在醫(yī)療控費的大背景下，讓醫(yī)生抱怨的并非過度醫(yī)療，而是他們不得不面臨著側(cè)重考慮患者利益還是犧牲自己切身利益的“兩難”選擇
事實上，受訪者都認為醫(yī)療控費的初衷是好的，但如何實現(xiàn)控費以及平衡其中的利益關(guān)系可能是需要進一步研究的問題
法治周末記者王京仔
“現(xiàn)在確實被‘綁手綁腳’?！痹谝患业胤?span>公立醫(yī)院的醫(yī)生李青看來，藥占比(指藥品收入占醫(yī)療收入的比例，不含中藥飲片，下同)、耗材比(指每百元醫(yī)療收入中，衛(wèi)生材料支出費用，下同)等醫(yī)療控費指標就是戴在頭上的“緊箍咒”。
李青吐槽的并不是人們詬病的過度醫(yī)療，而是他們不得不面對的手術(shù)技術(shù)無法使用、病人用藥出現(xiàn)斷貨、住院病人盡早出院等現(xiàn)實。
與此同時，3月20日，國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)發(fā)布了聯(lián)合財政部、國家發(fā)改委等六部門制定的《關(guān)于鞏固破除以藥補醫(yī)成果 持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》，要求持續(xù)控制醫(yī)療費用不合理增長。
國家衛(wèi)生總費用增長過快
“短短兩個多月，轉(zhuǎn)了3次院?！比ツ昴甑?，因父親腦出血而經(jīng)歷的住院經(jīng)歷，讓張希忍不住抱怨。
在病情穩(wěn)定，進入康復(fù)階段后，辦理了本地職工醫(yī)保的父親卻被迫轉(zhuǎn)院，“醫(yī)院說只能住一星期，要么超過一定的醫(yī)藥費就要轉(zhuǎn)院”，若不轉(zhuǎn)院，張希父親也可以選擇自費。
“為什么醫(yī)保病人住了一陣子就會被趕出醫(yī)院？”這讓張希百思不得其解。
今年3月，剛因腸胃問題住過院的趙茹，則認為或許原因就出在“醫(yī)?！眱蓚€字上。
“本來第二天還要做檢查，但醫(yī)生說有新病人等著?！痹谧≡阂恢芎?，趙茹就讓出了她好不容易托關(guān)找來的床位。
而在聊天中，趙茹得知接替她床位的病人只提前預(yù)約了一天，就馬上入住了，“那位大姐是外地的，沒有長沙市的醫(yī)?！薄?/p>
“有時候真的不愿意收醫(yī)保病人?！币驗閷嵭袉尾》N付費，李青經(jīng)常會面臨超出醫(yī)保額度的現(xiàn)實。
他告訴記者，單病種付費制會給每個病種確定一個醫(yī)保報銷上限，醫(yī)?；颊咴卺t(yī)院接受按單病種付費的病種診療時，實際的醫(yī)療費用若超出該病種收費的標準，則超出的費用由醫(yī)院承擔。“醫(yī)院承擔的這部分費用，往往又會讓我們醫(yī)生自己來承擔。”李青坦言。
以闌尾炎為例，李青所在的醫(yī)院一個病人從入院到出院所有的治療額度是7400元，抗生素使用3天就需要撤掉，但他們常常做不到。
“闌尾炎一般為感染病人，很多病人的抗生素使用都要7天左右，治療費用往往就會超過醫(yī)保額度?！币驗閾馁M用超標，李青他們只能讓病人盡早出院。
“醫(yī)療控費的根本原因是我們國家衛(wèi)生總費用增長過快?！眹鴦?wù)院發(fā)展研究中心副研究員江宇告訴法治周末記者，對國家來說，衛(wèi)生總費用需要一個合理的比例，太高說明國家為了維持健康消耗的社會財富過多，意味著醫(yī)療資源效率低。
江宇指出，過度醫(yī)療、過度用藥、藥品價格虛高和過多的醫(yī)療資源投入治療環(huán)節(jié)等，都導(dǎo)致了我國醫(yī)療費用增長過快，既增加了老百姓的負擔，同時也加大了財政和醫(yī)保基金的支出壓力。
醫(yī)生的兩難
“不能超過指標，超過就要被罰錢?！痹谒幷急?、耗材比的硬指標下，李青這些醫(yī)生在用藥、醫(yī)療器械的使用上就會受到來自醫(yī)院的限制。
“醫(yī)院給醫(yī)生下達的指標更嚴?！崩缫认傺撞∪司统闪死钋嘧铑^疼的患者，不是因為救治難度，而是一不小心用藥就會“超標”。
“胰腺炎患者長時間不能進食，只能靠靜脈營養(yǎng)，藥品費用就會很高?！崩钋嘟榻B。
30%的藥占比限制，使得李青所在的醫(yī)院每逢月底，就會面臨“斷貨”的尷尬，他介紹：“我們給病人用藥，經(jīng)常被告知沒有了。限制藥品的使用，藥品所占的比例就降下來了?！?/p>
一位市級公立醫(yī)院藥房的工作人員告訴記者，她曾遇到別的醫(yī)院收治的病人來她們醫(yī)院要求購買靜脈注射藥品，“他們說治療的醫(yī)院說沒有藥了，醫(yī)生讓他們上別的醫(yī)院買藥”。
而由于有些耗材用不了，一些手術(shù)技術(shù)在李青的醫(yī)院甚至難以進行。
以在胃腸道手術(shù)中早已普及使用的吻合器為例，由于耗材較貴，醫(yī)院會限制吻合器的使用，“我們不得不一針一線縫合”，在腹腔鏡等手術(shù)中，李青不得不放棄“又快又方便”的吻合器，而選擇傳統(tǒng)手術(shù)方式。
2017年7月，國家衛(wèi)計委辦公廳等部門印發(fā)了《醫(yī)用耗材專項整治活動方案》，要求重點整治一次性使用輸注器具、一次性用導(dǎo)尿管(包)、起搏器類、吻合器等產(chǎn)品，重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材使用情況，對耗材使用超過同學科平均水平的醫(yī)生，進行病例的追溯再評價，并根據(jù)評價結(jié)果進行約談。
