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1997年南航深圳5.8空難黑匣子最后12分鐘錄音文字實(shí)錄(附錄音下載) - 空軍之翼 -...

1997年南航深圳5.8空難黑匣子最后12分鐘錄音文字實(shí)錄(附錄音下載)

附通話記錄:

  [00:20.38]解除自動駕駛報(bào)警

  [00:22.56]近進(jìn)臺:你馬上降到1500

  [00:24.64]副駕駛:我已經(jīng)降到1500

  [00:30.88]近進(jìn)臺:前面有一架飛機(jī)比較近

  [00:39.13]近進(jìn)臺:五邊雨比較大,看見跑道叫

  [00:40.26]近進(jìn)臺:你在云里看不見,對吧?

  [00:42.26]副駕駛:對阿

  [00:48.89]解除自動駕駛報(bào)警

  [00:53.94]副駕駛:308

  [01:02.76]聯(lián)系廣州160.35

  [01:08.29]副駕駛:我請求降低高度

  [01:18.45]副駕駛:現(xiàn)在航向135

  [01:24.29]副駕駛:我看在跑道前面天氣不好

  [01:29.20]近進(jìn)臺:你現(xiàn)在馬上降到900

  [01:31.48]機(jī)長:3456建立盲降

  [01:33.97]副駕駛:3456聯(lián)系塔臺,6855再見

  [01:36.71]機(jī)長:注意高度

  [01:41.00]機(jī)長:注意雨比較大

  [01:45.97]塔臺:CZ3456

  [01:49.30]機(jī)長:厄~~現(xiàn)在建立盲降了

  [01:54.59]副駕駛:330度左右

  [02:03.12]副駕駛:3456現(xiàn)在高度6000英尺

  [02:11.92]副駕駛:看到機(jī)場燈

  [02:16.08]機(jī)長:等會兒晚點(diǎn)放啊~

  [02:18.16]機(jī)長:油門預(yù)位

  [02:25.55]機(jī)長:注意偏航

  [02:36.50]]副駕駛:3456看到引進(jìn)燈

  [02:47.05]機(jī)長:決斷高度

  [02:49.49]副駕駛:注意偏航~~~~好的

  [03:00.63]副駕駛:下滑道太低

  [03:04.61]機(jī)艙警報(bào)(下滑道低)

  [03:06.35]副駕駛:注意速度

  [03:06.75]機(jī)長:速度沒事

  [03:08.75]機(jī)長:大一點(diǎn)沒事

  [03:12.54]副駕駛:偏左一點(diǎn)

  [03:18.02]機(jī)長:帶住點(diǎn)(駕駛桿)~~~~~~~帶住(油門)

  [03:20.97]第一次觸地

  [03:22.28]機(jī)艙報(bào)警(超過過載)

  [03:23.62]副駕駛:油門!加油門!

  [03:25.26]第二次觸地

  [03:27.90]副駕駛:加油門復(fù)飛!加油門復(fù)飛!

  [03:28.28]第三次觸地

  [03:31.08]副駕駛:加油門復(fù)飛!加油門復(fù)飛!

  [03:33.25]機(jī)艙報(bào)警(主警告-飛機(jī)已不能正常飛行-構(gòu)型破壞)

  [03:40.69]機(jī)長:桿失去重量了

  [03:45.84]機(jī)長:加油門!

  [03:52.64]機(jī)長:檢查了吧?

  [04:34.68]機(jī)長:再繞一圈

  [04:49.34]機(jī)艙報(bào)警(液壓系統(tǒng))

  [04:56.08]機(jī)長:不用帶得太大!

  [05:03.83]副駕駛:3456復(fù)飛啦

  [05:05.96]塔臺:明白

  [05:07.30]副駕駛:你聲音大點(diǎn)

  [05:14.78]你告訴我航向,我看不到你

  [05:18.34]機(jī)長:現(xiàn)在不行了,雨太大了

  [05:21.03]機(jī)長:上升1200

  [05:26.90]副駕駛:你看一下我的位置,3456

  [05:45.05]副駕駛:右邊,往右邊轉(zhuǎn)

  [05:49.02]機(jī)長:左轉(zhuǎn)天氣不好啊

  [05:57.74]副駕駛:我現(xiàn)在過了交會點(diǎn)準(zhǔn)備左轉(zhuǎn)

  [06:02.61]塔臺:請報(bào)一下位置

  [06:06.18]副駕駛:我現(xiàn)在在左轉(zhuǎn)進(jìn)三邊拉~~~~

  [06:32.35]塔臺:你現(xiàn)在位置?

