第一章 微循環(huán)的基本概念 一、定義: 微循環(huán)是生命的基本特征之一,是機(jī)體與周圍環(huán)境不斷地進(jìn)行物質(zhì)、能量和信息的傳遞活動。單細(xì)胞生物通過細(xì)胞膜直接進(jìn)行傳遞活動,肢節(jié)動物是通過組織間隙中的血淋巴進(jìn)行傳遞,但進(jìn)化至哺乳動物階段(如人),只有肺和胃腸分別通過氣管和食管和外界環(huán)境進(jìn)行物質(zhì)、能量、信息的傳遞,其他組織器官的位置、功能、代謝已經(jīng)定型,構(gòu)成器官的組織、細(xì)胞、不能直接和外界環(huán)境溝通,只有通過組織液、血液、淋巴液進(jìn)行物質(zhì)、能量、信息的傳遞。 微循環(huán)就是直接參與組織、細(xì)胞的物質(zhì)、能量、信息傳遞的血液、淋巴液和組織液的流動。通過微循環(huán)顯微鏡可以直接觀測到細(xì)動脈、毛細(xì)血管、細(xì)靜脈內(nèi)的血液流動,而不做特殊處理是看不清淋巴液和組織液的流動的,因此,臨床上通常認(rèn)為微循環(huán)就是指毛細(xì)血管內(nèi)的血液微循環(huán)。 直接參與組織、細(xì)胞的物質(zhì)、信息、能量傳遞的血液、淋巴液、組織液的流動,稱為微循環(huán)(田牛教授于1993)。 二、微循環(huán)的組成 血管系統(tǒng)是連續(xù)管道,小動脈進(jìn)一步分枝成直徑為15微米左右的細(xì)動脈,細(xì)動脈再分枝成直徑為5-8微米的毛細(xì)血管,毛細(xì)血管匯集注入細(xì)靜脈(8-30微米),細(xì)靜脈匯合成小靜脈。微血管包括細(xì)動脈、毛細(xì)血管、細(xì)靜脈等直接參與組織細(xì)胞物質(zhì)交換的血管部分。
從血管壁的結(jié)構(gòu)看,小動脈管壁厚,有內(nèi)彈力板、一至數(shù)層平滑肌細(xì)胞;小靜脈管腔大、管壁較厚、內(nèi)壓低?,F(xiàn)有材料都證明,不能通過小動脈、小靜脈壁進(jìn)行物質(zhì)交換。毛細(xì)血管壁的基本結(jié)構(gòu)是內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、外周細(xì)胞組成。細(xì)靜脈管腔增大,外周細(xì)胞向平滑肌轉(zhuǎn)化。細(xì)動脈管壁稍厚有一層平滑肌細(xì)胞。毛細(xì)血管、細(xì)靜脈以及細(xì)動脈的管壁結(jié)構(gòu)適合于物質(zhì)通過。 大量醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)工作證明,毛細(xì)血管、細(xì)靜脈、細(xì)動脈及毛細(xì)淋巴管是血液、淋巴液和細(xì)胞組織進(jìn)行物質(zhì)交換的場所。微血管是血管系統(tǒng)的重要組成部分,微血管是直接參與組織細(xì)胞與循環(huán)血液之間物質(zhì)交換的血管部分。毛細(xì)血管是微血管中最細(xì)小的部分,位于細(xì)動脈和細(xì)靜脈之間,管徑一般在5-9微米,紅細(xì)胞需要通過變形才能通過管徑小于紅細(xì)胞直徑的毛細(xì)血管。毛細(xì)血管是組織細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換的最重要部位。 三、微循環(huán)的特點(diǎn) 微循環(huán)和一般循環(huán)相比,具有以下四個顯著的特點(diǎn): 微循環(huán)在屬性上既是循環(huán)系統(tǒng)的最末梢的部分,又是臟器的重要組成部分。 微血管、毛細(xì)淋巴管都是循環(huán)系統(tǒng)的最末梢部分,屬于循環(huán)系統(tǒng)。很多臟器的實(shí)質(zhì)細(xì)胞、組織都和細(xì)動脈、毛細(xì)血管、細(xì)靜脈以及毛細(xì)淋巴管有機(jī)地結(jié)合在一起,形成以微血管為重要支架的立體結(jié)構(gòu),所以它們又是臟器的重要組成部分。 - 微循環(huán)在形態(tài)上既具有脈管的共性,又有臟器的特性。
