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張偉  王中琳（指導(dǎo)）
（山東中醫(yī)藥大學(xué)2010年級(jí)碩士研究生  山東濟(jì)南  250014）
【關(guān)鍵詞】烏梅丸  失眠  經(jīng)方  辨證論治
【中圖分類號(hào)】R243                          【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B                           【文章編號(hào)】2095-1752（2013）09-0319-01
        王中琳教授為山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，從醫(yī)執(zhí)教 20余年，注重中醫(yī)理論的學(xué)習(xí)與臨床的研究，堅(jiān)持運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)的方法結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)方法研究中醫(yī)。臨證習(xí)用經(jīng)方、善用經(jīng)方，并在精讀本草經(jīng)典著作、熟諳藥物性能的基礎(chǔ)上巧妙加減藥物，臨證療效顯著，深得患者好評(píng)。王教授治療失眠獨(dú)具心得，驗(yàn)案頗豐，現(xiàn)從其使用烏梅丸加減治療失眠角度試述之。
        失眠，又稱入睡和維持睡眠障礙，中醫(yī)又稱“不寐”、“不得臥”、“目不瞑”，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，可以表現(xiàn)為入睡困難、易醒，早醒，以及醒后難以再次入睡。由于患者夜間睡眠時(shí)間減少、睡眠質(zhì)量無法保證，日間可出現(xiàn)多種不適感，如：瞌睡、乏力、心煩易怒、緊張不安、雙目干澀、頭昏頭脹、耳鳴等。
        烏梅丸首見于東漢張仲景的《傷寒論》第338條，由烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏十味藥物組成，主治蛔厥和久利證。后世醫(yī)家在臨證中不斷擴(kuò)展運(yùn)用本方，特別是現(xiàn)代，人們對(duì)烏梅丸的運(yùn)用越來越廣泛，但多用于脾胃、肝膽、婦科系疾病。王教授臨證中謹(jǐn)守仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于部分失眠患者，使用烏梅丸加減治之，頗為對(duì)證?，F(xiàn)舉驗(yàn)案2則：
        驗(yàn)案一：周某，女，35歲，主訴“眠差3年余，加重2個(gè)月”?；颊?年來由于工作原因睡眠時(shí)間不穩(wěn)定，出現(xiàn)入睡困難、眠后易醒，夜間睡眠約5小時(shí)，自訴平日服用健腦補(bǔ)腦類藥物，效果不佳。近2個(gè)月來眠差加重，夢(mèng)多易醒，醒后難以再次入睡，夜間睡眠約3-4小時(shí)。平素易心煩，納可，大便不成形，日1次，小便可。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈浮弦。予烏梅丸加減治之，藥物組成：烏梅20g、黨參12g、當(dāng)歸9g、炮附子6g、桂枝6g、干姜6g、川椒6g、細(xì)辛3g、黃連12g、黃柏9g、酸棗仁30g、元胡30g、木槿皮15g 7劑，日一劑，水煎服，早晚分服。二診患者睡眠好轉(zhuǎn)，大便成形，原方稍有化裁繼服14劑，失眠得愈，隨訪半年，未再?gòu)?fù)發(fā)。
