諳熟藥性權(quán)衡劑量 方可提高療效
中醫(yī)看病，主要是診脈、辨證、用方。方由藥組成，諳熟藥性是前提。諳熟藥性只背熟大學課本《中藥學》還是遠遠不夠的。真正掌握一味藥，不僅要知其然，還要力求知其所以然，才能真正用好它。 比如黃芪，生于中國北方，根長數(shù)尺，深入土中，其根體極松，孔道多而大，下吸地下黃泉之水，上滋苗葉。其皮色紫黑，紫可入心補心氣；黑可入腎補腎氣；氣溫與肝氣相投，故可入肝補肝氣；其肉色黃，味甘，入脾，大補脾氣而生肺金之氣，且諸氣皆統(tǒng)于肺，肺行呼吸，是為諸氣之總司令，所以說黃芪于人身諸氣皆補。我在臨床中，不管遇到什么疑難雜癥，凡見氣虛下陷者，皆重用黃芪，療效很好。比如我曾治療一40歲男性糖尿病，極其瘦弱，全身一點氣力也沒有，走路稍快即氣喘吁吁，胸悶氣短，兩寸根本無脈，關(guān)尺脈微弱，稍微能摸著一點，證屬大氣下陷。令其每日服黃芪30g，連續(xù)服了兩個多月，人也有了精神，體重也增加了，化驗血糖尿糖皆恢復正常。只是服藥后出現(xiàn)口干口苦，知服黃芪造成了內(nèi)熱，遂加知母30g同服，又服了一個月，一年后隨訪，病情穩(wěn)定。 辨證準確，諳熟藥性，選對藥方，還不夠，有時還得用足量，才能取得療效。2001年曾接診過另一例37歲男性糖尿病患者，在某醫(yī)院住院20余日，西醫(yī)以降糖片、胰島素之類藥品治療，中醫(yī)則按消渴證與服滋陰養(yǎng)津中藥，口渴雖止，但身體異常消瘦困乏，血糖雖減，但還是時有起伏，小便比常人多數(shù)倍，診其脈極沉細弱，舌苔中心剝落一片，且有干燥裂紋，飲食精神不振，小便時可嗅出糖氣與爛蘋果味。根據(jù)脈證診為氣虛下陷，津液不升，遂處方：黃芪30g，升麻6g，以升津液，佐以山藥30g，生地30g，元參20g，麥冬20g以滋陰；并用川萆薢15g以固小便。藥進4劑，絲毫無效。思之再三才恍然大悟：此人脾氣不足，失掉統(tǒng)攝糖質(zhì)能力，故隨津流出，黃芪量小殊難奏功，再之前醫(yī)已服過許多滋陰養(yǎng)津藥，脾已為水濕浸泡而壅遏，脾之不運必有瘀血水濕互阻，氣不返而津不升，故口干不欲飲，法當用黃芪大補脾氣，兼以活血化瘀并固腎關(guān)，遂又處方：生黃芪90g，升麻6g升津補脾，桃仁10g，紅花10g，血竭3g（為末沖服），郁金10g活血化瘀；蒼術(shù)10g燥濕引入脾經(jīng)，川萆薢10g利濕而固小便。此藥連服兩劑，血糖減少，尿量亦減。后每診皆加黃芪30g，余藥不變，漸加黃芪至每劑240g時，小便已近常人，尿中已無爛蘋果味與糖氣，化驗?zāi)蛑幸褵o糖，血糖亦恢復正常，遂又將黃芪逐漸減少而服之，以善其后，到減至90g時停藥觀察，一年后亦未反復，此病治療1個多月，服黃芪5000g多，始收全功。 治療急危重癥，需要大劑量用藥。2000年10月6日，我在某醫(yī)院治過一個心腎衰竭的病人，當天下午6時忽然不能說話，以手指比劃心臟，示意此處極端痛苦，不能平臥，呼吸難以繼續(xù)，面色晦暗，口唇指甲青紫，手冷過肘，足冷過膝，汗出如油，舌紅光無苔，脈浮虛大而數(shù)（260次/分），血壓已測不出，氣息奄奄，證屬陽脫陰竭，危在傾刻，速予李可老師的“破格救心湯”：附子、山萸肉、干姜、炙甘草、紅參（另煎濃汁對服）、生龍牡粉、麝香，因病勢危急，用開水武火急煎，隨煎隨喂，8時許，病勢未轉(zhuǎn)，二劑時附子加量，病情稍穩(wěn)定。