作者：蔣雪峰 趙安琪
一位剛剛絕經(jīng)的53歲的更年期女性，由于臨近退休、崗位出現(xiàn)重大變動(dòng)等原因，近一個(gè)月出現(xiàn)了失眠，伴有明顯的潮熱、汗出、心煩、心慌、血壓波動(dòng)等癥狀，輾轉(zhuǎn)難眠、易醒多夢(mèng)、醒后再難入睡，自行服鎮(zhèn)靜安眠藥后出現(xiàn)很多明顯的不適，在大夫?qū)ζ溥M(jìn)心理疏導(dǎo)和中藥調(diào)理之后才逐漸治愈。
很多失眠的病人，會(huì)經(jīng)常自行服用鎮(zhèn)靜安眠藥，而后出現(xiàn)思睡、疲倦、四肢無(wú)力等不適，同時(shí)兼見(jiàn)頭暈、頭痛。對(duì)于這種錯(cuò)誤的用藥習(xí)慣，藥店藥師和店員應(yīng)該積極勸阻，在勸阻的同時(shí)，還要對(duì)失眠這一疾病能夠做出基本的診斷及合理薦藥。
診斷標(biāo)準(zhǔn)及要點(diǎn)
目前國(guó)際上有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即睡眠國(guó)際障礙分類(ICSD)、精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(DSM-IV)、ICD-10精神與行為障礙分類。我國(guó)也制定了失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3。它們的共同點(diǎn)是：
一、主訴有失眠，包括難以入睡、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再睡或醒后不適等。輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)三周以上，重者徹夜難眠。
二、社會(huì)功能受損及引起苦惱，包括早上或整個(gè)白天不夠清醒或不能恢復(fù)精力充沛，白天感到疲勞或想睡、白天注意力不集中。由于認(rèn)知功能受損害，影響白天工作或?qū)W習(xí)能力、關(guān)注失眠及擔(dān)心失眠的后果并由此產(chǎn)生苦惱，常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢(mèng)等癥。
三、失眠病程持續(xù)一個(gè)月以上，常有飲食不節(jié)、情志失常、勞倦、思慮過(guò)度、病后體虛等病史。
四、經(jīng)各系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查，未發(fā)現(xiàn)有精神、神經(jīng)和軀體障礙等其它器質(zhì)性病變。
失眠的診斷要點(diǎn)分為主觀標(biāo)準(zhǔn)和客觀標(biāo)準(zhǔn)，主觀標(biāo)準(zhǔn)包括主訴睡眠生理功能障礙；白日的疲乏等癥狀系由睡眠障礙干擾所致；僅有睡眠減少而無(wú)白日不適（短睡者）不視為失眠。客觀標(biāo)準(zhǔn)包括睡眠潛伏期延長(zhǎng)（大于30分鐘）；實(shí)際睡眠時(shí)間減少（不足6.5小時(shí)/夜）；覺(jué)醒時(shí)間增多（超過(guò)30分鐘）。
由于失眠是患者的一種“主觀體驗(yàn)”，所以在失眠的發(fā)生、發(fā)展和疾病描述過(guò)程中不可避免的會(huì)存在這樣的情景，患者在陳述病情的主觀感受時(shí)，其描述不夠客觀真實(shí)，因患者內(nèi)心的感覺(jué)受很多因素的影響，如患者的性格類型，長(zhǎng)期失眠導(dǎo)致的焦慮、抑郁狀態(tài)，都在不同程度上加深失眠，這種自覺(jué)癥狀和情緒交互影響是本病的突出特點(diǎn)，也是整體心身調(diào)節(jié)的關(guān)鍵所在。
有的患者自述嚴(yán)重失眠，但客觀檢查睡眠完全正常，這類現(xiàn)象稱為“假性失眠”。因此，對(duì)原因不明或久治不愈的失眠顧客，可以推薦其到醫(yī)院進(jìn)行“多導(dǎo)睡眠圖檢查”。
鑒別診斷
首先失眠應(yīng)與生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相區(qū)別。生理性少寐是指因一時(shí)性情志影響或生活環(huán)境改變引起的失眠，或老年人少寐早醒等情況。
