【莊嚴(yán)醫(yī)案】
莊嚴(yán)，1971年生，福建省大田縣中醫(yī)院副主任醫(yī)師，曾師從著名傷寒學(xué)家黃煌教授，傷寒功底頗深。近年系統(tǒng)研究鄭欽安醫(yī)書，著有《姜附劑臨證經(jīng)驗(yàn)談》一書，本節(jié)案例即選自該書。擅用姜、附、桂等藥扶陽(yáng)，勤于思考，附子用量并不主張概用大劑，一般以10g、15g、20g為常用劑量，個(gè)別寒實(shí)證可加至100g以上。
莊氏對(duì)四逆湯中炙甘草用量應(yīng)該多于附子頗有體會(huì)，特摘錄如下：
“真陽(yáng)浮越，多上熱下寒，外熱里寒。甘草可補(bǔ)中而緩急，此方用之，一使陽(yáng)氣守于下焦，止于中宮而不過(guò)于升騰；二助藥力持久釋放，以免曇花一現(xiàn)。”
“炙甘草在四逆湯中的作用可以概括為以下幾個(gè)方面：一是緩藥性；二是固中焦；三是伏火趨于下焦，讓藥力作用持續(xù)；四是潛火歸原不至于炎上；五是解藥毒。不少醫(yī)家認(rèn)為甘草和姜可以解附子之毒性，我的看法是排除附子的應(yīng)用藥不對(duì)癥，其他副作用的產(chǎn)生是因?yàn)樗幜窟^(guò)大的壯火食氣，或是配伍或是藥量比有誤，或是盲目服用生附子。如是解毒，為何干姜附子湯和白通湯中用生附子反不用甘草?所以說(shuō)強(qiáng)調(diào)解毒作用過(guò)于牽強(qiáng)。所以，炙甘草伏火既可以伏經(jīng)由姜附激發(fā)出來(lái)的元?dú)?，又可伏越位之相火；所以四逆湯原方不加味用于相火不位證也可為功。”
“重用炙甘草的好處在于：一是變烈焰為溫照持久之火；二是使藥力能直接作用于下焦，從最深之底寒或陳寒入手祛寒于外，而非僅先祛上中焦之寒；于是減少姜附的用量但藥效不減，甚則反增；四是減少因盲目加大姜附用量而發(fā)生中毒的概率和壯火食氣的可能；五是不必久煎先煎附子，取其氣又有伏火之用，還可省時(shí)不費(fèi)事。”
“四逆湯若不用甘草，則附子、干姜大熱辛散，升騰外透，非但不能回陽(yáng)，反而有驅(qū)逐元?dú)猓顬榕爸?！若少用亦可加重元?yáng)外脫煩熱之癥。觀四逆湯中甘草之用量，自可明也!”觀其文意，臨證應(yīng)用四逆湯于真陽(yáng)浮越時(shí)，炙甘草為君和用量宜大理所必須。那（么）是否用于陰寒內(nèi)盛而無(wú)明顯相火不位證，也可以少用炙甘草，重用姜附呢？“改炙甘草為君藥后，我發(fā)現(xiàn)臨證不論是治寒實(shí)證還是虛寒證都可以減少姜附的用量，且排病反應(yīng)較前重用姜附之后明顯變緩，胃腸道的排病反應(yīng)都最先出現(xiàn)，療程反而縮短?！?/p>
1．咳嗽——四逆湯
莊某，女。受寒流鼻涕，咳嗽痰多，口中淡而無(wú)味，人困而嗜睡二便正常，脈見(jiàn)寸關(guān)浮略弦，尺部沉弦，重按無(wú)力。處予四逆湯：
炙甘草20g，干姜15g，附子10g。前后共服4劑。諸癥全消。
原按：既往治療相同病癥，拘泥于痰多一證，或加二陳湯或合苓桂術(shù)甘湯、半夏厚樸湯，也曾加用姜辛味，效果反不如此次快捷、徹底。