微血管、毛細(xì)淋巴管在形態(tài)上呈空腔管狀,便于血液、淋巴液的流動。但微血管的形態(tài)和結(jié)構(gòu)在各臟器都各有特點(diǎn),如小腸絨毛、肺泡、肝、骨髓微血管的排列,形態(tài)和結(jié)構(gòu)都不完全相同。甚至同一臟器不同部位,如淋巴結(jié)、臟器其小體髓質(zhì)部位的微血管形態(tài)各具特點(diǎn)。 - 微循環(huán)在功能上既是循環(huán)的通路,又是物質(zhì)交換的場所。
微血管是循環(huán)的通路,全身的循環(huán)血液,除部分流經(jīng)動、靜脈短路枝外,幾乎全部流經(jīng)微血管,以灌注組織、細(xì)胞。組織液存在于組織、細(xì)胞之間隙,流動于微血管、細(xì)胞、毛細(xì)淋巴管之間,毛細(xì)淋巴管是細(xì)胞、組織的重要輸出通道之一。因此微循環(huán)是細(xì)胞、組織與血液、淋巴液進(jìn)行物質(zhì)交換的場所。 - 循環(huán)在調(diào)節(jié)上既受全身性神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié),又主要受局部的調(diào)節(jié)。
- 微循環(huán)既具有血管、淋巴管、組織間隙等代謝的共同性質(zhì),又表現(xiàn)出其所在臟器實(shí)質(zhì)細(xì)胞代謝的一些特征。
四、研究微循環(huán)的意義 著名的生物學(xué)家貝時璋教授提出:什么是生命活動?根據(jù)生物物理學(xué)的觀點(diǎn),無非是自然界三個量綜合運(yùn)動的表現(xiàn),既物質(zhì)、能量和信息在生命系統(tǒng)中無時無刻地在變化,這三個量有組織、有秩序的活動是生命的基礎(chǔ)。 人體是一個復(fù)雜而又奇妙的肌體,人體的五臟六腑各種器官都是“血肉相連”。任何一個器官,任何一個部位都遍布著許許多多的毛細(xì)血管,這些毛細(xì)血管最細(xì)的僅2微米,最粗的也不過100微米,據(jù)估算,人體內(nèi)大概有100億根毛細(xì)血管,表面積可達(dá)500-700平方米,約為一個足球場。身體內(nèi)幾乎沒有任何一個功能細(xì)胞距離毛細(xì)血管的距離超出20-30微米。它們的血管壁均很薄,大約是一張紙的百分之一厚度。把這種細(xì)動脈、細(xì)靜脈之間毛細(xì)血管連接起來,其總長度可繞地球直徑的一周半,有九百萬公里,這樣血液從心臟輸出后要經(jīng)過漫長的路途才能達(dá)到組織細(xì)胞,因此僅靠心臟的收縮能力是不可能將心臟的血液輸送到很遠(yuǎn)的組織細(xì)胞中去的,那么血液從心臟輸出后靠什么力量才能輸送到那么遙遠(yuǎn)的場所呢?那就是靠微血管自身的自律性活動才能將血液灌注進(jìn)細(xì)胞;同時因?yàn)槲⒀艿淖月蛇\(yùn)動與心跳并不同步,它有自己的規(guī)律,這樣微血管起到了第二次調(diào)節(jié)供血的作用,變成了“第二心臟”。因此微循環(huán)也被稱為“人體的第二心臟”。實(shí)際上它的功能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了“第二心臟”。因?yàn)槲⒀h(huán)是直接參與組織細(xì)胞新陳代謝和物質(zhì)交換的,它直接給細(xì)胞供血、供氧、供給能量及有關(guān)營養(yǎng)物質(zhì),同時還把對代謝產(chǎn)生的對人體有害的廢物如肌酸、乳酸、二氧化碳等帶出。 微循環(huán)又具有自我調(diào)節(jié)的重用作用。調(diào)節(jié)分為穩(wěn)定調(diào)節(jié)和應(yīng)變調(diào)節(jié),穩(wěn)定調(diào)節(jié)是為了保證全身或主要器官的循環(huán)血量和血流量的相對恒定,并維持血壓的相對穩(wěn)定。應(yīng)變性調(diào)節(jié)是為了適應(yīng)組織器官的需要,來調(diào)節(jié)血液的灌流量。調(diào)節(jié)是為了維持全身循環(huán)的穩(wěn)定,適應(yīng)全身或重要器官臨時變化的需要。為了保證生命活動,必需維持全身循環(huán)的穩(wěn)定和保證全身或重要器官臨時變動所需要,只有及時適當(dāng)?shù)馗淖冃难芟到y(tǒng)的一般循環(huán)功能并相應(yīng)地改變?nèi)砑安糠制鞴俚奈⒀h(huán)狀態(tài)才能滿足上述需要。