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2021CSCO年會基層專場暨百“例”挑一經(jīng)典病例秀SHOW肺癌專場，吉林市第二人民醫(yī)院齊雪醫(yī)生分享的肺鱗癌治療病例榮獲一等獎。百“例”挑一病例征集活動由北京市希思科臨床腫瘤學(xué)研究基金會、中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）主辦，醫(yī)學(xué)界傳媒協(xié)辦，通過病例征集的模式，搭建學(xué)術(shù)溝通橋梁，聚焦腫瘤規(guī)范化診治，在廣大中青年醫(yī)生尤其基層醫(yī)生中征集規(guī)范化診治病例，推進腫瘤規(guī)范診治進程。9月25日，第24屆全國腫瘤學(xué)大會暨2021年中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）學(xué)術(shù)年會正式召開。在當天下午的北京希思科臨床腫瘤學(xué)研究基金會基層專場上，本屆百“例”挑一項目的終評現(xiàn)場——經(jīng)典病例秀SHOW（肺癌&乳腺癌專場）正式亮相。在肺瘤專場，同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院李進教授和哈爾濱血液病腫瘤研究所馬軍教授共同擔(dān)任會議主席，吉林省腫瘤醫(yī)院程穎教授、上海市胸科醫(yī)院陸舜教授、上海市肺科醫(yī)院周彩存教授擔(dān)任專場顧問，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院朱正飛教授、解放軍總醫(yī)院劉哲峰教授、北京大學(xué)人民醫(yī)院楊帆教授、廣東省人民醫(yī)院鐘文昭教授、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院仲佳教授擔(dān)任專場導(dǎo)師，解放軍總醫(yī)院劉哲峰教授擔(dān)任主持人。選手們圍繞著免疫治療真實案例展開討論和比拼。最終經(jīng)過激烈角逐，吉林市第二人民醫(yī)院齊雪醫(yī)生分享的肺鱗癌治療病例榮獲肺癌專場一等獎。醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道特對病例進行整理，以饗讀者。齊雪醫(yī)生病例分享
基本情況：52歲男性，2020年8月，因“右肺鱗癌術(shù)后7年余，復(fù)發(fā)6年，右肺門及縱隔轉(zhuǎn)移2年余，咳嗽咳痰，胸痛”就診。既往史個人史：吸煙史30余年，每日20支，2013年發(fā)病減量每日3-5支；飲酒史30余年，每日2兩白酒。家族史：父親肺癌去世。體格檢查：身高1.68m，體重62kg，體表面積1.7。ECOG體力狀況評分為2分，營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS）評分為5分。輕度貧血貌。右上肺聞及濕性啰音，右下肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗糙 。▎①發(fā)?。?013年診斷肺鱗癌，于外院行右肺上葉切除術(shù)2013年7月，行右肺上葉切除術(shù)。術(shù)后病理：右肺上葉中-低分化鱗狀細胞癌，未侵及臟層胸膜（距支氣管斷端2cm 胸膜下肺組織內(nèi)腫物大小3cm×3cm×2.8cm），未見脈管及神經(jīng)受累，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移0/17。免疫組化：EGFR(-)，P53（50%+），KI-67（40%+），TTF-1（-），P63（+）。臨床診斷為右肺上葉鱗癌術(shù)后 pT1N0M0 IB期。術(shù)后未行任何治療。▎②無病生存（DFS）10個月：2014年復(fù)發(fā)，于外院給予放療、介入治療和化療2014年5月，右肺上葉鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)（rT4N2M0 IIIb期），予以胸部放射治療（總劑量為6000cGy/30f/6w），然后行支氣管鏡下介入治療，序貫2周期吉西他濱 1.6g d1、8+順鉑60mg d1-2（GP）化療。2014年12月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺不張，考慮病情進展，化療方案更換為4周期多西他賽 140mg d1+奧沙利鉑 200mg d2（TP）。2015年5月、9月復(fù)查病情穩(wěn)定。▎③無進展生存（PFS）54個月：2018年復(fù)發(fā)，于外院給予介入和中藥治療2018年11月，患者再次出現(xiàn)胸部癥狀，就診于解放軍總醫(yī)院。胸部增強CT（2018-11-26）：右肺下葉多發(fā)腫塊，考慮轉(zhuǎn)移；右肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；主支氣管右側(cè)壁結(jié)節(jié)狀增厚，考慮惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移可能性大。氣管鏡（2018-11-28）：過聲門可見氣管中上段右側(cè)壁新生物生長，近端距聲門約4cm，氣管阻塞約40%，越過新生物見遠端氣管中下段及隆突正常。免疫組化（2018-12-20）：TTF-1（-），ALK(-)，PD-L1(22C3)(-) 。給予氣管鏡下氣道鱗癌介入術(shù)，后續(xù)口服中藥治療。