其次失眠還需要與醒-眠節(jié)律失調(diào)癥相鑒別，以睡眠時(shí)相延遲綜合癥為多見(jiàn)，另外還有少見(jiàn)的睡眠時(shí)相提前綜合征、非24小時(shí)醒-眠綜合征、不規(guī)則醒-眠節(jié)律、睡眠過(guò)短者等。
睡眠時(shí)相延遲綜合征是這樣一種情況：整個(gè)睡眠周期較正常延遲，如須在午夜以后才能入睡，次日午后始醒，睡眠結(jié)構(gòu)和進(jìn)程多基本正常，本病常被誤以為入睡困難型失眠，但服用正常劑量的安眠藥，無(wú)助于其在常人入睡時(shí)間入睡，只能增加白日的嗜睡和不適，多見(jiàn)于男性青年。原因有遺傳因素、長(zhǎng)期夜間工作形成的工作習(xí)慣、顱腦外傷、精神疾患、社會(huì)心理因素等。
西醫(yī)觀點(diǎn)
從多元化的社會(huì)-生物-心理醫(yī)學(xué)模式來(lái)看，失眠的原因繁多，一方面與本身的易感素質(zhì)包括個(gè)性、性別、年齡和遺傳素質(zhì)有關(guān)，另一方面與外界的特定條件如生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)條件、人際關(guān)系、睡眠環(huán)境、睡眠習(xí)慣、精神因素和軀體疾患有關(guān)。
按照神經(jīng)的生理病理學(xué)說(shuō)可以描述為：由于腦部主管正常睡眠的部位和功能發(fā)生異常，導(dǎo)致睡眠的結(jié)構(gòu)和進(jìn)程出現(xiàn)了紊亂。
中醫(yī)觀點(diǎn)
一、病因
飲食不節(jié)
暴飲暴食→宿食停滯→脾胃受損→痰熱中阻→痰熱上擾→胃氣失和→陽(yáng)氣浮越于外→不得安寐。
飲酒、濃茶、咖啡是造成不寐的直接原因，長(zhǎng)期嗜食肥甘厚味可為不寐的間接原因。
情志失調(diào)
情志不遂→肝氣郁結(jié)→化火→擾動(dòng)心神→心神不安→不寐。
五志過(guò)極→心火熾盛→擾動(dòng)心神→不寐。
喜笑無(wú)度，過(guò)于激動(dòng)→心神渙散→不寐
暴受驚恐→心虛膽怯，神魂不安→不寐。
思慮太過(guò)→損傷心脾→心傷→心血暗耗，神不守舍→不寐。
思慮太過(guò)→損傷心脾→脾傷→無(wú)以化生精微→營(yíng)血虧虛→心神失養(yǎng)→不寐。
勞逸失調(diào)
勞倦太過(guò)→傷脾。
過(guò)逸少動(dòng)→脾虛氣弱→運(yùn)化失職→氣血不足→不能上奉于心→心神失養(yǎng)→不寐。
病后體虛
久病血虛，年邁血少，產(chǎn)后失血→心血不足→心失所養(yǎng)→心神不安→不寐。
年邁體虛，陰陽(yáng)虧虛→不寐。
素體陰虛，房勞過(guò)度→腎陰耗傷→不能上奉于心→心腎不交，心火獨(dú)亢→擾動(dòng)心神→心神不安→不寐。
二、病機(jī)
基本病機(jī)
情志所傷，飲食失節(jié)，勞逸失調(diào)，久病體虛→臟腑機(jī)能紊亂→氣血失和，陰陽(yáng)失調(diào)→心神不安或心神失養(yǎng)→不寐。
病位在心，并與肝（膽）、脾（胃）、腎密切相關(guān)。
病位在心——心主神明，神安則寐，神不安則不寐。
脾胃——為后天之本，氣血生化之源，脾胃健則水谷之精微充，氣血充足，神得所養(yǎng)；脾胃虛弱，運(yùn)化失職，則氣血不足，神失所養(yǎng)，心神不安；暴飲暴食，食積胃脘，胃氣不和，也致失眠。
肝膽——肝郁化火，心神被擾，或心虛膽怯，神魂不安，均可致不寐。
腎——腎陰虧虛，水火不濟(jì)，心腎不交，君相火旺，心神不安則不寐。
病理性質(zhì)
實(shí)證——火（肝火、心火）、痰（痰熱）、食（飲食積滯，胃氣不和）。
虛證——血虛→心失所養(yǎng)或暴受驚恐→心虛膽怯→心神不安。
本虛標(biāo)實(shí)——陰虛火旺（心腎不交，君相火旺）→虛火擾心。
藥店從業(yè)人員要想做到準(zhǔn)確的舌診和脈診比較困難，所以只能從詳細(xì)問(wèn)診入手盡量做到辨證準(zhǔn)確。
嘗試分清虛實(shí)
分清虛實(shí)，是避免錯(cuò)誤推薦的關(guān)鍵一步。雖然顧客的疾患以虛實(shí)錯(cuò)雜為多，但是對(duì)虛實(shí)的偏向有一個(gè)基本的把握還是非常重要的。一般實(shí)證來(lái)勢(shì)較劇，病程較短，且素體壯實(shí)，多屬宿食停滯，脾胃不和，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，郁熱阻遏等；一般虛證來(lái)勢(shì)緩慢，病程較長(zhǎng)，脈弱無(wú)力，常反復(fù)發(fā)作，且素體薄弱，多屬陰血不足所致，如心脾兩虛、腎陰虧虛等。
