中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝性腦病病因?yàn)楦惺軡駸嶂?，或飲食不?jié)，嗜酒無度，或染蠱、疫病、火毒等。其病初多為疫毒、濕熱、痰濁、瘀血之邪內(nèi)盛，瘀阻脈絡(luò)，蒙蔽清竅，擾亂神明，疾病后期往往出現(xiàn)臟腑虛損、陽虛陰竭，甚或陰陽離絕、陰微陽脫。運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，采用專方專用、基礎(chǔ)方加減、單方驗(yàn)方與中成藥應(yīng)用等治法，對(duì)肝性腦病療效顯著。
【關(guān)鍵詞】 肝性腦病;中醫(yī)藥療法;擾亂神明;陰微陽脫;綜述
Analysis on hepatic encephalopathy with TCM therapy
LI Yi-song，LI Juan.
肝性腦病是由于肝功能不全或門體靜脈分流，使內(nèi)源性或外源性代謝產(chǎn)物未能經(jīng)肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用代謝清除，以致在體內(nèi)蓄積，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，出現(xiàn)以精神、神經(jīng)癥候?yàn)橹鞯母文X綜合征。其臨床表現(xiàn)輕者僅有性格、行為、智力等方面的微細(xì)改變，重者出現(xiàn)明顯意識(shí)障礙。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的黃疸、瘟黃、臌脹、昏聵、神昏等范疇。近年來，隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，對(duì)本病的中醫(yī)研究也取得了較大的進(jìn)展，現(xiàn)就近年來有關(guān)肝性腦病的中醫(yī)藥治療研究，綜述如下。
1 病因病機(jī)
本病的發(fā)生是由于感受外邪、飲食所傷，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而致。綜合資料，多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為其病因與感受濕熱之邪，或飲食不節(jié)，嗜酒無度，或染蠱、疫病、火毒有關(guān)。其病初多為疫毒、濕熱、痰濁、瘀血之邪內(nèi)盛，瘀阻脈絡(luò)，蒙蔽清竅，擾亂神明，疾病后期往往出現(xiàn)臟腑虛損、陽虛陰竭，甚或陰陽離絕、陰微陽脫，其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)[1]。湛寧生[2]按衛(wèi)氣營(yíng)血辨證論治，分析其病因?yàn)闈駸岫臼ⅲ瑥浡?，侵犯脾胃，損傷肝膽所致。巴坤杰[3]認(rèn)為本病因疫病之邪感染侵襲而發(fā)。錢普明[4]認(rèn)為本病乃火熱毒邪內(nèi)陷，與痰濁、瘀血相膠結(jié)，擾亂神明而發(fā);同時(shí)內(nèi)陷之毒邪往往作用于臟腑，引起多個(gè)臟腑的功能失調(diào)。許波良[5]認(rèn)為本病乃肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腸道傳導(dǎo)失司，腑濁上攻，神明被擾而致。劉燕玲等[6]認(rèn)為本病病機(jī)為熱火痰濁蒙閉清竅或氣血陰陽衰竭，神無所依。呂文哲等[7]認(rèn)為本病主要病機(jī)是肝病后期，痰瘀熱毒等阻塞清竅導(dǎo)致陰陽逆亂，神明蒙蔽所致。卓蘊(yùn)慧等[8]認(rèn)為本病病因多為濕熱腑濁和痰瘀互結(jié)，擾亂神明。張永霞[9]認(rèn)為其病機(jī)為邪毒內(nèi)蘊(yùn)臟腑，郁久化熱，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，擾亂神明。