  [06:36.28]副駕駛:在三邊上

  [06:40.39]另一架飛機(jī):我現(xiàn)在沒法避讓你,高度6000,距離14公里

  [06:49.91]副駕駛:我現(xiàn)在是緊急情況!!

  [06:51.91]副駕駛:我有緊急情況,你叫他們避讓我!

  [07:46.72]塔臺:頻率111.3

  [08:11.94]塔臺:CZ3456,你叫他們避讓我!我現(xiàn)在是緊急情況!!

  [08:20.15]機(jī)艙報(bào)警(起落架)

  [08:47.28]塔臺:3456降落后緊急撤離

  [08:49.28]副駕駛:明白,我現(xiàn)在已經(jīng)通知了

  [08:56.73]副駕駛:我現(xiàn)在再轉(zhuǎn)一圈

  [09:04.34]塔臺:你現(xiàn)在在什么位置?

  [09:10.46]副駕駛:我現(xiàn)在高度1200

  [09:16.76]副駕駛:我在機(jī)場北面,在左轉(zhuǎn)

  [09:21.78]塔臺:我已經(jīng)讓所有飛機(jī)避讓你了

  [09:38.64]機(jī)長:跑道在哪里,我現(xiàn)在還沒找到

  [09:45.08]這里有一段損壞的紀(jì)錄

  [10:09.54]機(jī)艙報(bào)警(襟翼)

  [10:11.94]機(jī)長:別開這個(gè),別開這個(gè)!

  [10:16.05]塔臺:沒有其它飛機(jī)了,兩邊跑道清空

  [10:25.82]副駕駛:用導(dǎo)航臺啊

  [10:29.88]機(jī)長:我看到跑道了

  [10:59.72]塔臺:CZ3456,地面準(zhǔn)備好消防車、救護(hù)車

  [11:03.59]塔臺:可以用15號跑道!

  [11:08.11]機(jī)長:我走反向降落

  [11:08.45]塔臺:可以!前面落地的機(jī)組反映北面天氣好,南面五邊雨大

  [11:22.20]機(jī)長:情況不太妙阿!

  [11:50.49]機(jī)長:注意高度阿

  [12:06.01]副駕駛:高度高了吧?

  [12:08.88]副駕駛:已經(jīng)到跑道頭了!

  [12:15.72]機(jī)艙緊急報(bào)警(sinkrate)

  [12:18.25]機(jī)艙緊急報(bào)警(pullup)

  [12:23.99]副駕駛:下降率太高

  [12:26.66]副駕駛:下降率太高拉!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

  [12:27.65]咣~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~(飛機(jī)墜毀)

[ 本帖最后由 harri5on 于 2008-3-7 17:20 編輯 ]

附件

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2008-3-7 16:36, 下載次數(shù): 190212

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2008-3-7 16:36

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2008-3-7 16:36

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墜機(jī)調(diào)查報(bào)告
序 號:3809239 (天南地北)
標(biāo) 題:機(jī)毀人亡事故經(jīng)過情況~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ (7199字)
發(fā)信人:〓★〓
時(shí) 間:2008-2-26 14:13:53
閱讀次數(shù):484
詳細(xì)信息:

