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七、護(hù)理評(píng)估

（一）、病史

1、本次發(fā)病特點(diǎn)與目前病情：

（1）、評(píng)估此次發(fā)病有無(wú)明顯的誘因，胸痛發(fā)作的特征；

（2）、起病的時(shí)間、疼痛劇烈程度、是否進(jìn)行性加重；

（3）、有無(wú)惡心、嘔吐、乏力、頭暈、呼吸困難等伴隨癥狀；

（4）、是否有心律失常、休克、心力衰竭的表現(xiàn)。

2、患病及治療經(jīng)過：

（1）、評(píng)估有無(wú)心絞痛發(fā)作史；

（2）、患病的起始時(shí)間，患病后的診治過程；

（3）、是否遵從醫(yī)囑治療，目前用藥及有關(guān)的檢查等。

3、危險(xiǎn)因素評(píng)估：

（1）、包括病人的年齡、性別、職業(yè)；

（2）、有無(wú)家族史；

（3）、了解病人有無(wú)肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素；

（4）、有無(wú)攝入高脂飲食、吸煙等不良生活習(xí)慣，是否有充足的睡眠，有無(wú)鍛煉身體的習(xí)慣；

（5）、了解工作與生活壓力情況及性格特征等。

4、心理﹣社會(huì)狀況：

（1）、AMI時(shí)胸痛程度異常劇烈，病人可有瀕死感，或行緊急溶栓、介入治療，由此產(chǎn)生恐懼心理；

（2）、由于 AMI 使病人活動(dòng)耐力和自理能力下降，生活上需要照顧；

（3）、病人入院后住 CCU ，需面對(duì)一系列檢查和治療，加上對(duì)預(yù)后的擔(dān)心、對(duì)工作與生活的顧慮等，病人易產(chǎn)生焦慮。

（二）、身體評(píng)估

1、一般狀態(tài)：觀察病人的精神意識(shí)狀態(tài)，尤其注意有無(wú)面色蒼白、表情痛苦、大汗或神志模糊、反應(yīng)遲鈍甚至?xí)炟实缺憩F(xiàn)。

2、生命體征：觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓有無(wú)異常及其程度。

3、心臟聽診：注意心率、心律、心音的變化，有無(wú)奔馬律、心臟雜音及肺部啰音等。

（三）、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1、心電圖：

（1）、心電圖是否有 AMI 的特征性、動(dòng)態(tài)性變化；

（2）、對(duì)下壁心肌梗死者應(yīng)加做右胸導(dǎo)聯(lián)，判斷有無(wú)右心室梗死；

（3）、連續(xù)心電監(jiān)測(cè)有無(wú)心律失常等。

2、血液檢查：

（1）、定時(shí)抽血檢測(cè)血清心肌標(biāo)志物；

（2）、評(píng)估血常規(guī)檢査有無(wú)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及血清電解質(zhì)、血糖、血脂等異常。

八、常用護(hù)理診斷／問題

1、疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。

2、活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。

3、有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥：心律失常、休克、急性左心衰竭、猝死。

5、恐懼 與起病急、病情危重、環(huán)境陌生等因素有關(guān)。

九、護(hù)理措施及依據(jù)

（一）、疼痛：胸痛

1、休息：

（1）、發(fā)病12小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視；

（2）、臥床休息及有效睡眠可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛。

2、飲食：

（1）、起病后4~12小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張；

（2）、隨后過渡到低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。

3、給氧：鼻導(dǎo)管給氧，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。

4、止痛治療的護(hù)理：

（1）、遵醫(yī)囑給予嗎啡或脈替啶止痛，注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)；

（2）、給予硝酸酯類藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化，維持收縮壓在100mmHg以上。

5、溶栓治療的配合與護(hù)理

（1）、協(xié)助評(píng)估病人是否有溶栓禁忌證；

（2）、溶栓前先檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型；

（3）、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥物，注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)：

①、過敏反應(yīng)表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；

②、低血壓（收縮壓低于90mmHg)；

③、出血，包括皮膚黏膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血等，一旦出血，應(yīng)緊急處理。

（4）、溶栓療效觀察：

可根據(jù)下列指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功：

①、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；

②、心電圖 ST 段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50%；

③、2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失活、如竇性心動(dòng)過緩、加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改變或消失；

④、cTnl 或 cTnT 峰值提前至發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)，血清 CK - MB 峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)以內(nèi)）

上述4項(xiàng)中，②和④最重要。也可根據(jù)冠狀動(dòng)脈造（接判斷容栓是否成功）。

（二）、活動(dòng)無(wú)耐力

1、評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證：

住院期間開始康復(fù)的指征包括：

（1）、過去的8小時(shí)內(nèi)沒有新的或再發(fā)胸痛；

（2）、肌鈣蛋白水平無(wú)進(jìn)一步升高；

（3）、沒有出現(xiàn)新的心衰失代償先兆（靜息呼吸困難伴濕啰音）；

（4）、過去8小時(shí)內(nèi)沒有新的明顯的心律失常或心電圖動(dòng)態(tài)改變；

（5）、靜息心率50~100次／分；

（6）、靜息血壓90~150mmHg/60~100mmHg；

（7）、血氧飽和度＞95%。

2、解釋合理運(yùn)動(dòng)的重要性：

（1）、急性期臥床休息可減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，縮小梗死范圍，有利于心功能的恢復(fù)。

