【余天泰醫(yī)案】
余天泰，1955年生，福建省南平市人民醫(yī)院主任醫(yī)師，第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，已出版專著一部。自謂：“學(xué)習(xí)并踐行扶陽學(xué)派理論已有時(shí)日，并有一定心得，雖還遠(yuǎn)談不上登堂入室，但卻有些許漸入佳境之感?！?br> “扶陽學(xué)派風(fēng)格獨(dú)特，療效顯著，為當(dāng)今中醫(yī)臨床提供了頗具價(jià)值的思路和有效方法，具有很強(qiáng)的優(yōu)勢，值得廣泛深入研究，并使之發(fā)揚(yáng)光大。”
關(guān)于附子用法，主張一般情況下從常量開始，循序漸進(jìn)，逐次加量，直至達(dá)到獲得滿意效果為止。通常20g以上先煎半小時(shí)，30g以上先煎1.5小時(shí)，60g以上先煎2小時(shí)，基本沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)。
臨床中，發(fā)現(xiàn)極個(gè)別病人初次服用附子后出現(xiàn)程度不同的唇舌麻木，甚成身麻頭暈，視物昏花及乏力等(或可稱之為首劑反應(yīng))，不必驚慌?！秲?nèi)經(jīng)》云：“藥不瞑眩，厥疾弗瘳。”這往往是藥達(dá)病所，直中肯綮之良性反應(yīng)。其后或許癥減病輕或者向愈。曾親身體驗(yàn)過數(shù)次，每每反應(yīng)過后周身通泰，精神體力倍增。附子此等反應(yīng)，可能與體質(zhì)、個(gè)體差異和機(jī)體的反應(yīng)性及敏感性有關(guān)。
本節(jié)案例選自《中醫(yī)藥通報(bào)》2009年4期《扶陽學(xué)派理論在雜病中的應(yīng)用》一文。
1.慢性萎縮性胃炎——桂附理中湯加味
劉某，男，57歲。胃脘反復(fù)疼痛6年余，胃鏡檢查診為慢性萎縮性胃炎，服過多種中西藥均無效。近半個(gè)月來，胃脘疼痛較劇，遇寒尤甚，口淡乏味，
泛惡納呆，神疲乏力，大便溏薄，畏寒肢冷，腰膝酸軟，苔白滑而厚，舌體胖大，邊有齒痕，脈沉細(xì)無力，兩尺不足。證系脾腎陽虛，中焦失利，升降反常。治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，和中健胃，桂附理中湯加味：
肉桂粉10g(另包沖)，制附子30g(先煎)，炮姜20g，炒白術(shù)15g，蒼術(shù)15g，高良姜15g，砂仁15g，姜半夏20g，吳茱萸10g，茯15g，炙甘草10g。7劑，每日1劑，水煎服。
二診：胃脘疼痛顯著緩解，泛惡已瘥，食欲改善．大便轉(zhuǎn)實(shí)，仍神疲乏力，畏寒，舌苔已退，無滑象，舌尚胖大而邊有齒痕，脈息如前。原方肉桂粉改15g(另包沖)，制附子改100g(先煎)，炮姜改30g，吳茱萸改15g。7劑。
三診：藥后脘痛等癥已消失，食欲復(fù)原，大便正常。因余出差，患者持處方到藥店購藥，藥店以附子等劑量過大不敢售給，后在患者一再要求下，將附子、肉桂等按一般用量配了3劑，但服之無效。近日又感胃脘部脹悶、疼痛，口淡納少，伴神疲乏力，形體畏寒，腰酸肢冷。苔薄白舌淡紅，邊有齒痕，脈細(xì)，兩尺不足。上方制附子改120g，炮姜改30g，加杜仲20g，淫羊藿30g，炙黃芪30g。7劑。