微循環(huán)調(diào)節(jié)的意義就在于維持全身循環(huán)的穩(wěn)定,保證臨時循環(huán)變動的需要,更重要的是維持局部組織、細(xì)胞物質(zhì)交換的穩(wěn)定,保證代謝臨時變化的需要,這些調(diào)節(jié)的根本意義在于維持生命活動的順利進(jìn)行。 所以微循環(huán)就是人體新陳代謝的場所,是人體的內(nèi)環(huán)境,是生命的最基本的保證,人體的任何器官,任何部位(其中包括心臟在內(nèi))都必須要有一個正常的健康的微循環(huán),否則就會出現(xiàn)相應(yīng)器官的病變。 正常情況下,微循環(huán)血流量與人體組織、器官代謝水平相適應(yīng),使人體內(nèi)部各器官生理功能得以正常進(jìn)行。若微循環(huán)不通暢,就好象塊塊“秧田的水渠”堵塞,禾苗得不到水分就會枯死一樣,人體臟器也會因新陳代謝不正常而出現(xiàn)疾病和衰老等。例如當(dāng)心肌需求障礙時,人體可以出現(xiàn)心慌、胸悶、早搏、心律不齊、心肌缺血、心肌梗塞、心源性猝死等;當(dāng)腦循環(huán)發(fā)生障礙可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱、失眠健忘、頭痛頭暈、甚至面癱、中風(fēng)、癡呆等;當(dāng)肝微循環(huán)障礙時會出現(xiàn)腹痛、腹脹、食欲不振等;當(dāng)腎循環(huán)發(fā)生障礙時會出現(xiàn)腰痛、血尿、蛋白尿、水腫等癥狀;當(dāng)皮膚微循環(huán)發(fā)生障礙時會出現(xiàn)淤斑、老年斑以及手足麻木、身體上有蟻?zhàn)吒?,全身不適等異常感覺;全身微循環(huán)出現(xiàn)衰退時也就是人體衰老的開始。人們說微循環(huán)通不中風(fēng),微循環(huán)好心肌梗塞少,微循環(huán)流暢健康長壽。 通常微循環(huán)是非常通暢的,但由于血脂高、血粘度高、紅細(xì)胞聚集、心腦血管疾病等因素的影響,微循環(huán)血流中會出現(xiàn)白色的微小血栓,它隨血液在全身流動,一旦因?yàn)檠茏兗?xì)、扭曲變形而堵塞血管(特別是中老年人),就會出現(xiàn)相應(yīng)的疾病,輕則頭昏、失眠、眩暈、嘴唇麻木、心慌、胸悶,如果出現(xiàn)大面積的腦部或心臟堵塞則會造成半身不遂、語言障礙、心肌梗塞等。因此應(yīng)通過微循環(huán)的檢查及早發(fā)現(xiàn)血栓,積極抗栓溶栓,疏通微循環(huán),防患于未然。目前,發(fā)現(xiàn)微循環(huán)的主要手段是用微循環(huán)顯微檢查儀,而一般的如CT,磁共振,X光,B超等都不能發(fā)現(xiàn),因此臨床微循環(huán)比宏觀檢查具有較早發(fā)現(xiàn)較早診斷的作用。 同時,亞健康人群和免疫力低下的人群也主要表現(xiàn)在微循環(huán)障礙,微血管灌流不足,血管模糊不清,血流緩慢。通過微循環(huán)的檢測也可以迅速發(fā)現(xiàn)目前身體所處的狀況,及時及早的進(jìn)行改善微循環(huán),提高抵抗力和免疫力,改善亞健康狀況。 如果微循環(huán)功能障礙或血流灌流量減少時,就不能滿足組織細(xì)胞新陳代謝的需要,是機(jī)體產(chǎn)生疾病和早衰、早逝的直接原因,它根據(jù)血流循環(huán)的整體性和體表內(nèi)臟的相關(guān)性,在一定程度上反映出身體各個部位的疾病。中醫(yī)說:“通則不痛,痛則不通。”前蘇聯(lián)一位著名醫(yī)學(xué)家說:“不管你相信不相信,不管你意識到?jīng)]意識到,你所治療的每一種疾病都與微循環(huán)有關(guān),微循環(huán)狀況直接影響疾病的治療。微循環(huán)障礙是百病之源。” 所以微循環(huán)是當(dāng)前多學(xué)科共同研究的領(lǐng)域,微循環(huán)研究的具體問題是多方面的,歸納起來主要有以下幾個方面: - 研究微循環(huán)的血管內(nèi)血液流動的一般規(guī)律以及管壁和體液的相互關(guān)系。
- 研究各臟器(組織)微循環(huán)的特點(diǎn),以及和臟器特殊功能代謝的關(guān)系