點(diǎn)評(píng)：鄭欽安曰：“外感內(nèi)傷，皆本此一元有損耳。”“病有萬(wàn)端，亦非數(shù)十條可盡，學(xué)者即在這點(diǎn)元?dú)馍咸角笥摮鋈胂ⅲm千萬(wàn)病情，亦不能出其范圍”(《醫(yī)法圓通·卷三》)?！爸倬傲⒎ǎ辉谶@先天之元陰、元陽(yáng)上探取盛衰，不專在后天之五行生克上追求。附子、大黃，誠(chéng)陰陽(yáng)二證之大柱腳也”(《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶罚！爸沃銎湔嬖?，?nèi)外兩邪皆能絕滅，是不治邪而實(shí)以治邪……握要之法也?！鼻f氏此案除主癥咳嗽外，見(jiàn)有“人困而嗜睡”之癥，已顯陽(yáng)神不足之象，因而徑予四逆湯，驗(yàn)證了火神派“治之但扶其真元”理論的正確性。
莊氏用四逆湯，炙甘草劑量恒多于附子，無(wú)論附子劑量大小，理由已如前述。
2．咳嗽———四逆湯
陳某，男，32歲，咳嗽1周。此前已輸液3天(抗生素和雙黃連注射液)，痰量由多變少，咳嗽反而加劇。黃芪體質(zhì)外觀。本地連續(xù)多日陰雨，氣溫不高，但患者從一樓走至二樓，已見(jiàn)其頭臉汗出津津，汗珠子呈豆粒大，手臂濕漉漉的。詢知平素汗不多，病后才現(xiàn)此癥(準(zhǔn)確地說(shuō)應(yīng)是用了抗生素和雙黃連后致寒積加重虛陽(yáng)外越)。無(wú)明顯畏寒惡風(fēng)之癥，咽癢即干咳，飲食正常，夜寐劇咳難以安眠，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈取在中部，弦緊之象著，重按則空。處方：
炙甘草30g，干姜20g，炮附子10g，1劑。
第二天就診，患者從一樓至二樓已不見(jiàn)汗出，汗出明顯減少，咳已去十之八九，大便稍溏，便前臍下腹部微痛，弦緊之脈變緩，續(xù)以前方2劑。已愈。
3．咳嗽——四逆湯加肉桂
程某，女，32歲。因血管神經(jīng)性頭痛在我處治療，服用10帖緩解停藥。但反復(fù)發(fā)作，下決心連續(xù)服藥治療。服用當(dāng)歸四逆理中沖劑10帖出現(xiàn)咳嗽，電話問(wèn)診改以小青龍湯，服用4劑，咳嗽不減反加劇?？淘\：咳嗽夜間為甚，白天緩解，陣咳，干咳無(wú)痰，聲音洪亮，咳劇時(shí)面紅有熱感，兼見(jiàn)流淚，有氣上沖?？诓桓桑蟊愀山Y(jié)如羊屎，日一行，量少；納可；雙足冰冷不易轉(zhuǎn)熱；流清涕，小便清；舌淡嫩而胖，苔薄白；脈寸浮緩，重按則無(wú)，關(guān)尺脈取在中部，有弦意。處方：
炙甘草25g，干姜20g，附子lOg，肉桂15g。3劑。服后咳止。
點(diǎn)評(píng)：此案咳嗽與上案不同在于兼見(jiàn)面赤有熱，雙足冰冷，屬陽(yáng)虛上浮，故加肉桂于四逆湯內(nèi)。雖見(jiàn)“大便干結(jié)如羊屎”，未予加藥顧及（而獲佳效），顯現(xiàn)“治之但扶其真元”之旨。
4．胸悶——四逆湯加肉桂