四診：脘痛已止，食欲正常，形體畏寒及神疲乏力明顯改善，手足溫暖，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)但有力。上方制附子改140g，再進(jìn)7劑，諸癥完全消失。爾后間斷服用此方月余，以資鞏固。3個(gè)多月后復(fù)查胃鏡，已恢復(fù)正常。隨訪1年無復(fù)發(fā)。
原按：考慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)辨證，大多從脾胃虛弱、肝胃陰虛、肝胃不和、肝脾濕熱、痰濁中阻、瘀血阻滯或胃陰不足等分型論治。然鄭欽安指出：“病有萬端，亦非數(shù)十條可盡，學(xué)者即在這點(diǎn)元?dú)馍咸角笥摮鋈胂?，雖千萬病情，亦不能出其范圍”（《醫(yī)法圓通·卷三》)。筆者崇尚此語，故臨證突出陰陽辨證，廣用扶陽大法，常收到前所未有的效果。本例在治療過程中，附子曾因故減量而病情反復(fù)，足見中藥用量與療效之間有著十分密切的關(guān)系。
2．胰腺囊腫——桂附理中湯加味
邱某，男，63歲。反復(fù)腹痛2個(gè)多月，加劇近半個(gè)月。在省級(jí)某醫(yī)院診治，發(fā)現(xiàn)胰腺有一3.4cm×4.2cm大小之囊性腫物，診斷為胰腺囊腫，外科意見立即手術(shù)治療，否則有不測之虞?；颊呓?年來先后做過膽囊切除及胃大部切除手術(shù)，對手術(shù)極度恐懼，因此不予接受，主張采用中醫(yī)保守治療。
刻診：面容憔悴，兩眼無神，息低聲微，少氣懶言，由其子女?dāng)v扶來診。臍上劇痛，按之尤甚，口淡乏味，不思飲食，大便溏瀉，日3-4次，畏寒神疲，腰痛肢冷，苔白微膩，兩邊有白涎，舌淡紅而胖大，邊有齒痕，脈虛弦重按無力。辨證認(rèn)為真陽虛衰，中陽失運(yùn)，寒凝氣壅，治當(dāng)扶陽抑陰，溫中散寒，理氣止痛，以桂附理中湯加味：
肉桂粉15g(另包沖)，制附子30g(先煎)，干姜20g，吳茱萸15g，砂仁15g，高良姜15g，木香10g，枳實(shí)15g，炒白術(shù)15g，黨參15g，山楂30g，炙甘草15g。4劑，每日l劑，水煎服。
二診：服后腹痛略微減輕，稍有食欲，精神好轉(zhuǎn)，大便日l-2次，仍較溏，舌脈如前。上方肉桂粉改20g(另包沖)，制附子改90g(先煎)，干姜改30g，吳茱萸改20g，炙甘草改20g。7劑：
三診：腹痛已愈，其他癥狀亦隨之消失，神思爽慧，身體輕快。已可騎摩托車上街閑逛。將前方制附子改為120g(先煎)，干姜改60g，炙甘草改30g，再予7劑。服罷輕松自如。按上方續(xù)服2個(gè)多月，彩超及MRI等復(fù)查，囊腫已不見蹤影。外科醫(yī)生疑惑不信，斷言檢查報(bào)告有誤，建議到他院再查一次，結(jié)果亦然。
原按：胰腺囊腫臨床罕見。患者以腹痛為主癥，抓住這一主癥，結(jié)合舌脈，分析判斷乃陽虛陰盛作祟，以桂附理中加味，扶陽抑陰，重用附、桂等，破陰散結(jié)，俾陽復(fù)寒散結(jié)消而囊腫除。中醫(yī)診療疾病必須以中醫(yī)臨床思維為指導(dǎo)，“功夫全在陰陽上打算”(鄭欽安語），若見囊腫而治囊腫，可能事與愿違。故鄭欽安深情地說：“吾愿天下醫(yī)生，切切不可見頭治頭，見腫治腫。凡遇一證，務(wù)將陰陽虛實(shí)辨清，用藥方不錯(cuò)誤”(《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ硭摹?。