- 研究各種疾病發(fā)生時微循環(huán)的改變及其在診斷疾病、判斷病情、確定治療方針、選擇救治措施中的重要意義。
- 微循環(huán)改變是許多病理過程中的最基本的變化,臨床微循環(huán)研究的目的是為了深入探索疾病的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制,為臨床的防、診、治提供重要依據(jù)。
- 尤其對現(xiàn)在普遍流行的心腦血管疾病,通過微循環(huán)的檢測,及早發(fā)現(xiàn)疾病,及早治療和預(yù)防具有重要的意義。
- 證明各種改善微循環(huán)的產(chǎn)品的特殊療效。
第二章 甲襞微循環(huán)的基本知識 臨床觀測的部位主要是甲襞、球結(jié)膜,其次有唇、舌、皮膚等,目前開展的主要是甲襞微循環(huán)的檢測。 手指甲襞是覆蓋在指甲根部的皮膚皺折。其表皮為復(fù)層鱗狀上皮,上皮下為結(jié)締組織突起形成的真皮乳頭,每個乳頭內(nèi)一般有一支毛細(xì)血管,走向表皮,接近表皮時與表皮平等,在顯微鏡下容易看見。因此,甲襞是觀察微循環(huán)的良好部位,也是臨床微循環(huán)檢查最常用的部位。如下圖
一、甲襞微循環(huán)的血管分布和血液循環(huán)通路 甲襞的血管來自指動脈。指動脈分出小動脈進(jìn)入甲襞的真皮,在真皮中分枝為細(xì)動脈,互相連接形成乳頭下動脈叢。細(xì)動脈分枝成毛細(xì)血管,走向表皮,是毛細(xì)血管的輸入枝,在乳頭頂端毛細(xì)血管急劇反轉(zhuǎn)和輸入枝平行,是毛細(xì)血管的輸出枝。管袢的輸出枝單獨(dú)或匯合2-3條輸出枝,注入乳頭下靜脈叢。乳頭下靜脈叢互相交連形成淺、深二層乳頭下靜脈叢。甲襞毛細(xì)血管輸入枝和輸出枝形如發(fā)夾,統(tǒng)稱毛細(xì)血管袢(簡稱管袢)。 甲襞微循環(huán)血液循環(huán):沿小動脈→細(xì)動脈→毛細(xì)血管輸入枝→毛細(xì)血管輸出枝→細(xì)靜脈→小靜脈方向 流動。 二、甲襞微循環(huán)的觀測 觀測甲襞微循環(huán)主要從形態(tài)、流態(tài)和袢周三個方面進(jìn)行觀測 (一)形態(tài) 正常的微循環(huán)圖形為發(fā)夾形,血管直,輸入枝和輸出枝平行且管徑比例為1:1.5,血管清晰,排列整齊、分布均勻,數(shù)目正常。分為以下幾個指標(biāo): - 清晰度:清晰度是指能夠清楚地看到血管的形狀,但要考慮某些因素,如室溫、皮膚角質(zhì)化、皮膚粗
糙及某些職業(yè)的影響等。
(清晰) ?。ú磺澹?
(模糊) 正常為清晰, 異常為不清和模糊,可能因?yàn)槿毖酰鞑粫?,亞健康等引起?/p> - 管袢數(shù)
以遠(yuǎn)心端第1排血管袢中部二分之一以上為管袢計(jì)數(shù)區(qū),低于此線者不計(jì),模糊不清者不計(jì),在計(jì)數(shù)時不應(yīng)改變焦距,以免將不同深度的另一排管袢計(jì)入。1mm范圍內(nèi)的均計(jì)入。如下圖:
說明:左起第1條應(yīng)計(jì)入,第2、3、5、7、9條管袢亦應(yīng)計(jì)入,第4、8條模糊不清不計(jì),第6條低于測量區(qū)不計(jì),第10條超出測量尺度范圍不計(jì)。本尺度內(nèi)管袢數(shù)應(yīng)為6條。圖中水平虛線為計(jì)數(shù)區(qū)。 正常:監(jiān)視器上可以看到7-9條 (上圖管袢數(shù)為5條) ?。ㄉ蠄D為9條) 異常:a.管袢多:缺氧、慢性肺心病 b.管袢少:低血壓、血量不足、感染性休克。 - 管徑:是指血管中上部的直徑。分為輸入枝管徑、輸出枝管徑、袢頂直徑、管長。
1-輸入枝管徑 2-輸出枝管徑 3-袢頂管徑 4-管袢長度 異常:
(A增寬) ?。˙變細(xì))
(C短小) ?。―超長) 異常: a.增寬:高血壓、冠心病伴有高血脂、高血粘度等 b.變窄:貧血、急性腎炎、低血壓等 c.短?。盒呐K病、心功能不全、水腫、休克 d.超長:小動脈硬化,遺傳高血壓等 - 管袢形態(tài):正常為發(fā)夾形,異常為交叉和畸形,交叉的比例數(shù)應(yīng)不超過30%,畸形應(yīng)不超過10%
(正常血管1) (正常血管2)