1.經(jīng)過情況

當(dāng)天,2925號機(jī)19:45自重慶江北機(jī)場起飛,預(yù)計(jì)21:30到達(dá)深圳黃田機(jī)場,21:07與深圳機(jī)場進(jìn)近管制建立聯(lián)系,按正常程序向33號跑道進(jìn)近。21:17與塔臺建立聯(lián)系。塔臺告訴機(jī)組“五邊雨比較大,看見跑道叫”。21:18:07機(jī)組報(bào)告“已建立盲降”,21:18:53機(jī)組報(bào)告“看到引進(jìn)燈”,塔臺指揮飛機(jī)“檢查好可以著陸”。在飛機(jī)過近臺附近,塔臺看見飛機(jī)著陸燈,但雨中燈光不清楚,地面雷達(dá)顯示,飛機(jī)航跡、下滑高度正常。21:19:33飛機(jī)第一次在跑道南端接地,接地后飛機(jī)跳了三跳,然后復(fù)飛。復(fù)飛后左轉(zhuǎn)上升到1200米,塔臺提醒機(jī)組開應(yīng)答機(jī),但二次雷達(dá)上一直沒有顯示。21:23:57,機(jī)組報(bào)告在三邊位置,要求其它飛機(jī)避讓,21:23:40,機(jī)組再次要求其它飛機(jī)避讓,并報(bào)告“有緊急情況”,駕駛艙內(nèi)出現(xiàn)多種警告。塔臺告訴已讓其它飛機(jī)避讓。21:24:58機(jī)組要求落地后用消防車、救護(hù)車,塔臺告訴機(jī)組都已經(jīng)準(zhǔn)備了。接著飛機(jī)又轉(zhuǎn)了一圈,并報(bào)告準(zhǔn)備向南落地,塔臺同意向南落地,并告訴2925號機(jī)組,“前面落地的機(jī)組反映北面天氣好,南面五邊雨大”,機(jī)組回答明白,并說“我準(zhǔn)備落地了”。21:28:30飛機(jī)著陸,著陸后飛機(jī)解體、起火。

2. 現(xiàn)場勘察情況

(1)第一次由南向北著陸。進(jìn)跑道后,距跑道南端388.5米,發(fā)現(xiàn)第一塊輪胎小碎片。距跑道南端502米,發(fā)現(xiàn)第一塊金屬碎片。距跑道南端561米,跑道中心線左側(cè)25米,發(fā)現(xiàn)1條長54厘米、寬28厘米,呈撕裂狀輪胎片。距跑道南端570米,中心線左側(cè)20米處,發(fā)現(xiàn)前起落架左輪輪片,長46厘米、寬21厘米。距跑道南端580.5米,中心線附近,發(fā)現(xiàn)飛機(jī)主輪防滯剎車電磁活門。距跑道南端801米中心線附近,發(fā)現(xiàn)前起落架左輪輪轂內(nèi)環(huán)(邊緣呈不規(guī)則斷裂)。以上情況說明,飛機(jī)第一次著陸時(shí)前輪接地后,左前輪爆破,碎片散落在跑道上。從距跑道南端388米至801米的范圍內(nèi),道面上有較多的鉚釘(多數(shù)為剪切痕跡),還有少量金屬片、膠管、固定夾等散落物。上述情況表明,第一次著陸時(shí),飛機(jī)結(jié)構(gòu)受損。

(2)飛機(jī)復(fù)飛后,第二次由北向南著陸。進(jìn)跑道后,距跑道北端427.2米,中心線右側(cè)4.5米處,有明顯的機(jī)身下部擦地痕跡。在此痕跡的右前方,離機(jī)身劃痕中心線右側(cè)4.8米處有右發(fā)動機(jī)擦地痕跡。在機(jī)身下部擦地痕跡的左前方,離機(jī)身劃痕中心線左側(cè)4.9米處有左發(fā)動機(jī)擦地痕跡。距跑道北端441米處,道面中心線附近出現(xiàn)3條明顯的擦槽,擦槽最深2厘米,最寬12厘米。經(jīng)查實(shí),這3條擦槽分別是前起落架左輪軸(左側(cè))、拖機(jī)接耳和前輪轉(zhuǎn)彎作動筒觸地劃出的溝痕。飛機(jī)擦地后,拖滑約600米后解體。飛機(jī)中部和右大翼后緣嚴(yán)重?zé)龤?,該處距跑道北端1200米,在跑道中心線或側(cè)105.7米附近有前起落架、襟翼片、縫翼碎片、行李架、客艙座椅等散落物;機(jī)身前段長度12米,局部破損,有翻滾但無燃燒痕跡,機(jī)頭朝北,駕駛艙局部變形,儀表板及中央操縱臺有大量泥漿,起落架手柄在中立位,機(jī)頭下部凹陷,氣象雷達(dá)天線下部向后彎曲。距跑道北端1370米,跑道中心線右側(cè)79.4米處,有較為完整的后機(jī)身。左主起落架、右發(fā)動機(jī)散落在跑道左側(cè),左發(fā)動機(jī)底部磨損嚴(yán)重,風(fēng)扇葉片部分折斷,部分彎曲。右主起落架散落在跑道右側(cè)。右主起落架內(nèi)側(cè)輪胎爆破,右發(fā)動機(jī)底部磨損嚴(yán)重。在約1230米×250米的范圍內(nèi),飛機(jī)殘骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及兩側(cè)草地上。

