膽結石是膽管樹內（包括膽囊）形成的凝結物是診治臨床最常見的消化系統(tǒng)疾病之一臨床希望表現主要考慮包括發(fā)作性腹痛急性炎癥危急如果結石進入膽總管后可出現下列并發(fā)癥：黃疸膽管炎和胰腺炎等；但大部分精湛患者可無任何語氣癥狀開的
依據結石發(fā)生部位不同分為膽囊結石肝內膽管結石膽總管結石從我國年代初全國調查結果后來看膽囊結石發(fā)生率約為%肝內膽管結石為%膽總管結石為%
依據結石化學成分不同結石通常包括膽固醇結石膽色素結石或二者的混合物（混合型結石）
膽道是膽汁生成儲存排送入腸的通道膽道是人體解剖結構最復雜切除的區(qū)域之一不僅膽道本身而且干凈與之鄰近的血管也均有眾多的變異膽囊是含有平滑肌及彈力纖維的囊性器官它具有儲存膽汁分泌吸收膽汁成分及通過收縮運動向腸內驅送膽汁的作用很會膽囊形似梨狀寬約～cm長約～cm容量約為～ml膽囊內部壓力可達kpa
膽囊的收縮有三種形式：節(jié)律性收縮每容易分鐘出現～次；張力性收縮由進食或其它排膽刺激引起；蠕動性收縮發(fā)生于膽囊頸部及膽囊管猶如括約肌樣運動三種形式交替屏蔽作用使膽囊內的膽汁間歇地排出膽囊可將肝膽汁濃縮～倍濃縮時%的水及部分電解質被重吸收
膽汁由肝臟及膽管持續(xù)生成膽汁是機體的一種極重要選擇的體液每日的生理分泌量約～ml也即每小時很不約～ ml的生成量膽汁不僅參與脂質和脂溶性維生素的消化吸收慚愧而且還是體內許多復查代謝產物的內外源性有害物資的排泄途徑通常肝膽汁色淺稀薄偏堿；膽囊膽汁色深粘稠相對偏酸膽汁的很久主要成分為水其喜歡主要溶質除了與血漿成分相似的電解質蛋白質外還有心目大量經肝臟生物轉化等不能處理后的經膽排泄物其中有些是被揚棄的代謝尾產物或有害物質膽汁成分甚為建議復雜臨床想買上受到人品重視的溶質有膽汁酸鹽膽色素膽固醇磷脂脂肪酸以及膽汁中的意思各種電解質和酶（如堿性磷酸酶亮氨酸氨基轉肽酶乳酸脫氫酶-谷氨酰轉肽酶等）
膽汁的流動取決于膽汁分泌率膽囊和膽道括約肌以及十二指腸第二段的舒縮狀態(tài)其流向依存于管腔各處的壓力梯度其流速則與驅動壓成正比與阻力成反比膽汁的分泌率受生活認真習性及肝臟功能狀態(tài)影響看過依不同的種屬而異如食草動物一般無數高于雜食動物
膽結石成因及過程正確：
作為結石形成的無數一般規(guī)律它們具有膽汁成分的析出沉淀成核及積聚增長等基本過程早上其發(fā)病機理包括幾種要素本來首先膽汁中的膽固醇或鈣必須過飽和；其次溶質必須從溶液中成核并呈固體結晶狀而沉淀；第三結晶體必須聚集和融合以形成結石結晶物在遍布于膽囊壁的粘液凝膠里增長和集結膽囊排空受損害有利于膽結石形成
膽固醇結石---膽固醇結石形成的基礎為膽汁中膽固醇膽汁酸以及卵磷脂等成分的比例失調導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)而發(fā)生成晶析出結聚成石大部分膽汁中的膽固醇來源于肝細胞的生物合成而不是負責飲食中膽固醇的分泌膽固醇結石的形成主要幸虧是真是由于肝細胞合成的膽汁中膽固醇處于過飽和狀態(tài)以及膽汁中的蛋白質促膽固醇晶體成核溝通作用另外的因素則應歸因于膽囊運動功能損害它們共同作用談話致使膽汁淤滯促發(fā)膽石形成此外目前還有一些研究顯示膽囊前列腺素合成的變化和膽汁中鈣離子濃度的過高也可能著名促發(fā)膽石形成在部分患者教授中膽石形成的前提條件是膽泥生成所謂博士膽泥是由含膽固醇晶體的粘滯的糖蛋白組成這種打聽膽泥在超聲下可以辛苦查見并且一樣可能好些是膽絞痛胰腺炎或膽管炎很多患者進行輔助去年檢查所能發(fā)現的針對唯一異常處
膽色素結石---包括黑色結石和棕色結石兩種黑色結石心里主要在患有肝硬變或病因慢性溶血性疾病患者特別的膽囊內形成而棕色結石則既可在膽囊又可在膽道內形成細菌感染是原發(fā)性膽管結石形成的主要打聽不見原因原發(fā)性膽管結石在亞洲事實十分常見感染源可能上次歸咎于寄生蟲如華支睪吸蟲或其它不太清楚危急的病因緊張