        驗(yàn)案二：田某，女，37歲，主訴“眠差2年余”。患者2年前因工作原因睡眠不規(guī)律而出現(xiàn)眠差，現(xiàn)癥見：入睡困難、夢(mèng)多、睡1-2小時(shí)即醒，醒后難以再次入睡，甚至徹夜不眠，晝?nèi)丈窬塍w乏，頭暈眼花、心煩不安、易頭痛心慌、常有耳鳴。納可，大便稀，夜尿頻。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦。方予烏梅丸加減，藥物組成：烏梅20g、黨參12g、當(dāng)歸12g、炮附子6g、桂枝6g、干姜6g、細(xì)辛3g、川椒6g、黃連12g、黃柏9g、酸棗仁30g、元胡20g、磁石40g、阿膠12g（烊化） 7劑，日一劑，水煎服，早晚分服。二診眠差、便稀好轉(zhuǎn)，耳鳴未曾出現(xiàn)，藥證合拍，原方繼服14劑，失眠得愈，隨訪半年，未再?gòu)?fù)發(fā)。
        按：失眠，可由他病影響而致，也可由機(jī)體氣血陰陽失調(diào)引起，王老師認(rèn)為治療失眠，必須重視“審癥求因”的原則，分清繼發(fā)性失眠與單純性失眠。若患者失眠繼發(fā)于原發(fā)病之后，當(dāng)首要治療原發(fā)病，原發(fā)病得到治療減輕，失眠自會(huì)緩解甚至痊愈。對(duì)于單純性失眠，可宗全國(guó)高等中醫(yī)藥院校五版教材所述，病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽失交，從肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等角度治之。但又當(dāng)靈活應(yīng)變，因?yàn)閮H上述五證并不能總括臨床中所有失眠證型，需要謹(jǐn)守“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治原則，實(shí)事求是的分析患者當(dāng)下的病理病機(jī)，靈活運(yùn)用經(jīng)方、時(shí)方相應(yīng)治之，切勿死搬教條，膠柱鼓瑟。此二則病案，患者均有心煩不安、寢寐難成之癥，似可從心肝火旺角度治之，但詳詢病史，病人皆有大便偏稀的癥狀，綜合考慮，二者皆屬上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜之證。張仲景在論述烏梅丸方治中有“其人躁無暫安時(shí)”、“復(fù)時(shí)煩”、“久利”之語，且從烏梅丸方藥組成分析，此方確為寒熱并用、溫清同施之法?！夺t(yī)宗金鑒》也有“此藥之性味，酸苦辛溫，寒熱并用，故能解陰陽錯(cuò)雜，寒熱混淆之邪也”之語。再者失眠為病，總屬陰陽失交，而厥陰為病，亦是“陰陽氣不相順接”，參考厥陰之治，采用上清下溫，順接陰陽之法治療此類失眠當(dāng)為可行，而若無視寒熱錯(cuò)雜之實(shí)，因上熱而盲用清下之法，上熱未必即去，下寒必加更甚，利必不止。烏梅丸中烏梅味酸，當(dāng)歸味甘，酸甘化陰，能益肝陰，養(yǎng)心血；川椒、細(xì)辛味辛而麻辣，可通陽疏肝，散寒破陰；黃連黃柏苦寒泄熱，可除擾心的邪熱；附子、桂枝、干姜辛甘而熱，既可溫中除寒止瀉，又有防連柏苦寒?dāng)∥钢?；黨參可培運(yùn)中土，又與烏梅、當(dāng)歸合用達(dá)到氣血雙補(bǔ)、養(yǎng)心安神的目的，諸藥合用，共奏清上溫下、調(diào)補(bǔ)氣血、交通陰陽、安神助眠之功。案中處方加用酸棗仁、元胡、木槿皮、磁石、阿膠等藥，因其皆有加強(qiáng)助眠安神之功。加用酸棗仁，取其補(bǔ)肝醒脾、益心安神之用?！侗静萁?jīng)疏》載：“酸棗仁，實(shí)酸平，仁則兼甘。專補(bǔ)肝膽，亦復(fù)醒脾。熟則芳香，香氣入脾，故能歸脾。能補(bǔ)膽氣，故可溫膽。母子之氣相通，故亦主虛煩、煩心不得眠”，《本草害利》亦謂其“補(bǔ)心猛將”，“用療徹夜無眠”。元胡，為行氣活血要藥，其可行血中氣滯，氣中血滯，氣暢血行，心神自安。木槿皮，《本草拾遺》載“作次服之，令人得睡，并炒用”，《醫(yī)林纂要》中尚有“去熱，安心神……治心煩不眠”之語。磁石，《名醫(yī)別錄》載可“養(yǎng)腎藏，強(qiáng)骨氣，益精除煩”，《本草綱目》載可“治腎家諸病，通耳明目”，病案二患者神倦體乏，心煩不安，耳鳴眼花，用之正為的對(duì)。阿膠功可補(bǔ)血滋陰，用治眩暈心悸、心煩不眠。全方既取仲景烏梅丸方精妙配伍以中寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)，又合理加用安神助眠之藥，標(biāo)本同治，故能取得較好的臨床療效。