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3.飛行組技術(shù)和身體情況

(1)技術(shù)情況
機(jī)長:林友貴(左座),男,1960年7月出生,天氣標(biāo)準(zhǔn):1/2??傦w行時(shí)間12738:08小時(shí),其中報(bào)務(wù)員時(shí)間9084:51小時(shí),駕駛員時(shí)間3654:12小時(shí)。
所飛過機(jī)型:TB-20(120小時(shí)),Y-7(52:14小時(shí))
現(xiàn)飛機(jī)型:波音737-300型飛行3482:04小時(shí)(單飛22小時(shí))
1996年12月29日技術(shù)檢查合格。
副駕駛:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天氣標(biāo)準(zhǔn):1/2??傦w行時(shí)間15537:01小時(shí),其中機(jī)械員時(shí)間11203:25小時(shí),駕駛員時(shí)間4334:36小時(shí)。
所飛過機(jī)型:TB-20(130小時(shí)),夏延(36小時(shí))
現(xiàn)飛機(jī)型:波音737-300型飛行4158:36小時(shí)(單飛88小時(shí))
1996年12月25日技術(shù)檢查合格。
觀察員:肖榮,男,1948年7月出生,總飛行時(shí)間:5179:53小時(shí),在波音737-300型上只進(jìn)行了123:43小時(shí)的模擬機(jī)訓(xùn)練。最后一次技術(shù)檢查時(shí)間:1997年4月18日。

(2)持證情況

林友貴,駕駛員執(zhí)照有效期至1997年11月,體檢合格證有效期至1997年10月;
孔德新,駕駛員執(zhí)照有效期至1997年7月,體檢合格證有效期至1997年10月;
肖榮,駕駛員執(zhí)照有效期至1998年4月,體檢合格證有效期至1997年9月;

(3)身體健康情況

機(jī)組成員1997年度體檢結(jié)論均為飛行合格。本次飛行前機(jī)組成員均按規(guī)定進(jìn)行了出勤前體檢,飛行前8小時(shí)未發(fā)現(xiàn)機(jī)組成員飲用含酒精飲料和服藥。通過艙音記錄分析和向同機(jī)組乘務(wù)員了解,在飛行過程中機(jī)組成員身體無異常,排除機(jī)組空中失能。

4. 天氣和通信、導(dǎo)航設(shè)備保障情況

深圳航站天氣預(yù)報(bào):5月8日17:00~5月9日02:00,170度風(fēng)7米/秒,能見度6000米,弱的陣雨,滿天云1500米,有時(shí)出現(xiàn)15米/秒的風(fēng),風(fēng)向不定,能見有時(shí)1500米,強(qiáng)的雷陣雨,5~7個(gè)量云300米,3~4個(gè)量積雨云900米,滿天云1200米。

16:40發(fā)出危險(xiǎn)天氣“機(jī)場警報(bào)”:

由于受鋒前雷雨的影響,我區(qū)域內(nèi)今天晚上到明天上午將會出現(xiàn)大范圍的不穩(wěn)定天氣發(fā)展,本站短時(shí)還將出現(xiàn)雷雨大風(fēng)天氣,請有關(guān)單位注意。

16:50發(fā)出了訂正天氣預(yù)報(bào):

170度風(fēng)7米/秒,陣風(fēng)15米/秒,風(fēng)向不定,能見度1500米,有強(qiáng)雷雨,1~2個(gè)量云240米,5~7個(gè)量云300米,3~4個(gè)量積雨云900米,滿天云1200米。