3．腹痛——理中湯合大黃附子湯加味
李某，女，24歲。右上腹反復(fù)疼痛2天，伴惡心欲嘔。體溫：36.4℃，鞏膜無黃染，右上腹壓痛(+)，莫斐氏征(-)，血常規(guī)：白細(xì)胞6.3×l09/L, B超檢查肝、膽、脾、胰、泌尿系及子宮附件無異常。外科考慮急性膽囊炎，擬收住院觀察治療，患者及家屬以診斷不明確為由拒絕入院而轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。
刻診：痛苦病容，面色蒼白，右上腹疼痛而腰背不能伸直，畏寒肢冷，納呆，大便已3日未解，苔白厚微膩，舌面罩黃，脈弦緊。證系寒邪內(nèi)阻，陽氣被遏，氣機(jī)壅滯，當(dāng)以溫里散寒，理氣止痛，佐以通腑為治，用理中湯合大黃附子湯加味：
炮姜15g，黨參10g，制附子30g(先煎)，桂枝30g，吳茱萸15g，姜半夏20g，白芍30g，山楂30g，生大黃10g，炙甘草10g，生姜20g，大棗5枚。3劑。每日1劑，水煎服。
二診：當(dāng)日服l劑即痛定便通，3劑服完，諸癥全消，已無所苦，宛如平人。為慎重起見，乃疏桂附理中湯加山楂、麥谷芽及蒼術(shù)3劑以善其后。
原按：本例腹痛西醫(yī)診斷不甚明確，診斷不明則治之茫然，故患者棄西選中。寒為陰邪，既易傷耗陽氣，亦易壅遏陽氣，氣機(jī)壅滯不通，不通則痛。根據(jù)癥狀舌脈辨析，確認(rèn)系寒邪內(nèi)阻，陽氣被遏，氣機(jī)壅滯。其苔見罩黃，此非熱象，乃寒極似熱，腹氣不通之故。臨證緊扣寒邪之主要矛盾，重用溫里散寒，陽氣伸展振奮，氣機(jī)順暢，通則不痛矣?？梢娫诩卑Y方面，中醫(yī)有其自身長處而大顯身手。
4．痛風(fēng)——四逆湯加味
章某，男，58歲?；纪达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎6年余，近2年來癥狀加重，左踝關(guān)節(jié)及雙側(cè)第一跗蹠關(guān)節(jié)幾乎常年腫痛，無法穿著皮鞋，走路稍長即感疼痛，遍服抗痛風(fēng)中西藥及消炎止痛藥，未能根治，停藥2-3日又發(fā)，苦不堪言。伴見形寒畏冷，肢涼腰酸，口不渴，苔白厚微膩，舌淡紅而胖大，邊有齒痕，脈沉細(xì)。尿酸642mmol/L。脈癥合參，考慮為元陽不足，寒濕阻滯經(jīng)脈，經(jīng)氣不利所致。治當(dāng)扶陽散寒，除濕通痹，四逆湯加味：
制附子30g(先煎)，干姜20g，桂枝30g，當(dāng)歸15g，細(xì)辛5g，淫羊藿30g，補(bǔ)骨脂15g，菟絲子15g，川斷15g，土茯苓30g，威靈仙15g，白芷10g，炒白術(shù)159，蒼術(shù)15g，炙甘草15g。7劑，每日1劑，水煎服。
二診：關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，但服藥后出現(xiàn)周身骨節(jié)麻木感，1-2小時(shí)消退，神疲乏力，不欲動(dòng)作，苔薄白微膩，舌淡紅而胖大，邊有齒痕，脈細(xì)。上方制附子改60g(先煎)，干姜改30g，細(xì)辛改10g，當(dāng)歸改20g，加鹿角霜15g，7劑。
