目前全球心力衰竭（心衰）患者估計6430萬人。我國心衰流行病學(xué)的最新調(diào)查結(jié)果顯示，35歲及以上的居民患病率為1.3%，估計現(xiàn)有心衰患者約為890萬人[1]。隨著對心衰機制的不斷深入，治療手段的增加，心衰患者生存率有了一定增高，預(yù)后有一定改善，但心衰致殘、致死率仍較高，心衰患者運動耐力無變化，生活質(zhì)量差。近年來，以運動為核心的心臟康復(fù)對慢性心力衰竭具有眾多益處，目前均被國內(nèi)外各大指南推薦，在國內(nèi)臨床實踐中得到了積極推動。本文將總結(jié)慢性心衰運動康復(fù)治療最新進展策略。
心臟康復(fù)（Cardiac Rehabilitation，CR）的定義：確保心臟病患者獲得最佳的體力、精神、社會功能的所有方法的總和，以便患者通過自己的努力在社會上盡可能恢復(fù)正常的功能，過主動的生活。
主要內(nèi)容：醫(yī)學(xué)評估、運動訓(xùn)練、心理咨詢營養(yǎng)咨詢、教育及危險因素控制等方面的綜合醫(yī)療(五大處方)，其中運動訓(xùn)練是心臟康復(fù)的基石。
2009年，發(fā)表在《JAMA》雜志上的HF-ACTION研究[2]首次證明心衰患者運動有效、安全。該研究入選了2332位患者，其中左室射血分數(shù)（LVEF）<35%，NYHA Ⅱ～Ⅲ級的穩(wěn)定型心衰患者，隨訪時間為30個月。結(jié)果顯示運動可使心衰全因死亡和全因再住院率下降11%（圖1），運動使心衰心血管死亡和心衰再住院率下降15%（圖2），運動可顯著提高射血分數(shù)減低的心衰（HFrEF）患者運動耐力，且安全性較好。
圖1 兩組患者全因死亡或全因住院風(fēng)險隨時間變化趨勢圖[2]
圖2 兩組患者心血管死亡和心衰再住院率隨時間變化趨勢圖[2]
此外，運動康復(fù)對于射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）患者同樣有效。2015年的一項薈萃分析[3]入選了276例HFpEF患者（LVEF>45%），中位隨訪時間19周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運動可提高HFpEF的最大攝氧量（VO2max）和生活質(zhì)量（圖3），運動不影響HFpEF的左心室收縮功能（圖4）。
圖3 森林圖顯示運動訓(xùn)練對心肺健康的影響，測量為峰值攝氧量(ml/kg/min)和生活質(zhì)量，使用明尼蘇達心衰生活評分(MLWHF)評估心衰和保留射血分數(shù)的參與者[3]
圖4 運動訓(xùn)練對左心室收縮功能的影響[3]
因此，心衰運動康復(fù)得到了國內(nèi)外眾多指南的推薦?！吨袊牧λバ\斷和治療指南2018》推薦心衰患者進行有規(guī)律的有氧運動，以改善癥狀、提高生活質(zhì)量（證據(jù)級別：ⅠA）?！?021ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》建議所有有能力的慢性心臟病患者進行鍛煉，以改善生活質(zhì)量并減少心力衰竭住院率。對于那些患有更嚴重疾病，虛弱或有合并癥的患者，應(yīng)考慮有監(jiān)督的、基于運動的心臟康復(fù)計劃。
1. 心衰運動康復(fù)的適應(yīng)癥與禁忌癥
（1）適應(yīng)癥：
急性（包括慢性心衰急性發(fā)作）：生命體征平穩(wěn)者（Ⅰ期康復(fù)）；
慢性：NYHA I~III級，穩(wěn)定性心衰。
（2）禁忌癥：
絕對禁忌癥 | 相對禁忌癥 |
（1）ACS早期（2d內(nèi)）；（2）惡性心律失常；（3）急性心衰（血液動力學(xué)不穩(wěn)定）；（4）靜息血壓>200/110；（5）高度AVB；（6）急性心肌炎、心包炎或心內(nèi)膜炎；（7）有癥狀的主動脈瓣重度狹窄；（8）嚴重的肥厚型梗阻性心肌?。唬?）急性全身性疾??；（10）心內(nèi)血栓；（11）近 3~5 d 靜息狀態(tài)進行性呼吸困難加重或運動耐力減退；（12）低功率運動負荷（<2Mets，或<50W）出現(xiàn)嚴重心肌缺血；（13）糖尿病血糖未控制理想；（14）急性栓塞；（15）血栓性靜脈炎；（16）新發(fā)心房顫動或心房撲動。等等。 | （1）過去1～3 d內(nèi)體重增加>1.8 kg；（2）正接受間斷或持續(xù)的多巴酚丁胺治療；（3）運動時收縮壓降低；（4）NYHA 心功能Ⅳ級；（5）休息或勞力時出現(xiàn)復(fù)雜性室性心律失常；（6）仰臥位時靜息心率 ≥100 次/min；（7）合并有運動受限的疾病。 |
2. 心衰心肺耐力評估——心肺運動試驗（CPET）
CPET可通過測定人體在休息、運動及運動結(jié)束時恢復(fù)期每一次呼吸的氧攝取量(VO2)、二氧化碳排出量(VCO2)和通氣量(VE)，及心率、血壓、心電圖等發(fā)現(xiàn)和患者運動出現(xiàn)的癥狀，全面客觀地把握患者的運動反應(yīng)、心肺功能儲備和功能受損程度的檢測方法，是目前綜合判斷心肺功能最準確的檢查，也是實施心肺康復(fù)的客觀綜合指標(biāo)。
主要參數(shù) | ||
無氧閾值（AT） | 最大攝氧量（peak V02） | 代謝當(dāng)量（MET） |