細(xì)問(wèn)病因
相比辨證的困難，由于老顧客居多，藥店尋求病因較為輕車熟路。如心脾兩虛型患者，常會(huì)有思慮勞倦過(guò)度的現(xiàn)象，失眠會(huì)因勞累過(guò)度而加重或發(fā)作，如因惱怒而復(fù)發(fā)，則心脾兩虛而兼郁熱，治療時(shí)當(dāng)先推薦加味逍遙丸，以發(fā)火郁，之后再推薦歸脾丸等養(yǎng)心血的藥物；胃中不和型患者，則常由飲食不節(jié)史，失眠遇過(guò)食而加重，晚餐過(guò)飽尤為明顯，治療不可一味消導(dǎo)，邪去其半后，則當(dāng)推薦健脾養(yǎng)胃的中成藥，因?yàn)轱嬍巢还?jié)、脾胃必傷。心虛膽怯的患者，常素體薄弱，先天不足，有的會(huì)有驚恐之病史。
緊抓特征
對(duì)于主訴或問(wèn)診中出現(xiàn)的極具特征性的癥狀，應(yīng)注意把握。如表現(xiàn)入睡困難，甚或徹夜難眠，過(guò)勞則甚者，或與勞倦過(guò)度而復(fù)發(fā)者，多屬心脾兩虛；若患者自覺(jué)頭暈、心慌，睡眠不實(shí)，噩夢(mèng)綿綿，并伴口干多汗，舌紅者，多屬于陰虛火旺；睡不深熟，稍一響動(dòng)即易驚醒者，多屬心膽氣虛；若睡眠恍惚，伴脘腹脹滿，惡心嘔吐者，多屬飲食停滯。
辨證要點(diǎn)
辨虛實(shí)
虛證——陰血不足、心失所養(yǎng)——體質(zhì)虛弱，面色無(wú)華，神疲懶言，心悸健忘，多與肝、脾、腎失調(diào)有關(guān)。
實(shí)證——火盛擾心——心煩易怒，口苦咽干，便秘尿赤。多與心火亢盛，陰虛火旺、肝郁化火所致。
辨臟腑
急躁易怒而不寐——肝火內(nèi)擾。
不寐伴脘悶苔膩——胃腑宿食，痰熱內(nèi)盛。
心煩失眠，心悸氣短，頭暈健忘——陰虛火旺，心腎不交。
不寐而面色少華，肢倦神?！⑻摬贿\(yùn)，心神失養(yǎng)。
心煩不寐，觸事易驚——心膽氣虛。（簡(jiǎn)單的診斷流程見(jiàn)下圖）
西醫(yī)
失眠的治療原則為：消除導(dǎo)致失眠的各種原因，進(jìn)行綜合性治療。
睡眠衛(wèi)生教育及保健
睡眠衛(wèi)生教育（涉及睡眠行為的咨詢和教育）；改變不良的睡眠環(huán)境；養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣——睡前儀式行為；睡眠量適度，睡與醒有規(guī)律；采用正確的睡眠姿式及衣著；避免飲用干擾睡眠的飲料和食物；睡前避免過(guò)度興奮的活動(dòng)。
藥物治療
1.使用安眠藥的現(xiàn)狀：失眠人群中1/3到1/2去看醫(yī)生，其中40%失眠者每日服用安眠藥，26%失眠者偶服安眠藥，33%失眠者服用酒精。
2.理想安眠藥的標(biāo)準(zhǔn)：有效而安全；吸收快、顯效快；無(wú)白日殘留作用；無(wú)成癮和依賴性。目前可在藥店銷售的主要有三種西藥助眠藥，其區(qū)別用藥見(jiàn)下表。
非藥物治療
非藥物治療適用于各型失眠，尤其是慢性失眠，可單獨(dú)應(yīng)用，亦可與藥物治療配合使用。
1.刺激控制療法
這是一套幫助失眠者減少與睡眠無(wú)關(guān)的行為和建立有規(guī)律的睡眠-覺(jué)醒模式的程序。包括以下幾點(diǎn)：
只有患者想睡覺(jué)才上床。
床和臥室只用于睡眠，不能在床上讀書(shū)、看電視或工作。如在床上15～20分鐘不能入睡，則應(yīng)起床去另外房間，只有在又有睡意時(shí)才又回到床上（此項(xiàng)在重復(fù)作）。
無(wú)論夜間睡多久，清晨應(yīng)準(zhǔn)時(shí)起床。
2.放松訓(xùn)練
進(jìn)行肌肉放松和自我鍛煉，如氣功、瑜珈功、太極拳、沉思、靜修、冥想等
3.光療
一定強(qiáng)度的光和適當(dāng)時(shí)間的光照可以改變睡眠-覺(jué)醒節(jié)律，對(duì)治療睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙如睡眠時(shí)相延遲或提前綜合征特別有效。
4.心理治療
A.認(rèn)知治療
