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張仲景與大黃

2011.10.08

作者：宋永剛
大黃為《本經(jīng)》下品。原文：味苦寒。主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。

　　大黃為蓼科植物掌葉大黃、唐古特大黃或藥用大黃的根及根莖，其味苦性寒。由于大黃具有良好的活血化瘀作用，即主“下瘀血”、破“癥瘕積聚”，故能夠主治“血閉寒熱”，即瘀血證。本品治療瘀血證，不論內(nèi)服、外用均有良效。

　　首先，本品內(nèi)服治療瘀血證，在《傷寒雜病論》中有廣泛的應(yīng)用，如抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸、下瘀血湯、大黃zhe蟲(chóng)丸等均主治瘀血證。其中，活血之力最強(qiáng)者當(dāng)屬抵當(dāng)湯，由大黃、桃仁、虻蟲(chóng)、水蛭四藥組成，主治瘀血重證。

　　近代經(jīng)方家曹穎甫治一周姓少女，住小南門(mén)，年約十八九，經(jīng)事三月未行，面色萎黃，少腹微脹，證似干血癆初起。因囑其吞服大黃zhe蟲(chóng)丸，每服三錢(qián)，日三次，盡月可愈。自是之后，遂不復(fù)來(lái)，意其差矣。越三月，忽一中年婦女扶一女子來(lái)請(qǐng)醫(yī)。顧視此女，面頰以下幾瘦不成人，背駝腹脹，兩手自按，呻吟不絕。余怪而問(wèn)之：病已至此，何不早治？婦泣而告曰：此吾女也，三月之前曾就診于先生，先生令服丸藥，今腹脹加，四肢日削，背骨突出，經(jīng)仍不行，故再求診。余聞而駭然，深悔前藥之誤。然病已奄奄，尤不能不一盡心力。第察其情狀，皮骨僅存。少腹脹硬，重按痛亦甚。此瘀積內(nèi)結(jié)，不攻其瘀，病焉能除？又慮其原氣已傷，恐不任攻，思先補(bǔ)之，然補(bǔ)能戀邪，尤為不可。于是決以抵當(dāng)湯予之。虻蟲(chóng)一錢(qián)，水蛭一錢(qián)，大黃三錢(qián)，桃仁50粒。次日母女復(fù)偕來(lái)，知女下黑瘀甚多，脹減痛平，惟脈虛甚，不宜再下，乃以生地、黃芪、當(dāng)歸、潞黨、川芎、白芍、陳皮、茺蔚子，活血行氣，導(dǎo)其瘀積。一劑之后，遂不復(fù)來(lái)。后六年，值于途，已生子，年四五歲矣。（《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》）

　　桃核承氣湯來(lái)源于《傷寒論》，由桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草組成，主治太陽(yáng)病蓄血輕證，以“少腹急結(jié)、其人如狂”為使用要點(diǎn)。筆者善用本方治療痛經(jīng)，其痛經(jīng)的特點(diǎn)是經(jīng)前疼痛明顯，月經(jīng)色黑有瘀塊，同時(shí)伴有少腹硬滿而痛，大便秘結(jié)等。某女，20歲，學(xué)生。2011年1月3日以痛經(jīng)1年余而來(lái)診。自述每月月經(jīng)來(lái)前腰痛、腹痛，月經(jīng)色黑，血塊較多。月經(jīng)周期準(zhǔn)，平素大便偏干，舌體瘦小，齒印明顯。患者形體偏瘦，面暗，納眠均可。處以桃核承氣湯：肉桂20克，桃仁20克，制大黃10克，芒硝6克（沖），甘草10克。5劑，經(jīng)前5天服用，每日1劑。2月28日復(fù)診：患者訴說(shuō)藥后痛經(jīng)明顯減輕，唯藥后臍腹疼痛，系大黃、芒硝等對(duì)胃腸道的刺激所致。藥后亦無(wú)明顯腹瀉。囑上方甘草改為20克，繼服5劑以鞏固療效。

