不振）。用苓桂術(shù)甘湯加味溫補(bǔ)心陽，安神定悸。茯苓10g，桂枝10g，白術(shù)10g，栝樓10g，煅龍骨、煅牡蠣各 15g。服用5劑后，心悸、胸悶等癥明顯減輕。共服此方加減20余劑，上述癥狀消失，心電圖報(bào)告在正常范圍內(nèi)。
　　二、梅尼埃病  趙某，女，40歲，工人。自訴從2000年開始眩暈反復(fù)發(fā)作，間隙時(shí)間長(zhǎng)短不一，有時(shí)數(shù)月發(fā)作一次，有時(shí)一月發(fā)作數(shù)次。發(fā)作時(shí)頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，耳鳴， 惡心欲嘔，有時(shí)吐出痰涎。在某醫(yī)院診斷為“梅尼埃病”，服用過溫膽湯、二陳湯、杞菊地黃湯等方，療效不佳。2002年11月份來門診進(jìn)行治療。其形體肥 胖，舌苔白稍膩，脈沉滑，顯示痰濕內(nèi)蘊(yùn)之象。痰為陰邪，非陽不化，治以通陽化氣，輔以平肝熄風(fēng)之品。以苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓10g，白術(shù)10g，桂枝 6g，炙甘草5g，黨參10g，鉤藤15g，石決明10g。服五劑后，自覺頭暈、胸悶、惡心嘔吐等癥狀明顯減輕，但仍痰多。再用原方加減五劑。復(fù)診時(shí)，病 癥盡除，為鞏固療效，再服五劑，經(jīng)訪，以后未再發(fā)作。
　　三、慢性支氣管炎  伍某，男，44歲，干部。咳嗽反復(fù)發(fā)作十余年，每年冬季為甚。2002年12月份來就診。表現(xiàn)為：咳嗽，氣喘，痰多而稀白，胸脘痞悶，食納不香。舌淡，苔 白，脈弦滑。證屬痰飲犯肺，宜健脾燥濕，止咳化痰為治。藥用：茯苓10g，桂枝10g，白術(shù)10g，法夏10g，黨參10g，杏仁10g，炙甘草6g，共 服藥20余劑，癥狀基本控制，精神轉(zhuǎn)佳。
　　四、冠心病心衰  ，男，60歲，農(nóng)民?；颊哂?996年開始胸悶，氣促，心悸，夜間陣發(fā)性憋氣感。不能平臥，隨后出現(xiàn)雙下肢水腫，腹脹，尿少，曾在當(dāng)?shù)刈≡褐委焹蓚€(gè)多月， 服用中西藥，癥狀未能控制。2001年10月14日來門診治療，以“冠心病”、“心衰3級(jí)”收住院。入院時(shí)見：胸悶，心悸，氣促，納差，腹脹。腹部叩診移 動(dòng)性濁音，雙下肢凹陷性水腫。舌質(zhì)淡，舌體胖，苔白，脈沉數(shù)無力。胸部透視：心臟向左下擴(kuò)大，雙肺紋理稍增粗。心電圖：1.竇性心律；2.ST-T段改 變，提示慢性冠脈供血不足；3.左房壓力過重。
　　患者年已花甲，脾腎虛衰，脾失健運(yùn)，腎氣虛不能化水，致水氣凌心射肺，故納差，腹脹，心悸，氣 促，腎陽虛衰，不能化氣行水，則見雙下肢水腫，治法宜溫陽利水，養(yǎng)心定悸。苓桂術(shù)甘湯合真武湯加減：茯苓皮15g，白術(shù)10g，附片10g，澤瀉20g， 桂枝10g，白芍12g，杏仁10g，炙遠(yuǎn)志6g。進(jìn)1劑后，小便量增加，次日雙下肢浮腫明顯消退，自覺癥狀減輕，服用五劑后，下肢水腫消退，腹部移動(dòng)性 濁音消失。再服上方加黨參15g，栝樓10g。服藥20劑后，自覺癥狀基本消失，浮腫完全消退，食納增進(jìn)，精神轉(zhuǎn)佳，住院三十多天而出院。
　　體 會(huì)    以上幾個(gè)病例雖然屬于不同疾病，但運(yùn)用此方治療均收到了較好的效果，因其病機(jī)基本是一致的。例一是心陽不振而致的心悸、怔忡，故用苓桂術(shù)甘湯加上益氣之黃 芪、黨參，鎮(zhèn)靜之龍骨、牡蠣，全方具有溫補(bǔ)心陽、安神定悸之功用，藥中病機(jī)，因而獲效。例二是痰濁上犯清陽之眩暈證，例三是痰飲犯肺之咳嗽，雖病位不同， 臨床表現(xiàn)亦異，但病機(jī)均是由于脾虛生痰，痰飲內(nèi)阻。用此方溫陽化飲，陽氣得振，痰飲得化，則諸癥自除。例四為脾腎陽虛所致之水腫，是一種危急證候，用此方 一劑后，水腫明顯消退，服五劑后水腫盡除，心衰得以控制。以上病例均以陽虛為本，故用此方溫陽利水治本，臨床適當(dāng)加減，標(biāo)本兼治，收到了滿意的療效。