嚴(yán)某，女，37歲。陣發(fā)性胸悶，咽部不適，自覺(jué)有股氣上沖至咽喉部停在那里，氣喘不上來(lái)，喜嘆氣后方舒。此次無(wú)明顯誘因再次發(fā)作，兼見(jiàn)輕咳，無(wú)痰，大便粘，口不干，小便黃。每每生大氣后感覺(jué)似要堵住，近幾日腹脹。舌淡紅嫩，苔薄白，脈寸關(guān)取在中部，寸弱關(guān)弦，尺沉弱細(xì)無(wú)力。處方：
炙甘草20g，干姜15g，附子10g，肉桂6g。3劑。即愈。此后因此病多次就診，或3劑或6劑解決。
5．便血——四逆湯加肉桂
林某，男，68歲。麻黃體質(zhì)外觀。大便有鮮血滴出l周。自服生地、熟地煎劑不效。便后出血，血色鮮紅，量不多，曾到縣醫(yī)院檢查診為內(nèi)痔，服用痔根斷無(wú)效。形體壯實(shí)，腹凸硬滿，手足常溫，自言一冬下來(lái)手足都是熱乎乎的。長(zhǎng)期大便日行三四次，不成形，味不臭，納可寐安。舌淡胖嫩苔薄白，脈浮弦，稍重按則空。辨為陰寒內(nèi)盛，相火外越。處方：
炙甘草20g，干姜15g，附子10g，肉桂6g。3劑。
3天后復(fù)診，患者訴服藥第二天血就止了，矢氣增多，大便次數(shù)減少。上方去肉桂。6劑。
6．咽痛、發(fā)熱——四逆湯加肉桂／四逆湯
杜某，男，19歲。電話求診：發(fā)燒，體溫37.4℃，渾身發(fā)燙，臉稍紅，兩顴紅明顯，雙足熱，人疲軟不堪。咽部劇痛，后腦勺及背部酸痛。不咳，無(wú)畏冷。上述癥狀于午后開始出現(xiàn)。中午時(shí)喜喝水，飲水多。處方：
炙甘草25g，干姜20g，附子15g，肉桂10g。3劑。冷水煎開即可，l劑煎3次。
患者于下午17時(shí)40分吃一次，晚19時(shí)電話訴咽喉更痛，后腦及背部疼痛加劇。痰多色黃稠夾有血絲。囑另取一帖去肉桂，于晚上22時(shí)30分、午夜2時(shí)和凌晨5時(shí)各服1次，服后于0時(shí)、2時(shí)和5時(shí)各出一身汗，口干明顯，飲水多。次早后腦及后背酸痛完全緩解，熱退。大便未排，精神可，無(wú)疲軟之象。此后原方不變，前后共服5天，每日稀溏便2-3次，咽部劇痛漸減，直至第5天大便成形，痰少而完全緩解。
點(diǎn)評(píng)：此證雖無(wú)舌脈可憑，分析發(fā)病急，發(fā)熱、咽痛伴頭身痛，雖無(wú)畏冷，亦當(dāng)屬表證；顴紅似為陽(yáng)虛上浮之象，疲軟可視為正虛，合而觀之，可判為陽(yáng)虛受邪，若以編者處治，可能投以麻辛附子湯加味。莊氏則予四逆湯，專意于回陽(yáng)救逆，服后能以汗解，予人啟迪。其用附子“冷水煎開即可”，雖然劑量不大，亦別具一格。
7．發(fā)熱——四逆湯加肉桂
黃某，女，9歲。2006年1月1日就診：放學(xué)小跑回家，汗出濕衣，洗澡水涼，至半夜發(fā)燒?，F(xiàn)癥見(jiàn)：體溫39.8℃，臉色白稍紅，額頭不甚熱，手心稍熱，大腿燙，足溫，輕咳，舌質(zhì)淡胖苔白。證屬陽(yáng)虛感寒，治宜溫陽(yáng)散寒，方用四逆湯加味：
附子6g，干姜5g，炙甘草10g，肉桂6g。3劑，水煎服。隔1個(gè)半小時(shí)服藥一次。
二診：服藥后體溫降至38.7℃，調(diào)整處方：
附子6g，干姜5g，炙甘草10g。5劑，每隔2-3小時(shí)服藥一次，l劑煎3次。
1月3日：體溫降至37.7℃。繼服前方，日服4次。