（2）、病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，提高活動(dòng)耐力。

（3）、適宜的運(yùn)動(dòng)能降低血中膽固醇濃度和血小板聚集率，減緩動(dòng)脈硬化和血栓形成，避免再發(fā) AMI ，也能輔助調(diào)整 AMI 后病人的情緒，改善睡眠和飲食，增強(qiáng)其康復(fù)信心，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)存活時(shí)間。

3、制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方：

推薦住院期間4步早期運(yùn)動(dòng)和日常生活指導(dǎo)計(jì)劃：

（1）、 A 級(jí)：上午取仰臥位，雙腿分別做直腿抬高運(yùn)動(dòng)，抬腿高度為30°，雙臂向頭側(cè)抬高深吸氣，放下慢呼氣，5組／次；下午取床旁坐位或站立5分鐘。

（2）、B 級(jí)：上午床旁站立 5 分鐘；下午床旁行走5分鐘。

（3）、C 級(jí)：床旁行走10分鐘／次，2次／天。

（4）、D 級(jí)：病室內(nèi)活動(dòng)，10分鐘／次，2次／天。

4、活動(dòng)中監(jiān)測(cè)：住院病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)和日常活動(dòng)指導(dǎo)必須在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

避免或停止運(yùn)動(dòng)的指征：

（1）、運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加>20次／分；

（2）、舒張壓≥110mmHg；

（3）、與靜息時(shí)比較收縮壓升高＞40mmHg以上，或收縮壓下降＞10mmHg；

（4）、明顯的室性或房性心動(dòng)過速；

（5）、二或三度房室傳導(dǎo)陰滯；

（6）、心電圖有 ST 段動(dòng)態(tài)改變；

（7）、存在不能耐受的癥狀，如胸痛、心悸、氣短、頭暈等。

（三）、有便秘的危險(xiǎn)

1、評(píng)估排便情況：如排便的次數(shù)、性狀及排便難易程度，平時(shí)有無(wú)習(xí)慣性便秘，是否服用通便藥物。

2、指導(dǎo)病人采取通便措施：

（1）、合理飲食，及時(shí)增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入；

（2）、無(wú)糖尿病者每天清晨給予蜂蜜20mL加溫開水同飲；

（3）、適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針方向）以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

（4）、一般在病人無(wú)腹瀉的情況下常規(guī)應(yīng)用緩瀉藥，以防止便秘時(shí)用力排便導(dǎo)致病情加重；

（5）、床邊使用坐便器比床上使用便盆較為舒適，可允許病人床邊使用坐便器，排便時(shí)應(yīng)提供隱蔽條件，如屏風(fēng)遮擋；

（6）、一旦出現(xiàn)排便困難，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，可使用開塞露或低壓鹽水灌腸。

（四）、潛在并發(fā)癥：心律失常、休克、急性左心衰竭、猝死

1、嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)：

（1）、溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)易發(fā)生再灌注性心律失常，特別是在溶栓治療即刻至溶栓后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)設(shè)專人床旁心電監(jiān)測(cè)；

（2）、 發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，成對(duì)出現(xiàn)或呈非持續(xù)性室速，多源性或 R on T 現(xiàn)象的室性期前收縮及嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟驟停、心臟性猝死的發(fā)生。

（3）、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時(shí)更容易并發(fā)心律失常。

2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓：動(dòng)態(tài)觀察病人有無(wú)血壓下降，是否伴有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、少尿、神志遲鈍，甚至?xí)炟省?/p>

3、心衰的觀察與護(hù)理：

（1）、AMI病人在起病最初幾天，甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是急性左心衰竭；

（2）、應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽診肺部有無(wú)濕啰音；

（3）、避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因系；

（4）、必要時(shí)做好有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理。

4、準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

5、恐懼

(1）、簡(jiǎn)要解釋病情及治療方案：醫(yī)護(hù)人員簡(jiǎn)要解釋 AM I的疾病特點(diǎn)與治療配合要點(diǎn)，說明不良情緒會(huì)增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。

(2）、環(huán)境介紹：向病人說明 CCU 的良好診療條件和先進(jìn)技術(shù)，告知病人其病情的任何變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)之下，病人可以安心休息，有不舒適及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員即可。

(3）、心理疏導(dǎo)：

①、允許病人表達(dá)內(nèi)心感受，給予目光交流、肢體接觸、語(yǔ)言安慰等心理支持手段，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