11時又服第三劑，附子又加量，病勢開始趨緩，至次日清晨6時，口唇指甲青紫已退，四肢轉(zhuǎn)溫，還不能坐起說話，脈亦變緩（90次/分），血壓160/70mmHg，調(diào)理1個星期后出院。使用破格救心湯的關(guān)鍵是附子要重用，這個病人附子用至300g時，才轉(zhuǎn)危為安。大家知道，因為附子毒性大，不敢用，我在臨證中常用大劑量附子搶救危重病人，其毒性正是起死回生的藥效之所在。 諳熟藥性，治病時有時不用方劑，只用一味藥也能治好病，甚至收到奇效。當然，用一味藥治病，劑量就得大。下面舉一些我治過的例子。 有一60歲男性患者，一連好幾天心跳心慌，頭上出汗，身上無汗，嚴重時甚至突然暈倒在地，診其寸脈大而實，余脈皆正常。此為脫癥，時間長了也危險。我用甘草60g，先熬了喝，又再泡著喝，一劑即愈。此即“甘以緩之”也。 有一位20多歲婦女，產(chǎn)后失眠已3個月，嚴重到通宵不眠，遍服中西藥無效，疲憊不堪，痛苦異常，奶水也沒有了。我診其脾胃脈沉弱，顯然是脾虛胃弱所致。前醫(yī)根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“胃不和則臥不安”用半夏秫米湯也沒效。我開了白術(shù)60g令其煎服，當天即能睡3～4個小時，連服10天后，已能睡7～8個小時，飲食也增加了，奶水也有了。此因土主鎮(zhèn)靜，土氣不足亦睡不著，非大補脾土難以奏功。 有一40來歲男子，很瘦，全身疼痛，吃什么藥都沒效。診其脈大而空（血少），《金匱要略》說：“男子平人，脈大為勞，脈極虛亦為勞”，此為勞病，我令其每天用生地120g，煎水服之，服了近半個月才不疼了。瘦人多火，此人是血不足的“痹證”，用大劑生地滋陰（補血）降火就不痹了?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》說生地“除痹”，除的就是這種“痹”，不是什么痹都除。 有一個10來歲小兒患尿血1年多，瘦弱不堪，尿黃赤疼痛，尿到石地板上都染上黃赤色，難以清洗掉。
前醫(yī)開的都是導赤散、八正散等利尿止血藥均無效。我給他開了120g甘草梢，讓分四五次煎服，服了第一煎尿就變白色了，藥盡病愈。甘草梢清火解毒，又能利尿，不須引經(jīng)藥，以梢導梢，服后藥力一下子就到了膀胱，雜藥亂投反而無效。 我舉以上這些例子，主要是想說明，作為中醫(yī)，一定要知道光按照教科書或藥典上規(guī)定的劑量用藥，在許多情況下是不夠的，特別是對于久治不愈的疑難病、急危重癥，必須用大劑量才能提高療效。像肺癌晚期病人一口一口地咯血，我常在辨證方中加入仙鶴草120g，三五劑藥就能止住咯血，不咯血了，病情好轉(zhuǎn)，病人也增加了用中藥的信心，有的竟神奇般地治愈了，有的延長了壽命。這些大劑量用藥是我個人在實踐中摸索的經(jīng)驗，僅供大家參考，不能照搬，辨證不準確，大劑量用藥就會出差錯。 當然，也有的病，大劑量用藥沒作用，反而小劑量用藥才有效。例如“梅核氣”，即咽喉有異物感，咯之不出，咽之不下。