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指南在手，再也不怕痛風(fēng)啦！

2020年12月12日，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會(huì)年會(huì)于北京舉辦，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院風(fēng)濕免疫科戴冽教授講解了《國(guó)際與我國(guó)痛風(fēng)指南的解讀與比較》，小編為大家整理一番，一睹為快吧！

痛風(fēng)患者超過(guò)4千萬(wàn)，這個(gè)數(shù)據(jù)真嚇人！

大會(huì)伊始，戴冽教授首先介紹了痛風(fēng)的流行病學(xué)特點(diǎn)，在2017年，全球患病人數(shù)超過(guò)4千萬(wàn)，每年發(fā)病超過(guò)7百萬(wàn)，我國(guó)痛風(fēng)患者約1600萬(wàn)，男性高于女性，高齡患病率增加。

患病率和發(fā)病率在全球呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，在不同國(guó)家的患病率介于＜1%至6.8%之間，肥胖和合并癥是痛風(fēng)重要的危險(xiǎn)因素，也是痛風(fēng)患病率和發(fā)病率升高的重要驅(qū)動(dòng)因素。

再不減肥可不行了！

2、研究人員納入16760人的Meta發(fā)現(xiàn)，63種飲食因素加起來(lái)導(dǎo)致血尿酸變異度只有0.3%,而基因多態(tài)性可以解釋23.9%，基因和飲食對(duì)血尿酸的影響程度仍有爭(zhēng)議，但可以肯定的是，超重或肥胖對(duì)血尿酸變異度（44%）的影響超過(guò)任何一種飲食因素。身體質(zhì)量指數(shù)（BMI)≥30kg/m²者痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)是＜30kg/m²的2.24倍，通過(guò)一些手段，如減重手術(shù)，可降低痛風(fēng)的危險(xiǎn)性40%。

3、除了與胰島素抵抗相關(guān)的高血糖、高血脂、高血壓，近年來(lái)痛風(fēng)領(lǐng)域新發(fā)現(xiàn)了一些合并癥，外周血管疾病、心房顫動(dòng)、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、勃起功能障礙、深靜脈血栓。

兩大指南在手，診治痛風(fēng)有辦法！

痛風(fēng)的管理仍然不盡如人意，只有不到一半的患者服用降尿酸藥物，患者對(duì)降尿酸治療的依從性很差，治療中斷率高，所以國(guó)內(nèi)外不斷推出指南，中華醫(yī)學(xué)病風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于2016年推出中國(guó)痛風(fēng)診治指南，并發(fā)表于中華內(nèi)科雜志。2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）發(fā)布了痛風(fēng)診治指南。

戴冽教授說(shuō)今天從2020ACR指南來(lái)看2016中國(guó)痛風(fēng)指南能否經(jīng)得起考驗(yàn)，而今天的重點(diǎn)將是著重于治療方面。

痛風(fēng)急性發(fā)作治療推薦

2016中國(guó)痛風(fēng)指南：

推薦4：痛風(fēng)急性發(fā)作推薦及早（一般應(yīng)在24h內(nèi)）進(jìn)行抗炎止痛治療（2B）。

1、應(yīng)基于病人臨床特點(diǎn)和基礎(chǔ)疾病情況選擇抗炎藥物，一線用藥包括NSAIDs、秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素（口服、關(guān)節(jié)腔注射或肌肉注射）。

2、如果選擇使用秋水仙堿，強(qiáng)烈推薦選擇低劑量秋水仙堿，而不是大劑量秋水仙堿。

3、白介素-1（IL-1）拮抗劑（阿那白滯素）僅限于以上一線抗炎藥物不耐受或者有禁忌癥的患者。

4、對(duì)于已經(jīng)使用抗炎治療的痛風(fēng)患者，條件推薦可以使用冰敷治療。

相同：

1、藥物選擇包括NSAIDs、秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素（口服、關(guān)節(jié)腔注射或肌肉注射）。

2、均推薦小劑量秋水仙堿。

不同：

1、我國(guó)指南考慮糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)及濫用的現(xiàn)狀，推薦一線藥為NSAIDs，ACR指南三類藥物地位相似。

2、IL-1拮抗劑到目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有上市，故2016年中國(guó)痛風(fēng)指南未提到IL-6。