三診：關(guān)節(jié)腫痛等癥若失，周身骨節(jié)通泰舒適，精神體力顯著改善，試走約1小時(shí)，尚無不適現(xiàn)象，已可穿皮鞋而高興萬分。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)有力。上方制附子改100g(先煎)，鹿角霜改20g，連服7劑，腫痛未作,身輕神爽，尿酸亦轉(zhuǎn)正常。
停藥觀察半個(gè)月，其間少許飲酒、進(jìn)食海鮮等，并末發(fā)作，再查尿酸仍無異常，多年病疾從此告愈。為從長計(jì)議，囑其以制附子30g，生姜20g，水煎服，隔日1劑，迄今仍良好。
原按：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎乃頑癥，病程長，療效差，易復(fù)發(fā)，據(jù)其癥狀表現(xiàn)當(dāng)屬痹證之列。由于多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，以下肢足踝及跗蹠關(guān)節(jié)為主，似乎濕熱為患。然該病中年以上多見，《內(nèi)經(jīng)》云：“年過四十，陰氣自半”，加之病程冗長，日久耗氣傷陽，故多呈本虛標(biāo)實(shí)證，其本在元陽在腎。其標(biāo)在寒、濕、瘀。因此筆者從扶陽入手，在此基礎(chǔ)上或散寒，或祛濕，或化痰，或通絡(luò)，每收較好療效。不過。使用通絡(luò)之法時(shí)，蜈蚣等蟲類藥當(dāng)慎用，是否與其體內(nèi)嘌呤含量有關(guān)，有待研究。
5．心絞痛——四逆湯加味
鄭某，女，58歲。既往有心絞痛病史4年多。近半個(gè)多月來因心前區(qū)疼痛頻繁而住入心內(nèi)科治療。經(jīng)用硝酸酯類和活血化瘀類中藥未能奏效。建議作心臟介入治療，因費(fèi)用較高而拒絕，邀余氏會(huì)診。
刻診：心前區(qū)疼痛，一日發(fā)作6-7次，無明顯規(guī)律，伴氣短乏力，神疲肢冷，二便自調(diào)，苔薄白舌淡紅而胖潤，邊有齒痕及瘀斑，脈細(xì)澀，重按無力，兩尺不足。心電圖：大部分導(dǎo)聯(lián)ST-T段改變。證屬元陽虛弱，胸陽不振，寒凝血瘀，心脈痹阻。治宜溫陽散寒，化瘀通絡(luò)，宣痹止痛，四逆湯加味：
制附子30g(先煎)，桂枝30g，干姜20g，細(xì)辛5g，吳茱萸10g，石菖蒲15g，薤白20g，枳實(shí)15g，降香15g，炙甘草10g。3劑，每日1劑，水煎服。
二診：心前區(qū)疼痛緩解，氣短乏力減輕，精神改善，仍肢冷，脈象轉(zhuǎn)細(xì)而有力。上方附子改60g(先煎)，細(xì)辛改10g，7劑。
三診：近一周多來心絞痛未曾發(fā)作，諸癥向愈，心電圖明顯好轉(zhuǎn)，要求出院。帶前方14劑以善后。
原按：心絞痛，《金匱要略》中稱之為胸痹，將其病因病機(jī)歸納為“陽微陰弦”。鄭欽安說：“真氣不足，無論在何部，便生疾病”(《醫(yī)法圓通·卷一》)。筆者體會(huì)，元陽不足乃此病之關(guān)鍵，故治療當(dāng)以扶陽為首務(wù)，兼以祛痰、化瘀等法，標(biāo)本兼顧，常可提高療效。
6．盜汗——四逆湯加味
