痛風性關節(jié)炎的發(fā)病率逐年增高，關于高尿酸血癥及痛風性關節(jié)炎的規(guī)范治療越來越受到人們的重視。2012年美國風濕病學會（ACR）在2011年推出診治共識的基礎上，制定了最新的痛風治療指南，該指南分為兩部分：第一部分是痛風的系統(tǒng)治療指南，第二部分是急性痛風性關節(jié)炎的治療與預防性抗炎治療，均發(fā)表于《關節(jié)炎護理與研究》[Arthritis Care Res 2012，64（10）：1431和1447]雜志。此次治療指南對過去各國治療指南進行了總結更新，結合最新的文獻證據(jù)和專家共識，制定出了不同證據(jù)級別的治療方案。

　　痛風的非藥物及藥物治療原則

　　痛風的非藥物治療

　　指南首先強調(diào)了患者宣教的重要性，單純飲食及生活方式干預可在一定程度上起到降尿酸和（或）預防急性痛風關節(jié)炎發(fā)作的作用。

　　關于飲食控制，指南建議：① 限制短時間內(nèi)大量攝入富含嘌呤的食物，限制富含嘌呤的肉類、海鮮及果糖飲料的攝入，推薦低脂或脫脂乳制品和蔬菜；② 減少酒精攝入（特別是啤酒、白酒和烈酒），避免酗酒，疾病活動的患者須戒酒，尤其是藥物無法有效控制病情進展及慢性痛風性關節(jié)炎患者。

　　降尿酸治療（ULT）

　　非藥物治療適用于所有患者，經(jīng)非藥物治療血尿酸（SUA）仍＞7 mg/dl者，應予藥物。痛風患者ULT目標為SUA＜6 mg/dl；對于痛風性關節(jié)炎癥狀長期不緩解或有痛風石的患者，SUA應＜5 mg/dl。

　　推薦抑制尿酸生成的黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）為首選用藥，推薦別嘌醇或非布索坦單藥治療。對XOI有禁忌或不耐受者可換用促尿酸排泄藥，但肌酐清除率（CCr）＜50 ml/min者不宜使用。注意，這里監(jiān)測的是CCr而非血肌酐濃度（SCr）。

　　與傳統(tǒng)觀念不同，指南指出，在急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作期，在恰當抗炎治療后，可開始ULT。該觀點有待國內(nèi)大量臨床資料證實。

　　別嘌醇方案 推薦初始劑量≤100 mg/d（慢性腎臟病4期及以上者為50 mg/d）； 每2~5周漸加量；維持最大治療劑量（＞300 mg/d）使SUA降至目標值以下，腎功能不全者，只要對其充分宣教及規(guī)律監(jiān)測藥物毒性反應，也可按此劑量治療；建議用藥前篩查人白細胞抗原（HLA）-B*5801基因型。研究證實，漢族人群HLA-B*5801基因頻率較高，且該基因陽性是別嘌醇過敏高危因素之一，故在國內(nèi)對其進行篩查或為預防別嘌醇過敏有效手段。美國食品與藥物管理局（FDA）推薦的別嘌醇和非布索坦最大劑量分別為800 mg/d和80 mg/d，考慮到指南的全球應用，在此將非布索坦最大劑量調(diào)整為120 mg/d。

　　促尿酸排泄藥方案 單藥治療首選丙磺舒，其他包括非諾貝特和氯沙坦；尿結石病史為此類藥物禁忌證；CCr＜50 ml/min時不宜將丙磺舒作為一線用藥；用藥前及用藥中須監(jiān)測尿液中尿酸濃度；通過增加液體攝入、堿化尿液及監(jiān)測尿液pH值預防尿結石形成。

　　聯(lián)合用藥 若經(jīng)單藥治療后SUA仍不能達標，指南還推薦了聯(lián)合口服ULT方案，如一種XOI藥物與一種促尿酸排泄藥物聯(lián)合使用。對嚴重痛風、難治性痛風或不能耐受口服降尿酸藥治療的痛風患者，可使用pegloticase。研究顯示，pegloticase不僅有溶解痛風石的作用，還可改善慢性痛風性關節(jié)炎的癥狀、體征，但不推薦將其作為一線用藥。

　　血尿酸達標后的長期維持治療方案

　　SUA達標后的長期維持治療方案包括：① 預防性的抗炎治療（詳見第二部分）；② 規(guī)律監(jiān)測SUA及藥物不良反應；③ 在痛風癥狀、體征消失后，應繼續(xù)堅持所有的治療手段（包括飲食、生活方式干預及藥物治療），以保證SUA長期維持在目標值以下。