我按書本上學來的半夏厚樸湯很少取得療效，而用白芥子1.5g，桔梗2g，甘草1.5g，硼砂1g，陳皮6g，烏梅9g，利咽豁痰，劑量雖小，每每取效。因為中醫(yī)有句話，叫“治上焦如羽，非輕不舉”，意思是治上焦的病用藥像羽毛一樣輕，才能取得療效。又如春天感冒，頭微痛、鼻塞、咳嗽、微熱、惡風，此為風傷衛(wèi)之輕證，需用《時病論》的微辛輕解法，即用蘇梗5g，薄荷3g以輕宣肺氣；牛蒡子5g，桔梗5g，以解太陰之表；栝樓殼6g，橘紅3g，以暢肺經(jīng)之氣，常是一二劑收功，倘用麻桂羌防辛溫解表，則藥過病所，不僅病不得愈，反而造成表虛汗出，腠里疏松，留下稍受風寒即感冒的毛病。總之，劑量大小一定要因人、因病、因時而異，該大則大，該小則小，不可一概而論。 所謂純中醫(yī)問題，實際上就是中醫(yī)問題，只不過當前出現(xiàn)了中醫(yī)西化的嚴重現(xiàn)象，所以人們才提出了純中醫(yī)的概念，以示區(qū)別于那些名為中醫(yī)實則用西醫(yī)思維診病的人。一句話，純中醫(yī)就是傳統(tǒng)意義上的中醫(yī)，這也算是中醫(yī)在名稱上打了一個時代的烙印吧。
附錄一：再談純中醫(yī)問題
我對中醫(yī)的接觸、學習、關(guān)注與思考，應(yīng)該說有半個世紀之久。在此，我愿以過來人的身份再談一點自己的切身感受。 記得小時候，在我的前輩中，遠近鄉(xiāng)里總是有名震遐邇的老中醫(yī)，他們立起沉疴的妙聞趣事，在百姓中津津樂道，可以說是不絕于耳。那時候，各縣有各縣的幾大名醫(yī)，各省有各省的幾大名醫(yī)，他們?nèi)缋棕灦拿麣?，不是靠電視、報紙宣傳出來的，也不是哪一級政府命名的，而是靠他們實際治病的神奇療效，由百姓們口口相傳、約定俗成的。他們頭上雖然沒有“教授”、“主任”、“專家”這些炫目的頭銜，也沒有政府給的特殊津貼，多數(shù)還名不見經(jīng)傳，但他們確實是得其真?zhèn)鞯募冎嗅t(yī)，他們哪個人有什么絕活兒，有什么特長，百姓們清楚得很，“引車賣漿者流”也不例外。那時候，百姓們找個好中醫(yī)看病還是不難的，正所謂“天涯何處無芳草”。 然而，隨著歲月的流失，老一代名醫(yī)相繼逝去，這樣的局面也漸行漸遠?，F(xiàn)在打開電視、翻開報紙、走進醫(yī)院，中醫(yī)“教授”、“主任”、“專家”撲面而來，現(xiàn)代新聞媒體的宣傳力度不僅強大，而且手段不斷翻新，真是“千門萬戶瞳瞳日，總把新桃換舊符”。但令人失望的是，牌子換了，療效也換了，中醫(yī)治病神奇療效的傳聞，在我耳邊也越來越少，代之而起的是百姓們“現(xiàn)在找個好中醫(yī)太難了”無奈的“一聲嘆息”?，F(xiàn)在不用說找個過去那樣的名中醫(yī)了，就是找個不開化驗單、檢驗單、認認真真號脈按照中醫(yī)思維看病的所謂純中醫(yī)，也絕非易事。 從1984年起，我在山西科學技術(shù)出版社主持中醫(yī)藥圖書出版工作，由于我本人從小對中醫(yī)的耳濡目染，對中醫(yī)的熱愛與執(zhí)著，加之本人又是個中醫(yī)師，所以決心利用這個具有新聞性質(zhì)的職業(yè)為振興中醫(yī)出把力。15年來，我?guī)ьI(lǐng)本社同仁跑遍大江南北，積極組織出版了以中醫(yī)為主的醫(yī)藥圖書。