1月4日：體溫降至36.9℃，一夜安眠，仍未排便。改用附子理小丸，早晚各1丸，連服5天，大便順暢。
8.發(fā)熱——四逆湯加桂枝
黃某，男，2.5歲。2005年12月5日下午就診：思兒今早發(fā)燒，無(wú)咳嗽、鼻塞、流涕，無(wú)吐瀉。體溫38.5℃，臉頰紅，手足不熱，無(wú)明顯汗出，大便2日末排，舌質(zhì)淡嫩，脈不浮。夜寐時(shí)手足易熱。處方：
炙甘草10g，干姜5g，附子6g，桂枝8g。2劑，水煎開2分鐘即可，煎1次分2次喝，每隔2-3個(gè)小時(shí)服一次，1劑煎3次。
當(dāng)晚21時(shí)多體溫逐漸下降，恢復(fù)正常，次早體溫未升，仍未排便，囑服藥至排出溏便方告全功，否則可能熱復(fù)。
9．泄瀉——四逆湯加肉桂
患者為上案黃某之母，因吐瀉而求診。正值經(jīng)期最后一天，傍晚在陽(yáng)臺(tái)手洗衣服后出現(xiàn)吐瀉。桂枝體質(zhì)外觀，形體瘦小，臉色無(wú)華，瀉如水樣，不臭；口渴飲水不多，小便不黃，手足冷，舌淡嫩，脈沉而微弱。處方：
炙甘草10g，干姜5g，附子6g，肉桂5g。2劑，泡服，每隔2小時(shí)服一次，吐瀉減則服藥時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。即愈。
10．失眠——四逆湯加肉桂
姚某，女，40歲。反復(fù)失眠20余年，加重10余天?；颊咴?2歲時(shí)發(fā)高燒10余日，繼則便秘，經(jīng)輸液治療，熱退后出現(xiàn)失眠，時(shí)作時(shí)愈。此次因上夜班三班倒，出現(xiàn)失眠10余日。徹夜不得入睡，迷迷糊糊，思緒紛紜，心煩，膽小，喜人陪同。頭重，雙足較手涼冷；大便稀溏，完谷不化，每日于凌晨4時(shí)如廁。有痰不多色白粘，納可；夜寐雙足不易轉(zhuǎn)熱，臉紅，自覺(jué)發(fā)燙；口咽干欲飲水，飲水不多。形體虛腫，腹部松軟，黃芪體質(zhì)外觀。夏天易汗、黃汗，頭面易于出汗。舌淡胖，苔水滑，脈寸浮，關(guān)中取略弦，尺脈沉弱。處方：
炙甘草30g，干姜25g，附子20g，肉桂6g。3劑，水煎服。3劑后即得安睡，但大便沒(méi)有改善。
點(diǎn)評(píng)：久病失眠，參以便溏、足涼面赤以及舌脈。當(dāng)屬陽(yáng)虛神（當(dāng)為“上”）浮，《內(nèi)經(jīng)》云“陽(yáng)氣者，煩勞則張”是也。處以四逆湯加肉桂，未用一味安神之藥，竟然“3劑后即得安睡”，信是高手。
11．發(fā)熱——當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯/四逆湯
某女，16歲。發(fā)燒咽痛3天，服抗生素和清熱解毒中成藥，效果不顯。現(xiàn)發(fā)燒，體溫38.5℃，汗出多，咽部疼痛，口苦口干欲飲冷。口中呼熱氣，渾身覺(jué)得發(fā)燙難忍，惡心欲嘔，納呆，二便無(wú)異常。舌略淡紅苔薄黃，舌面濕潤(rùn)，脈取在中部弦，沉取無(wú)力。無(wú)畏寒，四肢厥冷。查見(jiàn)咽喉充血明顯，雙側(cè)扁桃體不腫而色紅，上附有黃膿苔。