18:00發(fā)出危險(xiǎn)天氣“機(jī)場警報(bào)”:

向機(jī)場現(xiàn)場、空管、航空公司簽派等單位通報(bào):本場將出現(xiàn)雷雨大風(fēng)天氣,請有關(guān)單位注意,并通報(bào)即將起飛的機(jī)組。

21:00天氣實(shí)況:

290度風(fēng)7米/秒,能見度1500米,33號跑道方向跑道視程1400米,中陣雨,1~2個(gè)量積雨云1200米,5~7個(gè)量云1200米,溫度23℃,露點(diǎn)23℃,場壓1010HPA。

21:33特選天氣報(bào)告:

240度風(fēng)7米/秒,能見度2000米,中陣雨,1~2個(gè)量低云210米,3~4個(gè)量積雨云1200米,5~7個(gè)量云1200米,溫度22℃,露點(diǎn)22℃,場壓1010HPA。

通過聽陸空通話錄音,看雷達(dá)錄像,查閱有關(guān)資料,確認(rèn)當(dāng)時(shí)的通信、導(dǎo)航、雷達(dá)等各種保障設(shè)備工作情況正常;天氣符合機(jī)場開放標(biāo)準(zhǔn)。

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. 飛機(jī)和發(fā)動機(jī)情況

(1)飛機(jī)

型號:B737-300B
制造廠:美國波音公司
注冊號:B-2925
出廠序號:27288
出廠日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飛行8457:53小時(shí)。
適航證號:AC0783
國籍登記證號:NR0940
電臺執(zhí)照號:95—477

(2)發(fā)動機(jī)

型號:CFM-56-3CI
制造廠:CFMI公司
序號:左857792右857794
至1997年5月7日,左發(fā)飛行8457:53小時(shí),右發(fā)飛行8457:53小時(shí)。

(3)文件、資料檢查

適航指令:截止1997年5月7日止,完成所有適航指令。
時(shí)控件控制:全部時(shí)控件
均在有效期使用期限內(nèi),無超壽使用件。
保留項(xiàng)目:至1997年5月8日飛機(jī)失事前,無保留項(xiàng)目和保留故障。
飛機(jī)定檢維護(hù):從1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C檢1次,1A-12A檢各1次,無重大故障和重大修理。

(4)殘骸檢查

機(jī)身:除機(jī)身尾部較為完整(底部有摩擦痕跡)外,其余全部損壞。
機(jī)翼:左大翼除翼尖無嚴(yán)重?fù)p壞外,其余全部被燒壞,右大翼翼尖缺損,前后緣均被燒壞。
發(fā)動機(jī):左發(fā)燃油濾、滑油濾干凈正常,大部分風(fēng)扇葉片折斷或彎曲。右發(fā)燃油濾丟失、滑油濾干凈正常,大部分葉片彎曲。兩臺發(fā)動機(jī)報(bào)廢。
起落架:左起落架:2個(gè)主輪在位,內(nèi)輪破裂、外輪完好。
右起落架:2個(gè)主輪完好,減振支柱外筒壓縮到底,并撞擊內(nèi)筒根部,有撞擊痕跡。
前起落架:收放作動筒桿斷,前輪轉(zhuǎn)彎作動筒拉桿折斷,左輪脫落,右輪胎爆破。
通過檢查和飛行數(shù)據(jù)譯碼分析,失事前,飛機(jī)、發(fā)動機(jī)及系統(tǒng)處于適航狀態(tài)。燃油、滑油化驗(yàn)合格。

6. 飛機(jī)裝載及重心情況

本次航班可用最大業(yè)務(wù)載量為14248公斤。共載旅客65人(其中成人64名,嬰兒1名),重量為4616公斤;裝載行李58件,重量750公斤;裝載貨物29件,重量554公斤;裝載郵件13件,12公斤。以上共裝載5932公斤。與最大可用業(yè)載相比,空載8316公斤。
根據(jù)該機(jī)裝載,無油重心應(yīng)為8.5%—28%,實(shí)際為17%。起飛重量重心應(yīng)為7.5%—28%,實(shí)際為17.2%,重心均處于最佳位置,符合要求。
據(jù)此證明,該機(jī)不存在商務(wù)超載和裝載平衡問題。