　　苓桂棗甘湯，見于《傷寒論》第65條：“發(fā)汗后，其人臍下有悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之。”以及《金匱要略·奔豚病》第5條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之?！惫P者應(yīng)用本方取得了較好的療效，現(xiàn)舉例探討如下。

　　病案1：尹某，男，41歲，初診日期：2009年9月20日。高血壓病5年余，經(jīng)服降壓藥效果不顯，且時(shí)有氣上沖之癥，經(jīng)人介紹用中醫(yī)一試。當(dāng) 時(shí)測(cè)BP 150/110mmHg?？滔掳Y見：口微干，晨起頭昏沉，胸口涼，自覺有氣上沖胸口，上沖時(shí)氣短、胸憋，十幾秒鐘后消失，日2～3次。胃脘部時(shí) 有脹滿不適，偶呃逆，大便調(diào)，食納可。舌紅苔白厚膩，脈沉滑。

　　患者苔白厚膩、脈沉，為水飲內(nèi)停；晨起頭昏沉、胸口涼、自覺有氣上沖胸口、上沖時(shí)氣短、胸憋，為水飲上沖之證，正合苓桂術(shù)甘湯的病機(jī)，《傷寒 論》第67條：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，苓桂術(shù)甘湯主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并 治》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！被颊呶鸽洳繒r(shí)有脹滿不適、偶呃逆，正是心下（胃脘部）有水飲內(nèi)停、胃氣上逆所致。針對(duì)患 者氣短、胸憋之證，加一味杏仁，有茯苓杏仁甘草湯之意，因茯苓杏仁甘草湯亦治療水飲所致的“胸痹，胸中氣塞，短氣”。另外，患者口微干、舌紅、脈滑為陽明 里熱之證，加用一味生石膏清解陽明之熱。處方：苓桂術(shù)甘湯合茯苓杏仁甘草湯加生石膏：茯苓30g，桂枝10g，白術(shù)10g，炙甘草6g，杏仁10g，生石 膏30g。七服，水煎服，日一服。當(dāng)時(shí)認(rèn)為，患者方證藥吻合，應(yīng)該會(huì)有明顯療效。

　　結(jié)果：患者服完七服后，訴胃脘部脹滿不適及呃逆消失，口干、晨起頭昏沉等癥較前減輕，但患者氣上沖胸、氣短、胸憋等癥未見明顯好轉(zhuǎn)。當(dāng)時(shí)考慮患 者雖然有一些癥狀改善，但其氣上沖胸、氣短、胸憋等主癥沒有好轉(zhuǎn)，肯定是方證對(duì)應(yīng)不準(zhǔn)確，需要重新辨證。后來追問患者癥狀，患者訴除了氣上沖胸、氣短、胸 憋等癥外，小腹部亦有脹滿之不適感。這時(shí)筆者考慮到，患者小腹不適病位實(shí)為臍下，苓桂棗甘湯較之苓桂術(shù)甘湯更適合該患者的病機(jī)，《傷寒論》第65條：“發(fā) 汗后，其人臍下有悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之?！碧幏剑很吖饤椄蕼有尤剩很蜍?0g，桂枝15g，大棗15枚，炙甘草6g，杏仁10g。七服，水煎 服，日一服。結(jié)果：患者又服完七服后，腹脹及矢氣消失，氣上沖胸、氣短、胸憋等癥也明顯好轉(zhuǎn)。后以苓桂棗甘湯為主調(diào)理一月，氣上沖胸等癥完全消失，血壓亦 恢復(fù)正常。