處方：當(dāng)歸20g，桂枝20g，白芍20g，通草6g，細(xì)辛6g，炙甘草10g，紅棗12g，吳茱萸6g，生姜5片。1劑。
次日體溫降至正常，咽痛稍減，多汗、口苦、口干欲飲冷之癥已除，口中反覺(jué)淡而無(wú)味，大便稍溏，舌脈同前。續(xù)以上方l劑。
第3天咽痛明顯減輕，咽部和雙側(cè)扁桃體色紅已不甚，黃膿苔消失。但咽癢咳嗽，咳勢(shì)甚劇。告知患者咳嗽在今后幾天內(nèi)會(huì)更加劇烈，配合中藥治療自會(huì)緩解，改以四逆湯2劑。復(fù)診訴咳嗽已緩，繼以四逆湯2劑代茶飲，后未再診。
點(diǎn)評(píng)：此證先畏寒，后發(fā)燒，咽痛，口苦，惡心欲嘔，納呆，明似少陽(yáng)證，同時(shí)見(jiàn)有舌面濕潤(rùn)，脈沉取無(wú)力，四肢厥冷等陰證之象，辨析起來(lái)介乎陰陽(yáng)兩難之間。莊氏心得在于：“確定為三陰病，如果具體的證表現(xiàn)為小柴胡湯證的口苦咽干目眩，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食者，均是以當(dāng)歸四逆湯作為首選，有時(shí)但見(jiàn)一證即可，如往來(lái)寒熱，屢試而驗(yàn)?！贝_為獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。此種局面臨床常見(jiàn)，莊氏經(jīng)驗(yàn)可供參考。
12.肛周膿腫——當(dāng)歸四逆湯合四逆湯
陳某，男，14歲。3天前發(fā)燒經(jīng)輸液治療，燒雖退出現(xiàn)肛周疼痛，肛檢發(fā)現(xiàn)：肛周7點(diǎn)位有一個(gè)3cm×3cm的膿腫，紅腫不堪，壓痛明顯，被動(dòng)感不明顯，質(zhì)地較硬，無(wú)瘡口?，F(xiàn)癥見(jiàn)步態(tài)瞞珊，表情痛苦，面色不華，大便3天未排，手足厥寒明顯，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)，尺部有緊象。證屬寒極化熱（此當(dāng)為衍文，似為“證似寒極化熱”方妥），治宜溫陽(yáng)通經(jīng)，方用當(dāng)歸四逆湯合四逆湯：
炮附子15g，干姜15g，炙甘草15g，當(dāng)歸30g，桂枝30g，白芍15g，細(xì)辛6g，通草6g，大棗25g。1劑。水煎服。囑服藥后，肛周疼痛加劇屬排病反應(yīng)，不要用其他藥。服藥后，訴局部疼痛更甚。肛檢：肛周膿腫增大，顏色較紅，出現(xiàn)波動(dòng)感，仍有明顯壓痛。上方加重附子30g，干姜30g，1劑。并告說(shuō)，病情可能加劇，只有這樣病情才好。
三診：第2天晚上出現(xiàn)高熱，局部疼痛難忍，痛哭一夜，第3天體溫自降，排1次質(zhì)溏味臭量多的大便，疼痛緩解許多。肛檢：膿腫腫勢(shì)更甚，皮膚發(fā)亮，并有多處呈暗紫色，波動(dòng)感最明顯處有膿頭向外滲出膿液。用針頭刺破3處，流出膿液約有30ml。病頓減輕，體溫37.4℃。
四診：檢查肛周瘡口已收口，原方繼服。