2 中醫(yī)治療
2.1 辨證分型治療 趙天敏等[10]認(rèn)為本病系濕熱結(jié)痰，痰熱蘊(yùn)毒，毒火攻心，而致內(nèi)閉，臨床強(qiáng)調(diào)痰閉，分為痰熱偏盛和痰濕偏盛兩類論治，前者予以清熱解毒，開竅醒神為主;后者以芳化除痰，開竊醒神為主。王靈臺(tái)等[11]把肝性腦病分為濕濁蒙閉、毒火攻心，陰虛陽亢，陰陽兩虛四型。孟憲益[12]將本病分為三型：濕熱疫毒化火、上擾心神型，予以清瘟敗毒飲合大承氣湯;熱毒交結(jié)、瘀血蓄血型，予以抵當(dāng)湯合紫雪丹;胃腸熱毒腐濁、上沖陽明型，予以大承氣湯治療。陳書建[13]將其按熱毒內(nèi)盛，用茵陳蒿湯合黃連解毒湯化裁;熱毒內(nèi)陷，用安宮牛黃丸合梔子柏皮湯化裁或清瘟敗毒飲化裁;氣陰兩虛，方用犀角地黃湯合生脈散化裁。崔麗萍等[14]將其辨證分型為七種，氣滯濕阻證，予以甘露消毒丹加減;熱毒熾盛證，予以犀角散加味;陽明腑實(shí)證，予以三承氣湯加減;熱入營(yíng)血證，予以清營(yíng)湯加減;氣陰兩虛證，予以增液湯或竹葉黃芪湯加減;肝腎陰虛證，予以六味地黃丸加減;陰竭陽脫證，予以參附湯合生麥散加減。李欣越等[15]分三型論治：濕濁蒙竅型，灌服局方至寶丹;痰熱內(nèi)閉型，用清開靈注射液;氣陰兩竭型，用生脈注射液。史文麗[16]把本病分為兩型：陰液耗損、風(fēng)陽上逆型，用犀角地黃湯;熱毒熾盛、痰火上擾型，用溫膽湯加味。王方州[17]將本病分為熱毒內(nèi)陷心包型，用黃連解毒湯加減;痰濕蒙閉清竅型，用滌痰湯加大黃和蘇合香丸;氣陰兩竭型，用生脈散合犀角地黃湯。張安娜[18]分本病為五型：痰氣郁結(jié)、濕濁蒙竅型，方選茵陳四苓湯合菖蒲郁金湯化裁;熱毒熾盛、毒火攻心型，用清瘟敗毒飲加減;營(yíng)血郁熱、心神昏亂型，選茵陳蒿湯、五味消毒飲、犀角地黃湯三方化裁;陰虛陽亢、火兼瘀型，選羚羊角湯合膈下逐瘀湯化裁;陰竭陽脫型，方選參附龍牡湯化裁。毛德文等[19]分四型論治：熱毒熾盛、熱入心包型，方選解毒化瘀方合安宮牛黃丸、紫雪丹;痰濕內(nèi)盛、痰迷心竅型，方選菖蒲郁金湯加減合蘇合香丸;肝腎陰虛、肝陽上擾型，治宜滋補(bǔ)肝腎、清熱息風(fēng);陰陽兩竭、神明無主型，以益氣養(yǎng)陰、回陽固脫為治法。
2.2 專方專用 毛德文等[20]以解毒化瘀顆粒治療肝性腦病，證明結(jié)果表明該藥在降低腸源性內(nèi)毒素水平，改善肝性腦病方面優(yōu)于安宮牛黃丸組(P<0.01)。方典美等[21]應(yīng)用自擬參菊飲(苦參、菊花、紫花地丁、紅藤各30 g，連翹15 g)保留灌腸治療肝性腦病，總有效率87%。卓蘊(yùn)慧等[8]證明用清開顆粒灌腸治療肝性腦病在促進(jìn)清醒、降低血氨、改善患者的神志清醒時(shí)間和數(shù)字連接試驗(yàn)(NCT)及數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)(DS)水平等方面有較好的療效。黃學(xué)軍等[22]采用化濁解毒醒腦液高位保留灌腸治療肝性腦病，總有效率95.18%，能顯著改善肝功能，降低血氨水平，顯示具有良好的抗肝性腦病的作用。
2.3 基礎(chǔ)方加減 鄒碧泉[23]用大承氣湯保留灌腸治療40例肝性腦病，總有效率92.15%，認(rèn)為大承氣湯保留灌腸能明顯降低肝性腦病患者血氨水平?；穹宓萚24]使用大承氣湯加味(大黃30 g，枳實(shí)30 g，厚樸60 g，芒硝20 g，田七20 g，槐花20 g)滴肛治療原發(fā)性肝癌并發(fā)肝性腦病，對(duì)照組靜滴肝安注射液，結(jié)果觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。