(交叉型) (畸形)
異常:交叉和畸形血管比例過高, 可能原因:高血壓、糖尿病、心臟病、心梗、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕等 (二)流態(tài): ?、倭魉伲河捎谘菏欠桥nD流體,正確測定血流的速度非常困難,田牛教授采用半定量法,根據(jù)血液流動狀態(tài),將流速分為7個等級。 - 線流:血流快、呈光滑的索條狀、毫無顆粒感,形如塑料帶(正常)
- 線粒流:血流快,呈光滑的索條狀,稍有顆粒感三,形如綢帶(正常)
- 粒線流:血流較快,連續(xù)成線,有明顯顆粒感,形如布帶(輕度異常)
- 粒流:血流較慢,軸流、緣流混雜,如泥沙流,形如麻布(中度異常)
- 粒緩流:血流呈泥沙狀,連續(xù)緩慢流動。(中、重度異常)
- 粒擺流:血流呈泥沙狀,前后擺動仍能向前流動。(重度異常)
- 停滯:血流停滯不前。
也可使用光點(diǎn)跟蹤法,調(diào)節(jié)軟件中的光點(diǎn)速度,使之同血流同步,此光點(diǎn)速度即為血流速度。 ?、诩t細(xì)胞聚集:紅細(xì)胞聚集在血流中,數(shù)個或數(shù)十個紅細(xì)胞集合成團(tuán)塊的一種微循環(huán)改變,紅細(xì)胞聚集是活體微循環(huán)觀測的重要指標(biāo)之一,出現(xiàn)紅細(xì)胞聚集標(biāo)志微循環(huán)有改變 紅細(xì)胞的聚集程度分為輕、中、重3個等級。
輕度:在管袢內(nèi)可見2-3個血細(xì)胞聚集,呈顆粒狀 中度:較輕度嚴(yán)重,多數(shù)顆粒狀聚集 重度:聚集呈絮狀,團(tuán)快狀,其間有血漿柱,出現(xiàn)血細(xì)胞和血漿分離 ③血管運(yùn)動性: 甲襞管袢自發(fā)地出現(xiàn)管徑增寬和變細(xì),或血流速度快和慢的交替變化,稱為毛細(xì)血管運(yùn)動性。 ④白細(xì)胞: 白細(xì)胞離開軸流沿著管壁翻滾而過的現(xiàn)象,稱為白細(xì)胞翻滾。正常狀態(tài)下,可以有少數(shù)白細(xì)胞翻滾,但如有多數(shù)白細(xì)胞沿管壁翻滾,則屬于病理現(xiàn)象,白細(xì)胞粘附管壁一段時間停滯不動的現(xiàn)象,稱為白細(xì)胞帖壁。 - 白微栓:
白微栓是由血小板的聚集或血小板和白細(xì)胞的粘附、聚集而形成。因此凡是能引起血小板聚集和凝固活性升高的因素都可導(dǎo)致白微栓的形成。又分為壁栓和流動的白微栓兩種。 白微栓的判斷 白微栓在血管里流動的時候,容易和白細(xì)胞、血漿柱混淆,參照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷: - 白微栓體積大,直徑大于30微米或比白細(xì)胞大3倍以上的白色團(tuán)塊,體積接近管徑或比管徑稍大。
- 形狀不規(guī)則,像棉花團(tuán)似的。
- 通過管袢時比較滯澀,擠漲管袢漂浮而過。
- 出現(xiàn)在乳頭下靜脈叢中或明顯擴(kuò)張的管袢中。
- 出現(xiàn)部位比較局限,數(shù)量比白細(xì)胞少。
- 白細(xì)胞的特點(diǎn)是:顆粒?。ㄖ挥泄軓降?/3左右)、不透明、不擠漲血管、流過迅速。
- 血漿柱的特點(diǎn)是:血漿柱透明、不擠漲血管、通過狹長的細(xì)小輸入枝時會變長、流過管徑較大的流速快的輸出枝時會被沖散而不形成團(tuán)塊狀、血漿出現(xiàn)在紅細(xì)胞嚴(yán)重聚集有血球和血漿分離的管袢中。
- 血色:
注意區(qū)分淡紅、淺紅、暗紅、暗紫色。 (三)袢周 在進(jìn)行了形態(tài)和流態(tài)的觀測后,還應(yīng)對周圍的狀態(tài)進(jìn)行觀察: - 滲出:是指血管內(nèi)血漿成分過量地通透血管壁并存積于微血管周圍的一種現(xiàn)象,是常見的微循環(huán)的改變之一。特征:管袢周圍間隙擴(kuò)大、明亮;管袢影像模糊,長度縮短。
- 出血:紅細(xì)胞出至血管外的現(xiàn)象。
應(yīng)區(qū)別外傷或其他非致病因素造成的出血,如果是漏血性出血,主要原因是微血管壁的損傷,導(dǎo)致通透性亢進(jìn)及血流變等的改變。
- 乳頭下經(jīng)脈叢:
是指多個毛細(xì)血管管袢連接于細(xì)靜脈而成,小兒與老人可見,但不擴(kuò)張,體循環(huán)回流受阻可見擴(kuò)張的乳頭下靜脈叢。
明顯擴(kuò)張的乳頭下靜脈叢提示:右心衰竭、高血壓、冠心病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿疾病,大面積炎癥、結(jié)締組織疾病等。 - 乳頭
乳頭正常呈鋸齒狀、波浪形,每個乳頭下有1-2根管袢,異??梢姕\波紋和平坦。
(波浪形)(淺波紋)
(平坦) 異常的乳頭形狀提示:血管動力差、免疫力低等。 - 汗腺導(dǎo)管:在管袢之間可見白色線條或螺旋線條,有時和汗滴相連
三、甲襞微循環(huán)異常分度診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)微循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)改變的程度和加權(quán)積分值,甲襞臂微循環(huán)檢查的綜合判斷可分為:正常、大致正常,輕度異常、中度和重度異常等5級。 1.甲襞微循環(huán)重度異常 ?。?)具備以下1項(xiàng)變化者 管袢數(shù)減少至3條/mm以下,或減少80%以上。 紅細(xì)胞重度聚集,血細(xì)胞與血漿分離且多數(shù)管袢血流呈粒緩流甚至全停。 血流中出現(xiàn)非局部因素引起的多數(shù)白微栓。 管袢出血大于或等于7條/1指甲襞。 ?。?)綜合積分值大于或等于8 2.甲襞微循環(huán)中度異常 - 具備以下其中2項(xiàng)變化者
- 管袢數(shù)減少40%~60%。
- 輸入枝管徑縮小20%~60%或增寬60%;或管袢縮短80%或增長50%以上;或輸出枝管徑增寬100%以上。
- 明顯的滲出。
- 紅細(xì)胞中度聚集,多數(shù)管袢血流為粒流。
- 管袢出血達(dá)3~6條/1指甲襞。
- 血色暗紅,管袢形態(tài)短時間內(nèi)變化,畸形加交叉型達(dá)40%~100%。
- 乳頭平坦。
綜合積分值大于或等于4。 3.甲襞微循環(huán)輕度異常 - 具備下列其中3項(xiàng)變化者
- 輸入枝、輸出枝或袢頂管徑增寬或縮窄達(dá)20%,管袢增長250%~50%或縮短20%,管袢畸形加交叉達(dá)40%。
- 血流呈粒線流。
- 有輕度滲出或出血1~2條/1指甲襞。
- 乳頭下靜脈叢明顯且擴(kuò)張變粗。
- 管袢模糊。
- 血流中白細(xì)胞全無或增多大于30個/15s。
- 汗腺導(dǎo)管3~4個/1指甲襞。
綜合積分值大于2。 4.甲襞微循環(huán)大致正常 綜合積分值小于或等于2。 5.甲襞微循環(huán)正常 綜合積分值小于1。 四、臨床意義 甲襞微循環(huán)重要改變對臨床的提示舉例 提示:病人可能存在明顯的血壓降低,循環(huán)血量不足,感染性休克或末梢血管特別是細(xì)動脈收縮等。應(yīng)結(jié)合臨床判斷并提出治療方面的相應(yīng)建議。急劇減少的管袢又重新出現(xiàn),表明病情可能有好轉(zhuǎn)。 提示:病人可能患有結(jié)締組織疾病、巨球蛋白血癥、慢性缺氧等。 - 多數(shù)管袢血流停滯或呈粒擺事實(shí)流,管袢增寬,乳頭下靜脈叢明顯可見,并擴(kuò)張。
提示:病人可能存在心力衰竭,嚴(yán)重感染,各種傷?。ㄑ萘坎粶p少)的危重時期。停滯或嚴(yán)重減慢的血流重新逐漸慢快,預(yù)示病情可望有所好轉(zhuǎn)。 提示:病人可能存在血漿成分的異常,如巨球蛋白血癥、高指血癥、抗原抗體復(fù)合物增多、血粘度增加或紅細(xì)胞增多癥。亦常見于慢性心、腦血管疾病、糖尿病、結(jié)締組織疾病等。 慢性進(jìn)行性紅細(xì)胞聚集,是發(fā)生心、腦血管意外的危險因子,治療上應(yīng)考慮相應(yīng)的對癥措施如活血化淤等。 - 兩手多數(shù)管袢及乳頭下靜脈叢內(nèi)出現(xiàn)多數(shù)白微栓
提示:病人可能存在DIC,常是心、腦血管意外的“先兆”或由白血病、巨球蛋白血癥、結(jié)晶締組織疾病、妊娠毒血癥等所致應(yīng)結(jié)合臨床建議醫(yī)生做相應(yīng)的檢查和采取適當(dāng)?shù)姆乐未胧?/p> - 多數(shù)管袢連續(xù)或進(jìn)行性出血