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7. 非法干擾問題

(1)根據(jù)現(xiàn)場勘查、走訪目擊者后認(rèn)定,本架飛機(jī)著陸前沒有發(fā)現(xiàn)火警或火災(zāi),可以排除起火后落地的可能性。
(2)本次航班所有旅客、行李、貨物都按規(guī)定進(jìn)行了安全檢查,沒有發(fā)現(xiàn)任何違禁物品,排除易燃易爆危險(xiǎn)品裝機(jī)的可能。
(3)經(jīng)提取檢材化驗(yàn),沒有發(fā)現(xiàn)飛機(jī)殘骸上有炸藥殘留物,也沒發(fā)現(xiàn)有爆炸后形成的痕跡。
(4)經(jīng)走訪部分生還的空勤組成員和旅客,可以排除非法干擾航空器飛行行為的存在。

8. 目擊者反映的情況

(1)據(jù)當(dāng)時(shí)在停機(jī)坪上接飛機(jī)的機(jī)務(wù)人員反映,飛機(jī)由南向北落地時(shí)雨很大、很密。當(dāng)飛機(jī)復(fù)飛后由北向南落地時(shí),大雨,天很黑,能見度差,飛機(jī)高度高、速度大,下沉很快。
(2)據(jù)在該機(jī)前3分鐘落地的深航822航班機(jī)長反映:雷達(dá)上看平州至石龍有一條“紅區(qū)”(雷雨區(qū)),寬10~20海里。
據(jù)在該機(jī)第一次接地之后5分鐘落地的國航1305航班機(jī)組反映,從雷達(dá)上看機(jī)場南頭有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看見跑道,雨比較大,由于跑道積水,著陸燈光效果不好,看不清地面,只能*看跑道燈的接近率來控制飛機(jī)。
(3)2925機(jī)組乘務(wù)員反映:第一次接地時(shí),坐在后艙門的3名乘務(wù)員的座椅折斷,飛機(jī)中部17、18排行李架凸起呈弓形,飛機(jī)地板裂開凸起,窗戶變形,部分頂板脫落,客艙內(nèi)有焦味,瞬間停電,客艙后行李架部分物品掉落。



原因分析

(1)2925號機(jī)在五邊進(jìn)近過程中,決斷高度之前,飛機(jī)姿態(tài)、航跡、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/時(shí),正常速度為136海里/時(shí))。機(jī)組報(bào)告看見引進(jìn)燈,接著又報(bào)告看到跑道。決斷高度后,因?yàn)楫?dāng)時(shí)飛機(jī)是在大雨中飛行,機(jī)組決定“燈晚點(diǎn)放”并使用了排雨劑。
由于夜間飛行遇到大雨,能見度差,跑道積水,燈光效果不好,看地面不清楚。在這種情況下,機(jī)組沒有果斷采取復(fù)飛措施,違反規(guī)定,繼續(xù)進(jìn)近下降高度,失去了主動,貽誤了時(shí)機(jī),這是造成不正常著陸的主要原因,也是最終導(dǎo)致事故的起因。

(2)當(dāng)飛機(jī)過近臺后高度170英尺時(shí),駕駛艙出現(xiàn)“下滑道低”警告(-1.38點(diǎn)),隨后機(jī)組修正飛機(jī)恢復(fù)到正常下滑航跡,但未減小油門,認(rèn)為“速度大點(diǎn)沒事”,N1由60%加至70%,速度從142.5海里/時(shí)增加至150海里/時(shí)。

高度50英尺進(jìn)跑道后,由于“看不清地面”,機(jī)組沒有及時(shí)拉桿退出下滑建立正常著陸姿態(tài),致使飛機(jī)以153.5海里/時(shí)的速度,水平姿態(tài),前輪、主輪同時(shí)接地(波音737飛機(jī)停機(jī)角為-0.79至-1度,根據(jù)數(shù)據(jù)記錄譯碼數(shù)據(jù),接地時(shí)飛機(jī)的姿態(tài)在-1.4至十1.7之間)。飛機(jī)接地前4秒鐘平均下降率9·3英尺/秒,接地時(shí)垂直過載達(dá)2.49G,并產(chǎn)生了第一次跳躍,使飛機(jī)受損。