1994年《出版參考》公布了“讀者心目中的名社名書”，偏居一隅的山西科學技術(shù)出版社名列其中。然而說句老實話，在我社出版的上千冊中醫(yī)圖書中，真正讓我感到確有實用價值、能在手頭把玩的不出10種，而在我所接觸的數(shù)百名中醫(yī)書的作者中，據(jù)我觀察，能夠用中醫(yī)思維看病的也不過三五人而已。15年辛苦不尋常，竟是如是之結(jié)果，這可真成了“天涯何處覓芳草”了。 2005年，澳大利亞大使館參贊助理杰森女兒的慢性濕疹經(jīng)我治愈，感激之余他邀我去澳大利亞看病，我說：“不行啊，我不懂英語。”哪知聽了這話，他一本正經(jīng)地對我說：“你錯了，我們澳大利亞人專找不懂英語的中醫(yī)看病，我們認為這樣的人才是正宗中醫(yī)！”這話讓我吃了一驚。 第二年底，當我終于踏上了澳大利亞的土地的時候，似乎是明白了點什么。那一天我在某大學中醫(yī)系與同學們一起座談，得知他們教學模式完全是照搬我們的，即中西均有，他們畢業(yè)后同樣存在就業(yè)難的問題，甚至連實習的地方也找不到。可誰都知道，澳大利亞中醫(yī)診所是很多的，怎么能找不到實習的地方呢？我?guī)е@個問題請教澳大利亞中醫(yī)針灸學會秘書長劉熾京，他說：“他們（指中醫(yī)大學畢業(yè)生）什么都不會，所以我們的診所拒絕他們來實習！”我們知道，澳大利亞是全球除中國以外第一個承認中醫(yī)中藥的國家，維多利亞州還實現(xiàn)了中醫(yī)立法，他們中醫(yī)診所的中醫(yī)大夫只準開中藥，不準開西藥，他們都成了純中醫(yī)了。無怪乎我只講了點傳統(tǒng)中醫(yī)思維用藥的經(jīng)驗，他們聽后居然驚呼：“這回是真中醫(yī)來了！” 往事如煙，小時候我親自感受的中醫(yī)風采已成了遙遠的回憶。而今天，我開始從外國同行那里聽到了“真中醫(yī)”這個稱呼，從我接觸的洋人那里又得知“正宗中醫(yī)”這個詞。1996年我去美國時，還看到有的州中醫(yī)考試的課目竟有我們久違了的王叔和的《脈經(jīng)》。殊知在我們這邊對于脈診無論從教學還是到臨床幾乎快成了聾子的耳朵———擺設(shè)，怎么他們洋人重又拾起來了呢？難道當我們要“辭舊迎新”時，他們卻要返璞歸真不成？現(xiàn)在，我又看到了報上關(guān)于培養(yǎng)新中醫(yī)還是純中醫(yī)的爭論，卻也是針鋒相對，面對中醫(yī)的是是非非，倒叫我這個普通中醫(yī)心緒難平，真是“此情無計可消除，才下眉頭，卻上心頭”。因而寫出了如上的回憶文字，雖屬浮光掠影、零星八碎，但畢竟耳聞目睹，非敢杜撰，但愿能給人一點點啟迪。
附錄二：辨證論治要謹守中醫(yī)思維
中醫(yī)看病，一定要用中醫(yī)的思維去審因論治、組方遣藥，才能取得好的療效，決不能受西醫(yī)思維、西醫(yī)病理藥理的影響，否則就會不自覺地脫離中醫(yī)軌道，治療上失去中醫(yī)特色并降低療效。