提示:病人估內(nèi)存在引致出血的因素或病理改變,應(yīng)建議臨床做進(jìn)一步的檢查。在抗凝治療或服用大量降血壓藥過程中,出現(xiàn)管袢出血(除外月經(jīng)周期和局部因素的影響)時應(yīng)結(jié)合臨床建議停藥或減少藥量。 提示:病人可能存在嚴(yán)重感染、中毒、過敏、血管通透性亢進(jìn)等。 五、重要指標(biāo)的改變 紅細(xì)胞聚集 (一)定義 紅細(xì)胞聚集在血流中,數(shù)個或數(shù)十個紅細(xì)胞集合成團(tuán)塊的一種微循環(huán)改變,紅細(xì)胞聚集是活體微循環(huán)觀測的重要指標(biāo)之一,出現(xiàn)紅細(xì)胞聚集標(biāo)志微循環(huán)有改變。 (二)發(fā)生機(jī)理 紅細(xì)胞聚集的發(fā)生機(jī)理非常復(fù)雜,涉及細(xì)胞水平和分子水平,主要有以下幾個方面 - 正常血流中有四種力作用于紅細(xì)胞:一是形成聚集的紅細(xì)胞表面大分子橋接力,二是防止聚集的三個力:電荷斥力、剪切力、膜的彎曲力,正常情況下防止聚集的力和促進(jìn)聚集的力處于平衡狀態(tài),紅細(xì)胞不會聚集。但當(dāng)促進(jìn)聚集的力大于防止聚集的力時,聚集就形成了。
- 血漿中的纖維蛋白原、球蛋白的含量增加會促進(jìn)紅細(xì)胞聚集,而白蛋白能促進(jìn)紅細(xì)胞解聚。
- 血漿中內(nèi)皮細(xì)胞Weibel-Palade小體和血小板釋放的von-Willfrand Factor 的聚合體含量升高會導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集。
- 血漿中的二價陽離子和膠原結(jié)合蛋白含量升高會促進(jìn)紅細(xì)胞聚集。
- 某些細(xì)胞表面的受體會導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集。
- 紅細(xì)胞表面的電荷減低會導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集,如外傷。
- 血流速度減慢,剪切力減少,易出現(xiàn)紅細(xì)胞聚集。
(三)意義 - 紅細(xì)胞聚集是最基本的病理反應(yīng)之一
聚集的紅細(xì)胞不能像正常的紅細(xì)胞那樣運(yùn)輸氧,從而影響組織細(xì)胞的物質(zhì)交換和能量傳遞,嚴(yán)重聚集的紅細(xì)胞在動脈中不能解聚時則成為異物或栓塞微血管,引起局部組織壞死,或被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬。 - 靜脈中紅細(xì)胞聚集會引起粘度增高,進(jìn)一步引起血流停滯,導(dǎo)致血管病加重,動脈中會形成局部狹窄,加重動脈疾病,導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重病變。
- 紅細(xì)胞聚集是導(dǎo)致腦血管意外的重要危險因素,如導(dǎo)致高血壓、冠心病出現(xiàn)心絞痛、心梗。
- 聚集程度
紅細(xì)胞聚集程度分為輕、中、重度: - 輕度:血流較慢呈粒流或粒緩流,有明顯的顆粒感,失去流利光滑的狀態(tài),紅細(xì)胞相互粘連,聚集在一起,混雜流動。
- 中度:紅細(xì)胞粘連聚集在一起,形成較大團(tuán)塊,血流中有明顯的顆粒感,并有大小不等的紅細(xì)胞聚集團(tuán)塊,但沒有血球血漿分離。
- 重度:數(shù)量較多的紅細(xì)胞粘連、聚集形成較大的團(tuán)塊,形狀不規(guī)則,大小不等,有明顯的血球、血漿分離,中間有明顯的血漿柱。見下圖
白微栓 (一)類型: - 壁栓:微血管內(nèi)皮損傷時,在損傷部位粘附、聚集較多的血小板、白細(xì)胞及纖維蛋白原等形成的團(tuán)塊稱為壁栓。
- 流動的白色微小血栓:在血流中出現(xiàn)的白色不規(guī)則的團(tuán)塊漂浮而過,成為白色微小血栓或白微栓。下面重點(diǎn)介紹流動的白色微小血栓。