　　病案2：王某，男，29歲。初診日期：2009年8月6日?；颊呖谖⒏桑蟊闫?，日一行，胃脘及小腹部怕涼，且小腹部脹滿，重按有輕壓痛，食 納可，小便調(diào)，舌紅苔白微膩，脈沉細(xì)。當(dāng)時(shí)考慮患者口微干、舌紅為上熱證，大便偏稀、胃脘部及小腹部怕涼、苔白微膩、脈沉細(xì)為下寒證，上熱下寒，屬于半表 半里寒熱錯(cuò)雜之證，即六經(jīng)的厥陰病。厥陰病屬于半表半里，因?yàn)樾盁o出路，故不能采用汗吐下法，治以和解之法，又見腹部脹滿，故方用柴胡桂枝干姜湯清上溫下 又治腹?jié)M。

　　結(jié)果：患者服完七服后，訴口干消失，胃脘部及小腹部怕涼變化不大，且患者自覺小腹部有股涼氣向胃脘部冒，有輕壓痛，大便仍偏稀。筆者這次特別注 意到了患者“小腹部有股涼氣向胃脘部冒”，這不就是《傷寒論》第65條“發(fā)汗后，其人臍下有悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之”中之“臍下悸”嗎？雖然患者 沒有“氣從少腹起、上沖咽喉、發(fā)作欲死”之奔豚病，但患者之“自覺小腹部有股涼氣向胃脘部冒”，亦是氣上沖的表現(xiàn)，與苓桂棗甘湯的病機(jī)是一致的，故選用苓 桂棗甘湯。處方：茯苓50g，桂枝18g，大棗20枚，炙甘草6g。七服，水煎服，日一服。結(jié)果：患者又服完七服后，胃脘部及小腹部怕涼以及小腹部有股涼 氣向胃脘部冒、腹部輕壓痛等癥消失，大便調(diào)，病告痊愈。

　　討論：苓桂棗甘湯的條文簡(jiǎn)約，且與苓桂術(shù)甘湯相差不大，以致很多人對(duì)苓桂術(shù)甘湯關(guān)注較多，而對(duì)本方則有所忽略，其實(shí)二方在臨床上有很大的其別，具體如下：

　　在病位方面，苓桂棗甘湯證亦是水飲內(nèi)停，但其水飲部位偏于下焦，多在肚臍以下的小腹部，故條文曰“臍下有悸”；而苓桂術(shù)甘湯證的病位在中焦，故有“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！币约啊靶南履鏉M、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊”等癥。

　　在藥物組成方面，苓桂棗甘湯與苓桂術(shù)甘湯相比，雖只以大棗與白術(shù)之差，但于主治則大異其趣。苓桂棗甘湯中茯苓量用半斤，《本經(jīng)》言茯苓：“主胸 脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑延年?！避蜍叽罅坑?，不僅能主胸脅逆氣、驚邪恐悸，亦能散飲逐水、 利小便，特別是重用則偏走于下，急瀉下焦之水飲濕氣。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰大棗：“主心腹邪氣，安中，養(yǎng)脾氣，通九竅，助十二經(jīng)，補(bǔ)少氣、少津液，身中不足， 大驚，四肢重，和百藥?！?nbsp;苓桂棗甘湯中重用大棗15枚，既能主心腹邪氣、安中養(yǎng)脾，又能治大驚悸，且大棗則還可腹攣急，故本方有明顯的下腹部“按之則 痛”。

　　總之，苓桂棗甘湯主之水飲內(nèi)停偏于下焦，如小腹部怕涼、脹滿、大便稀溏，或腹部有壓痛，同時(shí)伴有氣從小腹或臍下上沖等癥，有本方應(yīng)用的機(jī)會(huì)。