孫某，女，46歲，2007年4月7日診。反復(fù)夜間盜汗半年多，嚴(yán)重時(shí)一覺醒來渾身濕透，衣被幾如水漬，天氣暖和還好，寒冷季節(jié)苦不堪言，以至懼怕入睡，多方診治罔效。索病歷處方細(xì)閱，前醫(yī)皆以滋陰降火，補(bǔ)血養(yǎng)心論治。觀其癥，少神乏力，寐差夢多，口干不欲飲，腰酸膝軟，手足欠溫；診其舌脈，苔薄白舌淡紅，舌體微胖，邊有齒痕，脈細(xì)數(shù)無力。四診合參，判斷此盜汗非陰虛火旺所致，乃由陽虛使然，遂擬扶助真陽，斂液止汗之法，方用四逆湯加味：
制附子30g(先煎)，肉桂粉10g(另包沖)，干姜15g，五味子10g，白芍20g，炙黃芪30g，生熟棗仁各30g，煅龍骨30g，炙甘草15g，生姜15g，大棗5枚。3劑，每日1劑，水煎服。
二診：藥服第2劑，盜汗全止，能安靜入睡，精神好轉(zhuǎn)。服完3劑，諸癥皆消。因出差，有所不便，要求改服成藥，囑其續(xù)服桂附地黃丸以鞏固療效。約4個(gè)多月后，患者因感冒來診，告曰愈后未再發(fā)作，感覺體力及體質(zhì)較過去增強(qiáng)許多。
原按：一般認(rèn)為，盜汗多責(zé)之于陰虛火旺和心血不足，恒以滋陰降火，補(bǔ)血養(yǎng)心為治。然以余臨床所見，因陽虛而盜汗者并不少見，本案即是一例。緣由陽虛陰盛，格陽于外，虛陽外越，津液隨之外泄所致。誠如鄭欽安所云：“此為陽欲下交而不得下交，陽浮于外，故汗出。法宜扶陽，陽旺而陰不敢與爭，陽氣始得下交”(《醫(yī)法圓通·卷一》)，不致外越，故以四逆湯加味而收效迅捷。
7．慢性咽炎——潛陽封髓丹加味
陳某，女，36歲?；悸匝恃?年有余，常覺咽部有異物感，用過多種抗菌消炎藥和湯劑及六神丸、牛黃解毒片等，屢治不愈，每在天氣變化感冒時(shí)發(fā)作或加劇。近一月來因受涼又出現(xiàn)咽痛，吞咽時(shí)尤甚，時(shí)有阻滯感，伴咽癢欲咳，口干煩燥，無惡寒發(fā)熱，手足心熱，咽峽充血(+)，扁桃體輕度腫大，苔薄白舌淡胖潤，邊有齒痕，脈弱無力。
此為真陽不足，虛火上炎。治宜扶助真陽，引火歸宅，潛陽封髓丹加味：
制附子15g，砂仁15g，龜板30g，黃柏10g，蟬蛻5g，肉桂粉10g(另包沖)，黃連5g，山茱萸30g，炙甘草10g。3劑，每日l劑，水煎服。
服藥當(dāng)晚，患者來電咨詢，訴藥后咽病更甚，咽中灼熱似冒煙，問是否藥性太熱之故，是否停藥改方。余氏以為不然，而是藥力已達(dá)病所，邪正斗爭之抗病反應(yīng)，建議繼續(xù)服用，患者勉強(qiáng)接受。3劑服完，果然咽痛等癥基本消失。上方附子改30g，再服7劑而愈。后以口服成藥桂附地黃丸鞏固，隨訪1年多未曾再發(fā)。
原按：慢性咽炎屬喉痹范疇，辨治當(dāng)分陰陽。咽喉乃少陰經(jīng)脈循行之處，本例在長達(dá)2年多的時(shí)間里，用過多種抗生素及六神丸、牛黃解毒片等清熱解毒藥，終致苦寒傷陽，真陽不足而虛火上炎，是以雖見咽痛，但舌脈卻呈陽虛之證，顯然非清熱解毒、利咽止痛等法所宜，治當(dāng)扶助真陽，使真陽旺而虛浮之火得以回歸原宅，咽喉無所困擾而諸癥愈。手足心熱乃虛陽外越所致，若以為是陰虛火旺而滋陰瀉火則誤矣?！秲?nèi)經(jīng)》云：“謹(jǐn)察陰陽之所在而調(diào)之。”誠然是也。
8．老年精神分裂癥——桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味
周某，女，81歲。2個(gè)多月前因其夫病逝悲傷過極，性情抑郁，悶悶不樂，繼而出現(xiàn)間歇性狂躁不安，胡言亂語，夜不成寐，每天必發(fā)作1次，不分晝夜。發(fā)作時(shí)必外出狂走5-6小時(shí)，力大倍常，家人根本無法阻止。其間見車就上，見街邊攤點(diǎn)食物拿起來即吃，且口出穢言，無法自控。曾經(jīng)精神病院治療無效，尋求中醫(yī)治療。