　　其次，取本品的活血作用，外敷患處，可用于跌打損傷之瘀滯腫痛，宜配伍芒硝、三七等共研細(xì)末，涼水或冷醋調(diào)敷，絕大部分患者多在1劑藥后，痛止腫消。

　　“留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”等均是對(duì)大黃瀉下攻積作用的詳細(xì)描述。

　　大黃最重要的作用是瀉下，是治療胃腸積滯證的最常用之品，因本品能“蕩滌腸胃”、“通利水谷”、“調(diào)中化食”，從而主治“留飲宿食”，即不消化的飲食水谷。這種不消化的飲食，停于胃脘部者，可與甘草同用，即大黃甘草湯，主治“食已即吐者”，正因?yàn)轱嬍撤e滯于胃脘，不能受納，故“食已即吐”。對(duì)于不消化的飲食停于大腸、失于傳導(dǎo)者，謂之積滯，須與枳實(shí)、厚樸等同用，如大、小承氣湯等。

　　許叔微醫(yī)案：一武弁李姓，在宣化作警。傷寒五六日矣。鎮(zhèn)無(wú)醫(yī)，抵郡召予。予診視之：脈洪大而長(zhǎng)，大便不通，身熱無(wú)汗，此陽(yáng)明證也，須下。病家曰：病者年逾七十，恐不可下。予曰：熱邪毒氣并留于陽(yáng)明，況陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)多血少氣，不問(wèn)老壯，當(dāng)下，不爾，別請(qǐng)醫(yī)占。主病者曰審可下，一聽(tīng)所治。予以大承氣湯。半日，殊未知。診其病，察其證，宛然在。予曰藥曾盡否？主者曰：恐氣弱不禁，但服其半耳。予曰：再作一服，親視飲之。不半時(shí)間，索溺器，先下燥糞十?dāng)?shù)枚，次溏泄一行，穢不可近，未離已中汗矣，濈然周身。一時(shí)頃，汗止身涼，諸苦遂除。次日予自鎮(zhèn)歸，病人索補(bǔ)劑。予曰：服大承氣湯得差，不宜服補(bǔ)劑，補(bǔ)則熱仍復(fù)，自此但食粥，旬日可也。故予治此疾，終身止大承氣，一服而愈，未有若此之捷。

　　“推陳致新”在柴胡的講解中已經(jīng)作過(guò)解釋，結(jié)合本品的功效來(lái)分析，不難看出，不論是大黃的活血作用，還是瀉下作用，均能體現(xiàn)出“推陳致新”的作用機(jī)制。

　　“安和五臟”泛指邪祛正安。這里的“五臟”，筆者理解為以胃腸道為主，因?yàn)榇簏S最突出和最重要的功效均是瀉下通腑作用。

　　總之，筆者認(rèn)為《本經(jīng)》主要論述了大黃的活血與瀉下兩大作用，而對(duì)于大黃的清熱作用和利膽退黃作用則未重點(diǎn)提及。不過(guò)，這兩大作用在漢代已經(jīng)得到了充分的重視，這從張仲景對(duì)本品的應(yīng)用即可看出。

　　首先看一下大黃的清熱作用。“心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之”之《金匱要略》瀉心湯，由大黃、黃芩、黃連三藥組成，具有良好的清熱瀉火，涼血止血作用，主治血熱出血證。至宋代《太平惠民和劑局方》之八正散，主治熱淋，由木通、扁蓄、瞿麥、大黃等組成，大黃的主要作用就是清熱瀉火。此外，臨床上若見(jiàn)肺熱咳喘而兼腑氣不通者，配伍大黃能夠釜底抽薪，既能瀉下通便，還能清熱瀉火。

　　其次，大黃具有良好的利膽退黃作用。茵陳蒿湯在中醫(yī)臨床上的廣泛應(yīng)用是對(duì)大黃利膽退黃作用的最好明證。藥理研究也證實(shí)了大黃的利膽作用。

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