　　急性痛風性關節(jié)炎的治療與預防性抗炎治療

　　急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作的基本治療原則

　　急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作必須采取藥物治療，且最好在發(fā)病之初的24小時內(nèi)開始。如果在ULT過程中出現(xiàn)急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作，不須暫停降尿酸藥物。藥物選擇原則見表1。

　　指南強調(diào)了患者教育的重要性，要讓患者知道誘發(fā)痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作的原因，一旦發(fā)作，患者應知曉基本處理原則；另外，要讓患者認識到痛風是體內(nèi)尿酸過度積累所致，只有進行有效的ULT，才能達到理想療效。

　　急性痛風性關節(jié)炎藥物治療

　　NSAID的使用 服用NSAID應遵循FDA或歐洲藥物管理局（EMA）批準的劑量足量服用。在傳統(tǒng)NSAID不耐受或有禁忌時，可使用環(huán)氧合酶2（COX-2）抑制劑，如塞來昔布等，但也有專家指出，COX-2抑制劑治療急性痛風性關節(jié)炎的風險效益比并不清楚，應用時須慎重。

　　患者須堅持使用NSAID直至急性關節(jié)炎發(fā)作完全緩解。同時患有其他疾病或有肝腎功能損害的患者應酌情減量。

　　秋水仙堿的使用 指南推薦發(fā)作后36小時內(nèi)服用秋水仙堿。鑒于其不良反應明顯，目前更傾向于小劑量治療，即起始劑量為1.2 mg，1小時后再服用0.6 mg，12小時后按預防性抗炎治療劑量（0.6 mg qd或0.6 mg bid）直至癥狀完全緩解。中、重度腎功能不全患者須減量。

　　糖皮質(zhì)激素的應用 指南推薦糖皮質(zhì)激素可用于控制急性痛風性關節(jié)炎癥狀，1~2個大關節(jié)受累者可予關節(jié)腔內(nèi)注射，多關節(jié)受累或關節(jié)位置不宜接受關節(jié)腔注射者可口服潑尼松，不能口服潑尼松者可予靜脈或肌肉注射甲潑尼龍（表2）。

　　初始治療無效的急性痛風性關節(jié)炎 指南中將療效不理想定義為24小時內(nèi)VAS改善＜20%或24小時后VAS改善＜50%。此時，應考慮急性痛風性關節(jié)炎診斷是否正確；若診斷無誤，可嘗試換另一類單藥或加用一種藥物聯(lián)合治療。目前已開始試用生物制劑治療難治性痛風性關節(jié)炎，但白細胞介素1抑制劑的療效尚未得到專家一致肯定。

　　藥物不良事件 指南強調(diào)要注意共患病或藥物間相互作用導致的藥物毒性增加。如痛風患者伴中、重度腎功能不全或肝病時，應注意NSAID、COX-2抑制劑或秋水仙堿的毒性；伴消化道潰瘍、感染或糖尿病時，應注意糖皮質(zhì)激素的不良反應；在進行抗凝或抗血小板聚集治療時，再用NSAID要注意藥物間的相互作用。

　　預防急性痛風發(fā)作

　　指南強調(diào)，若開始進行ULT，須進行適當抗炎治療，以預防SUA下降過程中痛風性關節(jié)炎再次發(fā)作。預防發(fā)作首選口服秋水仙堿（0.5 mg或0.6 mg bid或qd，腎功能損害者酌情減量）或口服小劑量NSAID。對上述藥物存在禁忌或不耐受時，可考慮使用小劑量潑尼松或潑尼松龍（≤10 mg/d）。

　　關于用藥時間，指南指出，只要有疾病活動跡象，就應預防性抗炎治療。若患者存在痛風石、最近有過急性痛風發(fā)作、慢性痛風性關節(jié)炎或無法達到目標SUA濃度時，均應予藥物治療，具體用藥時限未達成一致。

　　■小結

　　2012年ACR指南對規(guī)范痛風治療至關重要，其強調(diào)了SUA達標對預防痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作的重要性，提出了對難治性痛風性關節(jié)炎可聯(lián)合應用NSAID和秋水仙堿或秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素，對于使用常規(guī)降尿酸藥物無效的高尿酸血癥可嘗試非布索坦等新型藥物。

轉(zhuǎn)自：中國醫(yī)學論壇報 作者：北京大學人民醫(yī)院風濕免疫科 鄭莉 張學武