運動中有氧代謝轉(zhuǎn)化為無氧代謝的交界點 | 細胞的最大攝氧能力 | 安靜且坐位時的能量消耗 |
反映機體耐量情況 | 反映人體最大有氧代謝及心肺轉(zhuǎn)運O2和CO2的能力 | 表達各種活動時相對能量代謝水平 |
目的 | 評估運動能力大小、指導(dǎo)居家康復(fù)治療 |
用于危險分層 | 低危：6MWD >450 m； 中危：6MWD 300~450 m； 高危：6MWD<300 m； 極高危：6MWD <150 m |
用于制定運動處方 | 運動強度（km/h）=6MWD×10/1000×（0.6~0.8） |
圖5 心衰運動康復(fù)流程[4]
運動處方慢性心衰康復(fù)治療方案的最重要組成部分，遵循FITT-VP原則，即運動頻率、強度、時間、形式、漸近性。
運動種類 | 運動強度 | 時間 | 頻率 | 運動進度 | 注意事項 | |
有氧運動 | 步行、跑臺 | 推薦以無氧閾（AT）為標(biāo)準 | 目標(biāo)水平：20~60min/次，≥5次/周（須包括5～10 min熱身和整理運動） | 6～8 周后可逐漸加強運動強度和運動時間 | ①認真評估；②學(xué)會識別高?；颊撸虎壅_處理糖尿病患者運動與藥物相互作用的關(guān)系 | |
抗阻運動 | 自由舉重/啞鈴，踝部重量袋，彈力帶，滑輪或力量訓(xùn)練機 | 需評估肌肉衰減是以肌肉力量為主還是肌肉維度為主，個體化制定運動強度 | 每次訓(xùn)練 8～10 個肌群，目標(biāo)：每個肌群每次訓(xùn)練 1～3 組，從1 組開始循序漸進，每組10～15 次，組間休息 2～3min | 每周應(yīng)對每個肌群訓(xùn)練2～3次，同一肌群練習(xí)時間應(yīng)間隔至少48 h | 當(dāng)患者能輕松完成 3 組訓(xùn)練并每組重復(fù)10~15 次，重量可增加約 5% | ①注意調(diào)整呼吸模式；②抗阻運動前、后應(yīng)做充分的準備活動及整理活動；③運動時保持正確姿勢；④若患者出現(xiàn)頭暈，心悸或呼吸急促等，應(yīng)停止運動；⑤對抗阻運動可能存在風(fēng)險的慢性心衰患者，應(yīng)從低強度開始，并監(jiān)測血壓和心率 |
柔韌性運動 | 動力拉伸和靜力拉伸 | 一般關(guān)鍵肌肉群牽拉3~5次，每次20~30s | 一般關(guān)鍵肌肉群牽拉3~5次，每次20~30s | 2~3次/周 | 循序漸進增加肌肉群的牽拉次數(shù) | ①應(yīng)根據(jù)動作的難度、幅度等，循序漸進、量力而行。②防止拉傷。 |
呼吸肌訓(xùn)練 | 縮唇呼吸訓(xùn)練 | 練習(xí)時嘴唇半閉（縮唇）時呼氣，類似于吹口哨的嘴形，使氣體緩慢均勻地從兩唇間緩緩吹出，吸氣時閉嘴用鼻緩慢吸氣，稍屏氣后行縮唇呼氣，吸與呼時間比為 1∶2 | ||||
腹式呼吸訓(xùn)練 | 患者舒適位站立或坐位，左手置于胸前，右手置于腹部，鼻子慢慢深吸氣，盡力將腹部鼓起，然后以口呼吸，盡量將腹內(nèi)收（此時口型為魚口狀），呼吸要深，盡量延長呼氣時間，10 min/次左右 | |||||
人工對抗阻力呼吸訓(xùn)練 | 可借助呼吸訓(xùn)練器，患者含住氣球吸嘴，收攏嘴唇，使吸嘴將舌體下壓，保持口腔及呼吸道通暢，緩慢用力吸氣，自我調(diào)節(jié)吸氣流速，直至浮標(biāo)球全部吸起，要循序漸進，以不疲勞為度，盡量將吸氣時間保持較長，使浮標(biāo)球在相應(yīng)的高度停留時間長，然后將吸嘴拔出，緩慢縮唇呼氣，放松休息 2 min 后下次鍛煉。2～3 次/d，10 min/次左右 | |||||
參考文獻：
1. 中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，國家心血管病專家委員會心力衰竭專業(yè)委員會，中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會. 心力衰竭生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用中國專家共識[J]. 中華心力衰竭和心肌病雜志，2022，06(03):175-192.
2. O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial[J]. JAMA. 2009 Apr 8;301(14):1439-50.
3. Pandey A, Parashar A, Kumbhani D, et al. Exercise training in patients with heart failure and preserved ejection fraction: meta-analysis of randomized control trials[J]. Circ Heart Fail. 2015 Jan;8(1):33-40.
4. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會. 慢性心力衰竭心臟康復(fù)中國專家共識[J]. 中華內(nèi)科雜志，2020，59(12):942-952.