刻診：表情呆滯，兩目無神，口中念念有詞，口干不多飲，喜熱飲，腰酸膝軟，四末發(fā)涼，苔薄白舌胖大邊有齒痕，脈細(xì)略數(shù)。辨為元陽不足，虛陽躁動(dòng)，上擾神明。治宜溫陽補(bǔ)腎，攝納浮陽，桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味：
桂枝20g，煅龍牡各30g，制附子15g，干姜10g，磁石30g，生熟棗仁各30g，遠(yuǎn)志5g，淫羊藿30g，補(bǔ)骨脂15g，杜仲15g，菟絲子15g，川斷15g，鹿角霜10g，炙甘草10g。3劑，每日1劑，水煎服。
二診：脈癥同前，但藥后無不適反應(yīng)。仍守原法，制附子改30g(先煎)，干姜改20g，3劑。
三診：癥狀明顯改善，近3日僅發(fā)作一次，且程度較以往減輕，夜能入睡3-4小時(shí)，四末轉(zhuǎn)溫，腰酸膝軟消失，精神好轉(zhuǎn)，苔薄白，舌胖大邊有齒痕，脈細(xì)。原方制附子改60g(先煎)，干姜改30g，鹿角霜改15g，炙甘草改15g，7劑。
四診：近一周來未曾發(fā)作，似如常人，苔薄白舌淡紅，脈細(xì)。制附子加量至90g，炙甘草加至30g，加炒白術(shù)15g，再服7劑完全康復(fù)。囑間斷服藥，每周服上方2劑，至今末發(fā)。
原按：從本例臨床表現(xiàn)看，當(dāng)屬狂證。一般認(rèn)為，狂證多實(shí)，為重陽之病，主于痰火、瘀血，治療宜降其火，或下其痰，或化其瘀血，后期應(yīng)予以滋養(yǎng)心肝陰液，兼清虛火?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“君火以明，相火以位?！比酥甬?dāng)明于上，相火宣行君火之令，而守位察命。君相之火動(dòng)而有節(jié)，則助本臟之氣生化之用，若動(dòng)而不和而妄起，則少火成為有害之“邪火”、“壯火”?；颊哂捎谇橹緮_動(dòng)，心動(dòng)則相火隨之妄動(dòng)，上擾心君，神明錯(cuò)亂而諸癥迭起，顯非常法所宜，治當(dāng)溫陽補(bǔ)腎，攝納浮陽，俾君相之火各司其職，各就其位，故而療效滿意。
9．失眠——祝氏溫潛法
患者某女，近2個(gè)月嚴(yán)重失眠，有時(shí)徹夜不眠，痛苦不堪。曾服天王補(bǔ)心丹、黃連阿膠雞子黃湯及安眠藥等乏效。診見失眠多夢，腰酸耳鳴，心悸健忘．注意力不易集中，神疲乏力，口干喜熱飲，納少便溏，苔薄白舌體胖大有齒痕，脈沉細(xì)。辨為脾腎陽虛，虛陽浮越，上擾心神。治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，攝陽安神，仿祝氏(祝昧菊)溫潛法：
制附子20g，磁石40g，生熟棗仁各30g，桂枝20g，遠(yuǎn)志5g，茯神30g，石菖蒲10g，姜半夏15g，蒼術(shù)15g，炒白術(shù)15g，山楂30g，炙甘草10g，生姜15g，大棗4枚。每日l劑。服藥2劑即效，3劑基本能睡，他癥亦明顯改善，7劑睡夢香甜，精神倍增，將附子加倍，先煎1.5小時(shí)，桂枝改30g，再服7劑康復(fù)(《第二屆扶陽論壇論文集》)。