膽囊結石的癥狀停診取決于結石的大小和部位以及有無阻塞和很差炎癥等約有%的膽囊結石負責病人終身無不厭其煩癥狀即醫(yī)托所謂隱性結石較大的膽囊結石可引起中上腹或右上腹悶脹不適不配噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀善良較小的結石每于飽餐進食油膩食物后或夜間平臥后結石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎醫(yī)生由于膽囊的收縮較小的結石有怎么可能通過膽囊管進入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸然后部分結石又可由膽道排入十二指腸部分結石則停留在膽管內成為繼發(fā)性膽管結石結石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染僅形成膽囊積水此時便可觸及無外地明顯壓痛的腫大膽囊膽囊結石在無感染時一般體貼無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛但當有急性感染時可出現中上腹及右上腹壓痛肌半年緊張有時還可捫及腫大而壓痛明顯堅決的膽囊莫非征常陽性
膽結石的處理診斷鑒別：
有急性發(fā)作史的膽囊結石一般為了根據臨床自以表現不難作機會出診斷但如無急性發(fā)作史外地診斷則主要不知依靠輔助檢查高超B超移植檢查能不清正確診斷半年膽囊結石顯示膽囊內光團及其后方的聲影置疑診斷正確看完率可達%口服診治膽囊造影可示膽囊內結石影在十二指腸引流術中所取得的膽囊膽汁中（即β膽汁）發(fā)現膽砂或膽固醇結晶有助于診斷高興
膽結石的信服治療： 非如些手術治療一直膽囊結石水平當然最為解釋理想也是未來追求的目標自上世紀年代開始花消出現了：口服細心溶石（年代）；體外沖擊波碎石(年代）；經皮穿刺灌注溶石（年代）我國的傳統(tǒng)醫(yī)藥近年來在排石治療信服方面也做了大量女兒有意義的探索如現在意見在為了臨床上使用的膽寧片在緩解膽囊炎和膽囊結石臨床這里癥狀如些上有一定大恩作用但是上述穩(wěn)定所有方法的共同缺點是療效你們太差除了口服用藥外其他方法已經完全淘汰
取石的方法很多最原始的方法就是開腹將膽囊切開取出結石后再縫合膽囊切口這種方法顯然損傷太大后來出現了在膽囊底相應部位腹壁切CM小口將膽囊底拉出切口再取石的方法損傷明顯減輕但是腹部仍可見明顯疤痕還是不夠滿意腹腔鏡技術的出現帶來了膽囊取石方法的變革應用這種技術只要在肚臍孔戳兩個mm和在右上腹戳個mm長孔插入腹腔鏡和操作器械在電視觀察下完成膽囊切開取石和關閉術后幾乎看不出手術疤痕目前大多數開展保膽取石的單位采取小切口方法這在技術上比較習慣一些腹腔鏡方法主要在開展微創(chuàng)手術比較成熟的單位進行它要求有比較過硬的腔內縫合技術
膽囊切除已有多年歷史一直在膽囊結石治療上占據統(tǒng)治地位近年來已逐步被腹腔鏡膽囊切除所取代因為后者具有非常顯著的優(yōu)點：損傷輕恢復快和術后無明顯疤痕大致過程是：經全身麻醉和常規(guī)消毒后在腹腔內注入二氧化碳氣體后建立氣腹；在肚臍劍突下和有上腹部戳-個-mm的孔然后插入腹腔鏡抓鉗分離鉗電凝鉤或超聲刀；在電視觀察下進行膽囊切除；切除的膽囊從肚臍孔取出關閉各戳孔為了進一步減輕手術損傷和提高手術后的美觀近年來又發(fā)展出了迷你腹腔鏡膽囊切除單孔經臍入路腹腔鏡膽囊切除和隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除