飛機(jī)接地前2~3秒鐘,艙音記錄曾有“帶住點(diǎn)(駕駛桿)!”“帶住點(diǎn)!”的急促喊話,說明剛剛看清道面,但為時(shí)已晚。看清道面過晚,沒有保持正確的接地姿態(tài)是造成飛機(jī)重著陸跳躍的直接原因。

(3)飛機(jī)第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直過載1.9G,機(jī)組沒有下決心收油門。N1轉(zhuǎn)數(shù)不規(guī)則地有增有減,同時(shí),有推桿動作。由于處置錯(cuò)誤,致使飛機(jī)又連續(xù)產(chǎn)生兩次跳躍。第二次跳起7英尺,接地垂直過載2.54G,第三次跳起13英尺。接連三次跳躍和超過載導(dǎo)致飛機(jī)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p壞。

(4)飛機(jī)第三次跳起后由于高度高,加之夜間雨大,機(jī)組在未判明飛機(jī)受損程序的情況下復(fù)飛。

由于操縱系統(tǒng)受損,復(fù)飛時(shí),飛機(jī)以183海里/時(shí)的速度,2度小仰角離地(飛機(jī)離地后,機(jī)組感到駕駛桿很“輕”、“桿失去重量了”)。機(jī)組在飛機(jī)嚴(yán)重受損后復(fù)飛,給第二次著陸埋下了隱患。

(5)復(fù)飛后,駕駛艙出現(xiàn)了“主警告”和多種警告(液壓系統(tǒng)、起落架和襟翼等)。受損的飛機(jī)在空中盤旋兩圈后,機(jī)組決定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飛機(jī)操縱系統(tǒng)失靈(駕駛桿的變化量與升降舵偏轉(zhuǎn)角明顯不匹配,拉桿量大,升降舵的偏轉(zhuǎn)角度?。?,盡管機(jī)組落地前將駕駛桿拉到底,但未能改變飛機(jī)大角度下俯的姿態(tài),最后飛機(jī)仍以7.56度的下俯角,227.5海里/時(shí)的速度,每秒41英尺的下降率,帶3.2度左坡度觸地后解體、起火。

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事故結(jié)論

飛機(jī)在最后進(jìn)近過程中遇到大雨,機(jī)組在看不清道面的情況下,違反規(guī)定,盲目下降;由于判斷高度不準(zhǔn),致使飛機(jī)沒有保持正確的接地姿態(tài),造成重著陸跳躍,加之機(jī)長處置錯(cuò)誤,是造成這次重大事故的直接原因。復(fù)飛后,由于飛機(jī)已嚴(yán)重受損,部分操縱系統(tǒng)失靈,機(jī)組控制不了飛機(jī)著陸姿態(tài),以致飛機(jī)第二次落地時(shí),大速度帶下俯角觸地,造成飛機(jī)解體失事。這是一起人為原因造成的重大責(zé)任事故。

教訓(xùn)
這次事故暴露出該公司飛行人員技術(shù)素質(zhì)、組織紀(jì)律、思想作風(fēng)和組織領(lǐng)導(dǎo)方面存在的問題,教訓(xùn)極為深刻:

1. 機(jī)組作風(fēng)渙散,違章飛行
本次飛行機(jī)組雖然在決斷高度上看到了跑道,但在最后進(jìn)近過程中遇到大雨,看不清道面,機(jī)組沒有按總局“八該一反對”和公司“禁止在大雨中落地”的規(guī)定果斷復(fù)飛,盲目蠻干,勉強(qiáng)著陸。據(jù)調(diào)查,2925號飛機(jī)機(jī)組執(zhí)行此次飛行任務(wù),飛行準(zhǔn)備不認(rèn)真。當(dāng)天深圳地區(qū)天氣形勢為高空槽線配合鋒面,雷雨強(qiáng)度強(qiáng)、面積大。機(jī)組對復(fù)雜的天氣認(rèn)識不足,準(zhǔn)備不充分,沒有制訂具體的飛行方案。面對五邊在大雨中飛行,能見度差,看不清道面這一特殊情況,機(jī)組配合不好,沒有人報(bào)飛行高度、速度和有關(guān)數(shù)據(jù),這樣就使機(jī)長失去了重要的參考依據(jù)。
南航深圳公司思想政治工作薄弱,飛行人員受到拜金主義、享樂主義的侵蝕,領(lǐng)導(dǎo)要求不嚴(yán),飛行人員思想、作風(fēng)和組織紀(jì)律方面存在問題比較突出。