(二)定義:白微栓是流動的白色微小血栓,血流中出現(xiàn)以血小板聚集為主、纏絡(luò)部分白細(xì)胞所形成的直徑大于30微米的,外形不規(guī)則的白色團(tuán)塊,是白色微小血栓。 (三)形成過程 白微栓的形成過程可分為三個階段 - 血小板和內(nèi)皮、特別是內(nèi)皮下膠原組織粘附。
- 血小板相互間,特別是和已粘附于管壁的血小板粘附,纏絡(luò)部分白細(xì)胞,形成較為松散的壁栓。
- 白色壁栓部分脫落進(jìn)入血流,形成流動的白微栓。
(四)基本機(jī)理:白微栓主要由血小板及白細(xì)胞等組成,基本形成機(jī)理就是血小板的粘附、聚集,白微栓形成的直接原因是血小板的聚集或血小板和白細(xì)胞的粘附、聚集,因此凡是能引起血小板聚集的因素都可促使白微栓的形成。 - 促進(jìn)血小板粘附聚集的因素有:血小板與內(nèi)皮相互間碰撞、血小板反應(yīng)性、血小板中促進(jìn)粘附聚集的因子;對抗粘附聚集的因素有:內(nèi)皮光滑和血小板分散、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜的負(fù)電荷、內(nèi)皮和血漿抑制粘附聚集的因子,血小板相互間或與管壁間的接觸和碰撞是粘附和聚集的先決條件,同時流速、切變率和渦流也是影響因素,流速在300-400微米/秒時白微栓形成達(dá)到頂峰。
- 微血管內(nèi)皮損傷時有四種因素可以促使血小板的粘附、聚集:
- 損傷的局部內(nèi)皮帶陽電荷可吸附帶陰電荷的血小板。
- 內(nèi)皮細(xì)胞及血細(xì)胞破壞釋放的ATP,ADP以及組織胺、5-色胺引起血小板聚集形成纖維素。
- 血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞,膠原纖維外露可使血小板聚集和破壞。
- 內(nèi)皮細(xì)胞破壞,釋放出組織凝血因子等。
上述因素致使血液凝固性增強(qiáng)時血小板粘附性明顯增大,互相聚集并與部分白細(xì)胞一起形成流動的微小血栓。 (五)意義 - 多處部位出現(xiàn)多個白微栓,表明微循環(huán)重度改變,是彌漫性血管內(nèi)凝血的直接證據(jù)。
- 廣泛大量的白微栓又可引起一系列病理變化,如血小板減少、纖維蛋白原減少、胞漿素系統(tǒng)激活、纖維蛋白原溶解活性增加,從而導(dǎo)致嚴(yán)重的出血。
- 泛法性白微栓可以阻塞毛細(xì)血管,引起嚴(yán)重的微循環(huán)重度改變。
第三章 各種疾病的微循環(huán)的表現(xiàn) 一、各種疾病示意圖如下: 圖(1)、高血壓:輸入枝痙攣、纖細(xì)、可見魚鉤形管袢。血管數(shù)目減少,瘀血血流速度較快。 圖(2)、冠心病:管袢數(shù)目減少、畸形較重,輸出枝及乳頭下靜脈叢擴(kuò)張、瘀血。紅細(xì)胞聚集、血流緩慢、血球血漿分離、重癥者血流呈泥沙狀。
圖(3)、低血壓休克:管袢隱沒、較平緩、僵直、血色較淡,血流緩慢或停滯。 圖(4)、慢支、哮喘、肺心?。汗荞葦?shù)目減少,袢短或僅見袢頂或消失,管袢畸形,乳頭下靜脈擴(kuò)張,血流緩慢。對老年性慢性支氣管炎,其管袢較正常,但乳間下靜脈叢擴(kuò)張嚴(yán)重。
(3) ?????? (4) 圖(5)、糖尿病:管袢模糊、畸形、管壁不光滑、多見絮狀管袢、血粘度高、流速緩慢,有時呈虛線狀。 圖(6)、肝?。汗荞然?、不光滑、有滲出或出血、紅細(xì)胞聚集嚴(yán)重、血流速度緩慢,重癥者靜脈叢明顯。
(5) (6) 圖7、周圍血管?。}管炎):管袢數(shù)減少、畸形、袢頂瘀血、有滲出或出血,血流速度緩慢不均勻。 圖8、風(fēng)濕?。汗荞乳L度延長、痙攣、消失、動靜脈搏明顯擴(kuò)張、瘀血、紅細(xì)胞聚集、血栓明顯、流速慢。 (7) (8) 圖(9)、腎?。旱咨n白、袢周有滲出、出血、瘀班、管袢數(shù)目減少不清晰、粗細(xì)不均、管袢迂曲扭絞、微動脈端痙攣、微靜脈端相對馳張、流速明顯減慢。 圖(10)、動脈硬化:管袢變形、扭曲、管壁毛糙“麻花”和“交叉”狀較多,血粘度較大、血流程度較慢。
二、典型疾病的實(shí)際血管圖形示例: 心腦血管疾病圖形:畸形嚴(yán)重,麻花狀血管,如下圖:
冠心病或有炎癥:輸出枝擴(kuò)張嚴(yán)重,如下圖: 心血管、腦血管疾?。夯螄?yán)重,鹿角狀血管,如下圖:
高血壓:管袢短小,如下圖: 低血壓:血管纖細(xì),管袢清晰度差:如下圖: |