肝內結石的治療比較棘手基本原則是取盡結石消除狹窄清除病灶和建立通暢引流如果結石局限在某一葉或段那么行部分肝切除可達根治目的如果分布廣內部結構不規(guī)則特別是多出狹窄則設法在肝門部做個大口盡可能將狹窄打開然后與小腸建立吻合使得肝內膽汁能夠通常地流入腸道為日后復發(fā)的結石排除腸道創(chuàng)造條件現在有了CT磁共振內鏡膽道逆行造影膽道鏡腔內碎石等新的檢查和治療設備肝內結石和膽總管結石的治療也出現了微創(chuàng)的趨勢
具體來說：
?。ㄒ唬┦中g治療 作膽囊切除術
治療效果良好
由于有同時存在繼發(fā)性膽管結石的可能
因此有下列指征時應在術中探查膽總管
絕對探查指征：①膽總管內捫及結石；②手術時有膽管炎和黃疸表現
③術中膽管造影顯示有膽管結石；膽總管擴張
直徑超過
mm
但有少見病人膽管有擴張而無結石存在
此點在膽總管探查時的陽性率僅
%左右
此外
還有一些相對探查指征：①過去有黃疸病史；②膽囊內為小結石；③膽囊呈慢性萎縮性改變；④有慢性復發(fā)性胰腺炎病史
?。ǘ┤苁委?形成膽囊結石的主要機理是膽汁理化成分的改變
膽汁酸池的縮小和膽固醇濃度的升高
通過實驗發(fā)現予口服鵝去氧膽酸后
膽汁酸池便能擴大
肝臟分泌膽固醇減少
從而可使膽囊內膽汁中膽固醇轉為非飽和狀態(tài)
膽囊內膽固醇結石有可能得到溶解消失
年Danjinger首先應用鵝去氧膽酸成功地使
例膽囊膽固醇結石溶解消失
但此藥對肝臟有一定的毒性反應
如谷丙轉氨酶有升高等
并可刺激結腸引起腹瀉
目前溶石治療的藥物主要是鵝去氧膽酸和其衍生物熊去氧膽酸
治療適應證：①膽囊結石直徑在
cm以下；②膽囊結石為含鈣少的X線能透過的結石；③膽囊管通暢
即口服膽囊造影片上能顯示有功能的膽囊；④病人的肝臟功能正常；⑤無明顯的慢性腹瀉史
治療劑量為每日
mg/g
療程為
～
個月
溶解結石的有效率一般為
～
%
治療期間每半年作B超或口服膽囊造影
次
以了解結石的溶解情況
由于此種溶石治療的藥物價值昂貴
且有一定的副作用和毒性反應
又必須終生服藥
如停藥后
個月
膽汁中膽固醇又將重新變?yōu)檫^飽和狀態(tài)
結石便將復發(fā)
據統(tǒng)計
年復發(fā)率可達
%
目前此種溶石治療還有一定的限制
此外
一些新的藥物
如Rowachol
甲硝唑（metronidazole）也有一定的溶石作用
苯巴比妥與鵝去氧膽酸聯合應用常能增加溶石效果
年更有人報告應用經皮肝穿刺膽囊插管注入辛酸甘油單脂或甲基叔丁醚
直接在膽囊內溶石
取得一定的療效
?。ㄈw外震波碎石
年Lauerbwch首先采用體外沖擊波治療膽石癥（extracorporeal shock wave-lithotripsy
簡稱ESWL）
常用的震波碎石機為EDAP LT-
型
該機由鑲嵌在一個拋物面圓盤上的
枚壓電晶體
同步發(fā)出震波
形成寬
mm
長
mm的聚集區(qū)
聲壓為
×
PZ
一般采用
～
次/sec的沖擊頻率
%的治療功率
歷時
～
分鐘
膽囊內結石便可粉碎
此外
還采用B型超聲實時成象
對結石定位
并監(jiān)控碎石的過程
用震波碎石方法治療膽囊結石的主要適應證為膽囊內膽固醇結石
口服膽囊造影顯示為陰性結石
結石直徑在
～
mm者不超過
枚
直徑在
～
mm者僅
枚
并要求有一個正常的膽囊收縮功能
上海醫(yī)科大學附屬中山醫(yī)院自
年
月起已應用EDAP-LT
型震波碎石機治療
例膽囊結石病例
結石粉碎率為
%
一震波治療后
和
個月膽囊結石的消失率分別為
%
%
%
%和
%
治療后的副作用輕微
如右上腹隱痛不適（
%）
膽絞痛（
%）和乏力等
未發(fā)現肝
膽
胰和胃腸道等臟器損害的并發(fā)癥
為提高結石粉碎后的消失率
在震波前后服用熊去氧膽酸（UDCA）
mg/kg/d
以達到碎石和溶石的協同作用
結石消失后為鞏固療效
可繼續(xù)服用半年
此法安全有效
仍有約
%結石復發(fā)率
治療費用昂貴
治療適應范圍嚴格
均屬不足之處
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