“沒有藥、更方便的手術(shù)沒法做，患者也會抱怨?！钡钋嗨麄円裁媾R“兩難”。
江蘇省人民醫(yī)院副院長占伊揚曾在談到“醫(yī)療控費”問題時也指出，不能一味地為了加強控費，而限制新藥、新器材的積極使用，這樣反而讓患者得不償失，“新耗材、新藥雖然更昂貴，但通常質(zhì)量更高、療效更好”。
醫(yī)保部門對醫(yī)保進行總額控制，醫(yī)保預(yù)算分配給每家醫(yī)院的指標是有限的，超出額度的部分需要醫(yī)院承擔，因此，李青每次開會都會被提醒，“超支后醫(yī)院醫(yī)保又被扣了幾百萬”，而醫(yī)院的負擔則被轉(zhuǎn)嫁到了醫(yī)生身上。
“超過指標就要罰款，有的甚至是按超過費用的10倍進行罰款?！彼幷急?、人均次費用、護理級別都是需要考量的，李青所在的科室每個月都要被扣掉1萬多元，由五六名醫(yī)生平均分攤。
“其他科室扣三四千也是經(jīng)常的事?！崩钋嗟挠行┩逻€因此辭職了。
“在整個鏈條里面，醫(yī)生和醫(yī)院很大程度上是被動的，其實更大程度的醫(yī)療支出在藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)。”江宇介紹，藥品生產(chǎn)出來會想辦法進入醫(yī)院來賣，如果不從源頭上去治理解決，只從終端控制，長此以往，不僅會打擊醫(yī)生的積極性，而且可能達不到控費效果。
占伊揚建議，完善當前的醫(yī)療控費指標體系，應(yīng)建立動態(tài)管理機制，尤其是對新藥和新器材設(shè)立科學的費用增長機制，加快分類確定控費要求并進行動態(tài)調(diào)整。
需要解決控費的動力
“治療之余，需要考慮很多?！睘榱藴p少扣款，醫(yī)生們不得不研究醫(yī)保等各種政策，李青坦言，不可避免的就會出現(xiàn)“上有政策，下有對策”。
在和其他地區(qū)的醫(yī)生交流過程中，李青就發(fā)現(xiàn)，面對普遍存在的指標壓力，會有通過檢查等其他費用來平衡藥占比的情況，“其他費用高了，藥品費用所占的比例就低了”。
“用藥超了，就會讓患者3天或一個星期就來復(fù)查，做個CT等。”在李青看來，這樣與以前相比，病人的費用不見得會減少。
一位二甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴記者，只強調(diào)指標結(jié)果，而不是整個醫(yī)療行為，難免出現(xiàn)“上有政策，下有對策”，過度醫(yī)療在公立醫(yī)院中還是會存在，“醫(yī)生的績效收入還是和科室收入掛鉤，不打掉藥品和耗材回扣的經(jīng)濟鏈，費用很難真正控制下來”，因此現(xiàn)在的政策還需要完善。
“真正進行單病種付費的項目很少，拿一些本身花費就不高的疾病來實施，以應(yīng)對上面的政策?！痹撫t(yī)生以單病種付費舉例來說明某些醫(yī)生的“對策”，因為單病種付費不僅面臨超額負擔，還會降低科室收入。
江宇也認為，在不解決公立醫(yī)院逐利性、不解決醫(yī)保部門自身內(nèi)在控費動力的前提下，控制藥占比、控制整個醫(yī)保的總額度，就會出現(xiàn)這種“上有政策，下有對策”的現(xiàn)象，達不到真正控費效果。
“現(xiàn)在用的是‘堵’的辦法?！苯钪赋?，衛(wèi)生總費用的決定因素主要是醫(yī)生的行為，絕大部分行為都是由醫(yī)生決定的，在逐利性驅(qū)使下，就會出現(xiàn)以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)。
江宇也提出了疏導(dǎo)的辦法，要控制醫(yī)療費用，需要改變醫(yī)生的薪酬制度，由財政或醫(yī)保把醫(yī)生的工資大幅度提高，才能把其他虛高費用降下去。
李青也認為醫(yī)療控費的初衷是好的，但不應(yīng)把責任轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)生頭上，而應(yīng)該成立一個專門機構(gòu)去統(tǒng)籌落實政策。
國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員顧雪非曾在接受采訪時表示，藥占比、耗占比等指標，綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院之間、不同級別醫(yī)院之間不具有可比性，按照單一的指標考核，不符合基本規(guī)律，因此，改革指標需要細致地層層分解，不可“一刀切”。
江宇告訴記者，我國現(xiàn)在的醫(yī)保和衛(wèi)生部門之間是一個對立的關(guān)系，醫(yī)保部門沒有控費的動力，“醫(yī)保部門只控制自己那部分醫(yī)保支出，對老百姓的醫(yī)療負擔是沒有動力去控制的”，這樣的情況下，就會導(dǎo)致只能通過各個部門下指標的外部方式來控制醫(yī)療費用。
“各個部門目標、手段不一致。”要真正控制醫(yī)療費用，江宇認為部門間要形成聯(lián)動的、合作的關(guān)系。
他進一步解釋，最有效的控制辦法就是改變目前財務(wù)管理分割的體系，所有醫(yī)院的費用由同一個主體來支付，來對最終的控費結(jié)果負責。