2000年我隨李可老師診治一37歲農(nóng)婦，她患原發(fā)性高血壓18年，由于暴怒引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，昏迷48小時后暴盲。診見寒戰(zhàn)咳逆無汗，查顱內(nèi)血腫、水腫，雙眼底出血。李師見此婦稟賦素壯，又見寒戰(zhàn)無汗，判為表實，遂與麻黃湯1劑令服。次日診之，其夜得暢汗，小便特多，8小時約達3000ml，頭脹痛得罷，目珠脹痛亦止，目赤亦退，血壓竟然復常，已可看到模糊人影。又以通竅活血湯沖服水蛭末12g，調(diào)整一段終于復明，視力：右0.8，左1.2，病愈一年后隨訪，血壓一直穩(wěn)定。麻黃、桂枝升壓，現(xiàn)代藥理已成定論，近百年來已列為腦血管病用藥禁區(qū)，幾乎成了每中醫(yī)的常識，而李師卻用麻黃湯治愈不可逆轉(zhuǎn)的高血壓，豈非怪事？其實不怪，李師之所以成功治愈此病，就是因為他未受現(xiàn)代藥理的束縛，而是用中醫(yī)理論去分析本案病因病機的，即：由于寒襲太陽之表，玄府（毛孔）閉塞，寒邪郁結(jié)于內(nèi)，氣機逆亂上沖，邪無出路，遂致攻腦、攻目，邪之來路即邪之出路，故用麻湯發(fā)汗，隨著汗出，小便得利，郁結(jié)于大腦眼底之瘀血、水腫亦隨之而去，腦壓迅速復常?？梢娭嗅t(yī)汗法之奧妙，并不單在一個“汗”字，通過發(fā)汗還可以通利九竅，宣通臟腑之氣，從而消除出血、充血之水腫，若按現(xiàn)代西醫(yī)的病理藥理揣測中醫(yī)的病理病機，常是驢唇不對馬嘴，何能取效？
按照中醫(yī)思維去治病，最忌諱的就是頭痛治頭、腳痛治腳。去年我接診了一個男性病人，他33歲，但從23歲時開始看病，整整看了10年，花完了他所有積蓄數(shù)萬元，吃了幾千劑藥，來診時已是瘦弱不堪，吃飯只能喝一小碗稀飯，睡覺只能睡一個多小時，他幾乎要絕望了。他是什么病呢？就是全身極度怕冷，到處疼痛，手腳冰涼，夏天大熱天還穿著羊毛衫，喝水幾乎要喝滾燙的水，一點涼水都不能喝，看到別人用冷水他就嚇得趕緊跑掉，面色青黃，口唇紫黑，舌苔白，中間稍有點黃，舌質(zhì)紅，嘴里酸甜苦等各種滋味都有，二便不暢，小便時痛，跑遍了省城各大醫(yī)院始終也未診斷出什么病。
我診其脈弦數(shù)，斷為濕熱郁阻，用扁蓄、瞿麥、梔子、滑石粉、車前子、燈芯、竹葉、甘草梢、大黃、芒硝等清熱利濕，5劑后諸癥好轉(zhuǎn)，40劑后，10年痼疾竟豁然而愈?；剡^來再看他10年來所服中藥，無非是見他怕冷，就開當歸四逆湯、麻黃附子細辛湯等，可是他越服越怕冷，我在方中未用一劑熱性藥，現(xiàn)在他已不怕冷了，冷水也能喝了；一見他食欲差，就開焦山楂、炒麥芽、神曲等消食開胃的藥，可他越服越不想吃飯，我在方中一味開胃的藥都沒有，他現(xiàn)在能吃飯了，一頓飯吃兩大碗面條還覺得不夠；一見他失眠，就開炒棗仁、遠志、柏子仁、龍骨、牡蠣等養(yǎng)血安神的藥，但越吃越睡不著覺，我在方中未用一味養(yǎng)血安神的藥，他現(xiàn)在每天晚上能睡7～8個小時，等等。從這個例子我們可以看到，中醫(yī)辨證論治最重要的是謹守病因病機，才能取得療效，醫(yī)圣張仲景所說的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”這就是中醫(yī)看病的十二字真言，不管疾病有千種萬種，疾病譜如何增加，我們按照這十二字真言去做，就可以一通百通，以不變應(yīng)萬病，取得療效，甚至破解世界醫(yī)學難題。