2. 飛行技術(shù)管理松懈,部分機(jī)長技術(shù)素質(zhì)低

在飛機(jī)著陸前能見度差,看不清道面時(shí),機(jī)長缺少大雨中飛行經(jīng)驗(yàn),沒有按正常操縱方法減小油門和帶桿,根據(jù)跑道燈光的變化情況使飛機(jī)退出下滑姿態(tài),當(dāng)飛機(jī)跳起后,機(jī)長采取了推桿的錯(cuò)誤動作,致使飛機(jī)越跳越高,嚴(yán)重受損,失去了避免事故的最后機(jī)會。

經(jīng)查閱機(jī)組的飛行技術(shù)檔案,發(fā)現(xiàn)從1994年10月11日至1995年9月18日機(jī)長的技術(shù)檢查記錄中有3次“退出下滑姿態(tài)晚、著陸仰角小”的記錄,這樣的技術(shù)素質(zhì)是不能勝任機(jī)長的。由于領(lǐng)導(dǎo)有遷就、照顧現(xiàn)象,技術(shù)把關(guān)不嚴(yán),致使公司部分飛行人員的實(shí)際操作水平與所具有的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不相符。

3. 安全管理不嚴(yán),領(lǐng)導(dǎo)干部失職

南航深圳公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實(shí),對有些重要環(huán)節(jié)缺乏有效措施。本次飛行機(jī)組搭配不合理。兩名駕駛員均為其它空勤工種改學(xué)駕駛的,且單飛時(shí)間均較短(左座駕駛員單飛22小時(shí);右座駕駛員單飛88小時(shí)),機(jī)組整體力量弱,技術(shù)水平低,不能勝任夜間復(fù)雜氣象條件下飛行任務(wù)。

當(dāng)日從16:40開始至18:00,深圳航管站氣象臺連續(xù)發(fā)出了兩次“危險(xiǎn)天氣警報(bào)”和一次訂正天氣預(yù)報(bào),向機(jī)場有關(guān)單位通報(bào)。第一次發(fā)出“危險(xiǎn)天氣警報(bào)”時(shí),2925號機(jī)在深圳機(jī)場還沒有起飛,但公司值班領(lǐng)導(dǎo)未能引起重視,沒有及時(shí)采取有效措施。

4. “安全第一”思想不牢,組織領(lǐng)導(dǎo)不力

南方航空公司去年以來安全狀況不好,領(lǐng)導(dǎo)對形勢認(rèn)識不足,存在盲目樂觀、驕傲自滿情緒,未能從根本上采取措施扭轉(zhuǎn)被動局面,對安全與發(fā)展、效益及其它工作的關(guān)系處理得不好,抓安全投入精力不夠。公司引進(jìn)飛機(jī)偏多,攤子鋪得過大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飛行人員技術(shù)素質(zhì)下降的重要原因,去年深圳公司領(lǐng)導(dǎo)班子調(diào)整后,工作力度不夠,對存在的安全隱患問題未能及時(shí)果斷地采取措施加以解決。

民航總局事故調(diào)查組

一九九七年六月二十八日

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再次為空難中的死難者默哀!

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資料為adonis_405首發(fā),現(xiàn)在這架飛機(jī)的機(jī)頭部分在南京航空航天學(xué)院民航學(xué)院,下面是連接:

http://bbs.feeyo.com/posts/227/topic-0016-2274552.html
sky5應(yīng)該對這里很熟吧?

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詳細(xì)的好貼,
補(bǔ)充點(diǎn)圖片,
呵呵。。。

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