②、醫(yī)護(hù)人員工作應(yīng)緊張有序，給病人以信賴感，避免忙亂而帶給病人不安全感。

③、妥善安排探視時(shí)間，給予親情撫慰。

(4）、減少干擾：

①、將監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲盡量調(diào)低，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)輕聲細(xì)語(yǔ)，以免影響病人休息，增加病人的心理負(fù)擔(dān)。

②、煩躁不安者可肌注地西洋使病人鎮(zhèn)靜。

十、健康指導(dǎo)

1、疾病知識(shí)指導(dǎo)

（1）、告訴病人 AMI 的疾病特點(diǎn)，樹立終身治療的觀念，堅(jiān)持做好危險(xiǎn)因素控制將有利于延緩疾病進(jìn)展，改善預(yù)后；

（2）、飲食原則是低飽和脂肪和低膽固醇飲食，要求飽和脂肪占總熱量的7％以下，膽固醇＜200mg/ d 。

2、心理指導(dǎo)

（1）、 AMI 后病人焦慮情緒多來(lái)自對(duì)今后工作能力和生活質(zhì)量的擔(dān)心，應(yīng)予以充分理解并指導(dǎo)病人保持樂觀、平和的心情，正確對(duì)待自己的病情。

（2）、告訴家屬對(duì)病人要積極配合和支持，并創(chuàng)造一個(gè)良好的身心休養(yǎng)環(huán)境，生活中避免對(duì)其施加壓力，當(dāng)病人出現(xiàn)緊張、焦慮或煩躁等不良情緒時(shí)，應(yīng)予以理解并設(shè)法進(jìn)行疏導(dǎo)，必要時(shí)爭(zhēng)取病人工作單位領(lǐng)導(dǎo)和同事的支持。

3、康復(fù)指導(dǎo)

（1）、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是測(cè)定運(yùn)動(dòng)耐力的重要標(biāo)準(zhǔn)；

（2）、個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)、家務(wù)勞動(dòng)、娛樂活動(dòng)等也對(duì)病人有益；

（3）、病人康復(fù)分為住院期間康復(fù)、門診康復(fù)和家庭持續(xù)康復(fù)幾個(gè)階段。

①、運(yùn)動(dòng)原則：有序、有度、有恒；

②、運(yùn)動(dòng)形式：以行走、慢跑、簡(jiǎn)化太極拳、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)為主，可聯(lián)合靜力訓(xùn)練和負(fù)重等抗阻運(yùn)動(dòng)；

③、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：根據(jù)個(gè)體心肺功能，循序漸進(jìn)，一般選擇60%~70％Vo2max 靶心率（即最大心率的70%~85%）范圍控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。其他確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法包括：心率儲(chǔ)備法、自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法（ Borg 評(píng)分）等；

④、持續(xù)時(shí)間：初始是6~10分鐘／次，含各1分鐘左右的熱身活動(dòng)和整理活動(dòng)；隨著病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)和心功能的改善，可逐漸延長(zhǎng)每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間至30~60分鐘；

⑤、運(yùn)動(dòng)頻率：有氧運(yùn)動(dòng)每周3~5天，最好每天運(yùn)動(dòng)，抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)每周2~3天，至少間隔1天。無(wú)并發(fā)癥的病人， AMI 后6~8周可恢復(fù)性生活。性生活應(yīng)適度，若性生活后出現(xiàn)心率、呼吸增快持續(xù)20~30分鐘，感到胸痛、心悸持續(xù)15分鐘或疲憊等情況，應(yīng)節(jié)制性生活。經(jīng)2~4個(gè)月的體力活動(dòng)鍛煉后，酌情恢復(fù)部分或輕工作，以后部分病人可恢復(fù)全天工作，但對(duì)重體力勞動(dòng)、駕駛員、作業(yè)及其他精神緊張或工作量過大的工種應(yīng)予以更換。

4、用藥指導(dǎo)

（1）、采用形式多樣的健康教育途徑，強(qiáng)調(diào)藥物治療的必要性，指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，列舉不遵醫(yī)行為導(dǎo)致嚴(yán)重后果的病例，讓病人認(rèn)識(shí)到遵醫(yī)囑用藥的重要性；

（2）、告知藥物的用法、作用和不良反應(yīng)，并教會(huì)病人定時(shí)測(cè)脈搏、血壓，發(fā)護(hù)囑卡或個(gè)人用藥手冊(cè)，定期電話隨訪，提高用藥依從性。

（3）、若胸痛發(fā)作頻緊、程度較重、時(shí)間較長(zhǎng)服用硝酸酯制劑療效較差時(shí)，提示急性心血管事件，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

5、照顧者指導(dǎo) AMI 是心臟性猝死的高危因素，應(yīng)教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)以備急用。

AMI 后，應(yīng)積極做到全面綜合的二級(jí)預(yù)防，即冠心病二級(jí)預(yù)防 ABCDE 原則，預(yù)防再次梗死和其他心血管事件。

冠心病二級(jí)預(yù)防ABCDE原則