2

降尿酸藥物治療

2016中國(guó)痛風(fēng)指南：

推薦8：對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作（＞2次/年），有慢性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療（1B）。

解讀：

1、降尿酸治療的目的是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解，將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360μmol/L（6mg/dl）以下，有助于緩解癥狀，控制病情。

2、我國(guó)無(wú)相關(guān)臨床證據(jù)。

2020ACR指南：

強(qiáng)烈推薦：痛風(fēng)引起的放射學(xué)破壞、頻繁發(fā)作（＞2次/年）、存在痛風(fēng)石。條件推薦：非頻繁發(fā)作（以往曾發(fā)作一次以上痛風(fēng)，但發(fā)作頻次＜2次/年）。

第一次發(fā)作伴以下情況之一：慢性腎臟病3期以上、血尿酸＞9mg/dl、存在泌尿系結(jié)石。

條件反對(duì)：無(wú)癥狀高尿酸血癥進(jìn)行藥物將尿酸治療。

我國(guó)指南與ACR降尿酸治療的目標(biāo)值有不同嗎？

2016中國(guó)痛風(fēng)指南藥物推薦：

推薦9：痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇（2B）或非布司他（2B）；促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬?。?B）。

解讀：

1、對(duì)抑制尿酸生成的藥物，非布司他在有效性和安全性方面較別嘌醇更具優(yōu)勢(shì)。

2、對(duì)刺激尿酸排泄的藥物，苯溴馬隆和丙磺舒均可用于慢性期痛風(fēng)患者，苯溴馬隆在安全性和有效性方面優(yōu)于丙磺舒。

3、別嘌醇和苯溴馬隆均從小計(jì)量開(kāi)始。

4、未提及HLA-B*5801檢測(cè)。

5、我國(guó)無(wú)相關(guān)臨床證據(jù)。

2020ACR指南藥物推薦：

強(qiáng)烈推薦：別嘌醇作為一線藥物，慢性腎臟病3期以上者，選擇黃嘌呤氧化酶抑制劑-別嘌醇或非布司他，而不選擇促尿酸排泄藥物（丙磺舒）。

強(qiáng)烈反對(duì)：選擇重組的聚乙二醇重組尿酸氧化酶作為一線用藥。

條件推薦：非裔美國(guó)人或亞洲人檢測(cè)HLA-B58*01。

條件反對(duì)：所有痛風(fēng)患者檢測(cè)HLA-B58*01。

我國(guó)指南與ACR降尿酸藥物不同：

為什么美國(guó)僅僅把別嘌醇作為一線用藥，而非布司他不是一線用藥呢？戴冽教授解釋說(shuō)是因?yàn)橐韵聦?duì)非布司他的心血管研究所導(dǎo)致的：

1、CARES研究：試驗(yàn)主要終點(diǎn)不是血尿酸水平，而是心腦血管事件：患者首次出現(xiàn)任何心腦血管事件與別嘌醇組無(wú)明顯差別，但次要終點(diǎn)，心血管死亡和全因死亡率非布司他組明顯增高，故FDA給非布司他黑框警告，關(guān)注心血管風(fēng)險(xiǎn)。

2、FAST研究：終點(diǎn)觀察心血管事件，發(fā)現(xiàn)非布司他死亡率并不比別嘌醇差。

那對(duì)于合并慢性腎臟病降尿酸藥物如何選擇呢？

預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作同樣重要

我國(guó)指南建議使用秋水仙堿預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，2020ACR建議根據(jù)患者情況選擇秋水仙堿、低劑量NSAIDs或激素。秋水仙堿除了預(yù)防痛風(fēng)的急性發(fā)作，有研究發(fā)現(xiàn)其可降低心血管事件，而且與他汀類藥物使用時(shí)不會(huì)增加不良反應(yīng)。痛風(fēng)患者合并有心血管疾病時(shí)，可鼓勵(lì)病人服用秋水仙堿。

總結(jié)

2016年我國(guó)痛風(fēng)指南總體上與2020ACR痛風(fēng)指南相似，但是應(yīng)用國(guó)外指南時(shí)應(yīng)結(jié)合我國(guó)患者具體情況。今年多個(gè)高級(jí)別證據(jù)的臨床研究發(fā)布，我國(guó)痛風(fēng)指南有待更新，吸納新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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