五診：服藥到第5劑，出現(xiàn)臀部、陰莖、胸背痛癢，詢知患者1月前患疥瘡。現(xiàn)癥見(jiàn)大便每天1次，質(zhì)溏味臭，矢氣頻頻，腹中覺(jué)饑，納旺，痰多不易咯出，質(zhì)稀色白，口苦不干，四肢仍厥寒明顯，舌質(zhì)淡紅而嫩，苔后部較黃厚，脈左右浮稍緊，但重按無(wú)力。仍用前方稍作出入，服后癢止病除。
點(diǎn)評(píng)：本例肛周膿腫，局部紅、腫、熱、痛，一派腫痛火形。全身卻是一派陰盛陽(yáng)衰之象。因此，似不宜判為“寒極化熱”，而屬虛陽(yáng)下泄，否則“治宜溫陽(yáng)通經(jīng)”就講不通了。
鄭欽安正是在《醫(yī)法圓通》“痔瘡”一節(jié)中說(shuō)道：各種痔瘡， “形象雖異，其源則同，不必細(xì)分，總在陽(yáng)火、陰火判之而已”。說(shuō)明痔瘡有由陰火而致者。
莊氏從全身著眼，以溫通之法促使膿汁外排。但外排過(guò)程中原來(lái)癥狀可能加重，是為熱藥排病反應(yīng)，因預(yù)先已告之，故病人安然處之。鄭欽安關(guān)于“陽(yáng)藥運(yùn)行，陰邪化去”之認(rèn)識(shí)，是其擅用附子的重要經(jīng)驗(yàn)。服用附子后，可能引起舊病發(fā)作。并予以治伏，此亦扶陽(yáng)后一種常見(jiàn)局面，勿要驚慌，本案最后皮膚瘙癢，可為例證。
13．尿路感染——附子理中湯加味
游某，男，70歲。20天前出現(xiàn)尿痛，無(wú)尿頻、尿急，牽及右側(cè)腹股溝部疼痛，呈針刺樣和陣發(fā)性，夜間發(fā)作較頻?，F(xiàn)癥見(jiàn)：尿痛，形體消瘦，臉色黃暗，尿痛，納呆，大便不規(guī)律，一天2-3次或2-3天一次，質(zhì)稀溏，咯痰量多色白質(zhì)稠，不易入睡，睡后易醒，舌質(zhì)淡胖苔薄白，脈浮取弦緊，重按則空。尿化驗(yàn)無(wú)異常。證屬虛陽(yáng)外越，治宜溫中回陽(yáng)，方用附子理中湯加味：
炮附子15g，黨參30g，肉桂10g，白術(shù)60g，炙甘草30g，干姜30g。2劑。水煎服，每天3劑。囑其尿痛加劇或是排膿，屬排病反應(yīng)，不必驚慌。服藥1劑，從尿道排出黃色質(zhì)稠味臭的膿性分泌物，立即復(fù)診，尿檢：潛血(+)，白細(xì)胞(++)；告以排病反應(yīng)，繼續(xù)用藥。尿痛和尿道排膿癥狀緩解，痰明顯減少，腹中覺(jué)饑，矢氣頻頻。繼以上方2劑。
藥后小便恢復(fù)正常，納旺，痰已少；腹中知饑，大便每天1次，成形，夜寐易入睡。前方去肉桂，3劑。一切正常，食眠二便俱佳。
點(diǎn)評(píng)：鄭欽安說(shuō)：“真氣衰于何部，內(nèi)邪外邪即在此處竊發(fā)，治之但扶其真元，內(nèi)外兩邪皆能所滅，是不治邪而實(shí)治邪也?！贝俗C高年腎陽(yáng)虧虛，一派陰象，虛陽(yáng)下泄而致尿痛，亦為虛陽(yáng)外越之一種表現(xiàn)。方用附子理中湯補(bǔ)先后天陽(yáng)氣，未用一味通淋之藥而收效，是因“治之但扶其真元，內(nèi)外兩邪皆能所滅，是不治邪而實(shí)治邪也?！贝_顯火神心法。服藥后從小便中排出膿液乃是邪從外出之表現(xiàn)，因預(yù)先告知，醫(yī)患合作，故以成功。