2.4 單方驗(yàn)方與成藥應(yīng)用 李德寬等[25]自擬肝風(fēng)湯(珍珠母、生龍骨、生牡蝠、鱉甲、石菖蒲、白芍、甘草)，加減治療肝性腦病23例，臨床治愈15例，好轉(zhuǎn)5例，無效3例，總有效率86.9%。陳靜等[26]采用大黃灌腸療法治療肝性腦病30例，對(duì)照組用乳果糖灌腸。結(jié)果表明，大黃用于肝性腦病的治療，與目前臨床廣泛應(yīng)用的并且有明確療效的乳果糖具有相似的療效，兩組主要癥狀治療后均明顯改善。李志偉[27]運(yùn)用自擬大黃烏梅槐花湯(烏梅10～15 g，生槐花15～30 g，生大黃粉4～12 g)治療亞臨床肝性腦病，經(jīng)臨床觀察，本方應(yīng)用4周后，能有效降低血氨，緩解神經(jīng)精神癥狀，肝功生化指標(biāo)也有一定改善，治療后患者肝功能指標(biāo)較對(duì)照組明顯改善。徐玉萍等[28]使用自制清開沖劑(大黃、石菖蒲各15 g，敗醬草30 g)治療肝性腦病，治療總有效率高于對(duì)照組，平均清醒時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥的發(fā)生率也較少。楊守峰等[29]用單味中藥生白術(shù)顆粒劑治療亞臨床型肝性腦病，治療組給以生白術(shù)顆粒劑，每次30 g，溫開水100 ml溶化后口服。每日2次，隨后調(diào)整劑量，以保持每日2～3次軟便，在改善亞臨床肝性腦病心煩、失眠等癥狀方面優(yōu)于乳果糖。張波[30]用醒腦靜注射液治療肝性腦病，結(jié)果表明治療組較對(duì)照組昏迷時(shí)間縮短，清醒人數(shù)明顯增多，治療組總有效率高于對(duì)照組，表明醒腦靜應(yīng)用于肝性腦病治療有縮短昏迷時(shí)間、促進(jìn)清醒的作用。劉茵等[31]采用大黃煎劑(醋制大黃30 g，烏梅30 g)保留灌腸作為治療組，乳果糖保留灌腸作為對(duì)照組，結(jié)果在總有效率、催醒作用、降低血氨、改善肝功能方面治療組優(yōu)于對(duì)照組。葛球芳等[32]采用復(fù)方大黃煎劑保留灌腸治療肝性腦病，患者血氨水平下降，清醒時(shí)間提前。吳筱萍等[33]采用自擬中藥煎劑(生大黃30 g，芒硝10 g，厚樸10 g，烏梅20 g)灌腸治療肝性腦病，總有效率68%。郭子媛等[34]觀察復(fù)方大黃煎劑(生大黃30 g，烏梅20 g，芒硝10 g，厚樸10 g)聯(lián)合乳果糖食醋灌腸治療肝性腦病，能明顯縮短患者的清醒時(shí)間，并可迅速控制肝性腦病的臨床癥狀，降低患者死亡率和不良反應(yīng)。
3 問題與展望
綜上所述，中醫(yī)藥對(duì)于肝性腦病的療效是肯定的，具有較好的改善肝功能，降低血氨水平，促進(jìn)清醒的作用。但是也存在一些問題，主要為：(1)對(duì)肝性腦病的認(rèn)識(shí)與治療沒有達(dá)成一致的共識(shí)。(2)缺乏規(guī)范化的辨證及治療方案，治療大多停留在經(jīng)驗(yàn)用藥的基礎(chǔ)上。(3)觀察指標(biāo)簡(jiǎn)單，僅限于一般臨床癥狀、腦電圖、血清氨內(nèi)毒素水平等指標(biāo)。(4)缺乏相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究。在今后的研究中，應(yīng)當(dāng)著重解決以上問題，以期使中醫(yī)藥防治本病更加規(guī)范化、科學(xué)化。
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(本文編輯：李倩倩)
作者單位：234000 安徽，宿州市中醫(yī)院肝病科
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