失眠癥患者往往會(huì)對(duì)失眠的后果持消極的態(tài)度和信念，而這種負(fù)性觀念會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)失眠的恐懼，從而加重焦慮情緒，惡化失眠癥。認(rèn)知療法是幫助患者消除這些不合理的信念，減少患者對(duì)失眠的恐懼感，重建患者對(duì)失眠狀況的正確認(rèn)識(shí)，達(dá)到減輕或消除失眠的目的。
B.行為治療
行為主義認(rèn)為人類的行為大部分是通過(guò)后天的學(xué)習(xí)獲得的，人為的通過(guò)強(qiáng)化訓(xùn)練可以棄除不良行為，重建健康的行為方式。限制患者白天過(guò)多的打盹，適當(dāng)增加些體育鍛煉，嚴(yán)格遵守睡眠-覺(jué)醒時(shí)間表，上床即睡覺(jué)，讓患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。
C.放松療法
放松療法可以有效降低失眠患者的心理、生理高喚起狀態(tài)，減少精神和軀體的緊張，誘導(dǎo)患者入眠。最常用的放松療法是放松訓(xùn)練，包括深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松、想象等?；颊唛]上眼睛，集中注意力做深、慢呼吸，從頭頂逐步放松至足底，或者想象一個(gè)令你愉快、平靜的情境如美麗的沙灘、藍(lán)天白云，一個(gè)使你放松的聲音如大海的濤聲。
D.森田療法
森田療法創(chuàng)建于20世紀(jì)20年代，通過(guò)臥床期、輕作業(yè)期、重作業(yè)期和社會(huì)康復(fù)期的訓(xùn)練來(lái)減輕或消除病人精神上的煩悶、苦惱。要求病人做到順其自然和為所當(dāng)為。這一療法闡明了人類原有的期望、不安和情感的心理結(jié)構(gòu)。做到認(rèn)識(shí)精神活動(dòng)及發(fā)展規(guī)律，接受自身可能出現(xiàn)的各種想法和觀念，接受癥狀，學(xué)會(huì)與生來(lái)即有的不安和沖突共存，只有主觀思想符合客觀事物發(fā)展的規(guī)律，才能跳出思想怪圈。同時(shí)，森田療法強(qiáng)調(diào)重視生活中的每一天，帶著煩惱做生活中應(yīng)該做的事。在現(xiàn)實(shí)生活中將精神能量引向外部世界，在順其自然的態(tài)度指導(dǎo)下為所當(dāng)為。通過(guò)治療，患者注意力向外投射，不再沉溺于內(nèi)心的痛苦和糾葛，患者焦慮水平下降，心理上產(chǎn)生“頓悟”，癥狀也得到減輕和緩解。
中醫(yī)
中醫(yī)治療的辨證分型及治法、用藥舉例見(jiàn)下表2。治療失眠的中成藥主要有從心論治，從痰、瘀論治，從肝膽論治，從血虛、精虧論治幾種類型。（具體鑒別用藥見(jiàn)下表3、4、5、6）對(duì)于一些含有礦物類重鎮(zhèn)安神藥的極為寒涼的中成藥，如牛黃降壓丸等，應(yīng)盡量按處方付藥，遵醫(yī)囑服用。
失眠的預(yù)防當(dāng)從心理和生理功能的調(diào)護(hù)上入手，管理好自己的睡眠健康：
一、持續(xù)保持科學(xué)有序的生活規(guī)律，起居作息合理，每晚22：00之前上床休息。
二、情緒穩(wěn)定、平和、樂(lè)觀，生活中遇到不愉悅能及時(shí)有效地化解和釋放，不把壞情緒帶上床。
三、飲食合理、營(yíng)養(yǎng)平衡，外出應(yīng)酬時(shí)有節(jié)制。
四、戒煙限酒，不飲濃茶。睡前2小時(shí)避免煙酒、咖啡、飲茶的刺激。
五、根據(jù)自身的年齡和體質(zhì)特點(diǎn)，合理安排戶外健身運(yùn)動(dòng)，盡量避免劇烈和出汗過(guò)多的運(yùn)動(dòng)，睡前2小時(shí)應(yīng)結(jié)束運(yùn)動(dòng)。
六、盡早為自己設(shè)計(jì)安排好放松心身的靜功訓(xùn)練，并持之以恒，如靜坐、瑜珈、太極、八段錦等。
七、保持睡眠環(huán)境的清潔、安靜、舒適、柔光，睡前可聽(tīng)些放松心靈的優(yōu)美音樂(lè)。
八、適勞逸、節(jié)房事。
九、保持良好的人際交流，享受自己的興趣、愛(ài)好。
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