▎④持續(xù)緩解：2020年再次復(fù)發(fā)，本院給予免疫聯(lián)合化療治療，免疫單藥維持治療2020年8月，患者再次出現(xiàn)咳嗽咳痰，并有胸痛癥狀，來到我院（吉林市第二人民醫(yī)院）就診。進一步全身檢查：心臟：射血分數(shù)（EF）為63% , 左室短軸縮短率（FS）為37%，心臟各腔室大小形態(tài)正常。肝臟：大小形態(tài)如常，表面光滑，實質(zhì)光點略粗、分布尚均，紋理走行清晰，肝右葉可0.8cm×0.7cm無回聲區(qū)（囊腫）。雙腎及腎上腺區(qū)未見明顯腫物影像。全身骨掃描無異常。臨床診斷：右肺上葉鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)（Ⅳ期），右肺下葉轉(zhuǎn)移癌，右肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，阻塞性肺不張伴肺炎，疼痛，腫瘤性貧血，免疫功能低下。治療方案：本例患者為PD-L1表達陰性，結(jié)合《2020年CSCO非小細胞肺癌診療指南》中，對于無驅(qū)動基因IV期鱗癌一線、二線和三線治療，均推薦PD-1單抗方案；而且，根據(jù)KEYNOTE-407研究以及RATIONALE 307研究（替雷利珠單抗聯(lián)合化療一線治療晚期肺鱗癌的III期研究）結(jié)果，無論PD-L1表達水平如何，PD-1單抗聯(lián)合化療均能帶來顯著生存獲益。因此，經(jīng)科室討論后，在糾正疼痛、貧血，提高患者免疫功能的同時，給予替雷利珠單抗200mg d1+白蛋白紫杉醇400mg d2+卡鉑500mg d3，3周方案。治療2周期后，2020-9-21復(fù)查CT：1、肺癌術(shù)后改變，吻合口周圍不規(guī)則軟組織影，范圍較前縮小，其內(nèi)新增空洞伴氣液平面形成；右側(cè)胸腔積液；
2、右肺炎癥實變較前減輕，右肺結(jié)節(jié)；
3、主氣管管壁增厚較前明顯減輕，原結(jié)節(jié)灶未見顯示；
4、縱隔淋巴結(jié)腫大。
2020-9-21復(fù)查CT結(jié)果
同時，患者鱗狀細胞癌相關(guān)抗原（SCCA）進行性下降。臨床療效評價為部分緩解（PR）。替雷利珠單抗聯(lián)合化療2周期治療期間患者SCCA變化
治療4周期后，2020-11-18復(fù)查CT：1、肺癌術(shù)后改變，吻合口周圍不規(guī)則軟組織影伴空洞形成，與前片比較，范圍較前縮小；其內(nèi)空洞較前縮??；右側(cè)胸腔積液較前減少。
2、右肺炎癥實變較前范圍縮小；右肺內(nèi)結(jié)節(jié)變化不大。
3、縱隔內(nèi)、右側(cè)心膈角及雙側(cè)腋下多發(fā)淋巴結(jié)輕度腫大。
4、左肺改變，考慮炎癥。
2020-11-18復(fù)查CT結(jié)果患者咳嗽咳痰癥狀明顯減輕，并且疼痛在治療1個周期后即明顯減輕，無需口服止疼藥。然而，5周期治療后，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)：食欲下降、 Ⅲ°白細胞減少、Ⅱ°血小板減少、Ⅱ°周圍神經(jīng)毒性。給予支持性治療：1、停止白蛋白紫杉醇聯(lián)合卡鉑；
2、營養(yǎng)神經(jīng)治療（補充維生素）；
3、促進食欲（甲地孕酮）；
4、粒細胞刺激因子升白；
5、 咖啡酸片復(fù)方皂礬丸升血小板。
同時，停止替雷利珠單抗聯(lián)合化療，改為單藥替雷利珠單抗200mg治療至今。
1、肺癌術(shù)后改變，吻合口周圍不規(guī)則軟組織影伴空洞形成，與原片（2020-11-18）比較，范圍較前縮??；其內(nèi)空洞較前縮??；右側(cè)胸腔積液較前減少。
2、右肺炎癥實變較前范圍縮小；右肺內(nèi)結(jié)節(jié)變化不大。
3、縱隔內(nèi)、右側(cè)心膈角及雙側(cè)腋下多發(fā)淋巴結(jié)輕度腫大。
2021-2-18復(fù)查CT結(jié)果
對免疫單藥及聯(lián)合治療期間安全性的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，患者甲狀腺功能和心臟功能維持在正常范圍之內(nèi)，鱗狀細胞癌相關(guān)抗原也維持在穩(wěn)定區(qū)域。本案例中患者為PD-L1陰性的肺鱗癌，從2013年發(fā)病以來，在7年的時間內(nèi)歷經(jīng)多線治療，包括手術(shù)、放療、介入、化療，并于2020年8月起在本院接受了免疫聯(lián)合化療以及免疫單藥維持治療。患者治療經(jīng)過
從下圖可以看出，患者在免疫治療前腫瘤大面積占位，免疫聯(lián)合治療期間快速縮瘤，后續(xù)免疫單藥維持治療帶來持續(xù)獲益。患者于本院治療前、接受替雷利珠單抗+化療后及替雷利珠單抗單藥治療對比臨床實踐中，很多肺鱗癌患者都是PD-L1陰性或低表達人群。通過該病例可以看到，這部分患者也可以從免疫聯(lián)合治療中受益，臨床中應(yīng)把握治療時機，不能讓患者失去治療的機會。此外，對于免疫聯(lián)合治療有效的患者，后續(xù)通過PD-1單抗維持治療，可能會給患者帶來更好的PFS獲益。作為特邀導(dǎo)師，朱正飛教授點評指出，本例肺鱗癌患者，經(jīng)過前期手術(shù)后在很短的時間內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。由于前期復(fù)發(fā)比較傾向于局部，因此在復(fù)發(fā)后采用了放療和內(nèi)鏡下介入治療。后續(xù)再次進展后，患者右肺下葉出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移性病灶，肺癌已經(jīng)處于相對晚期，局部治療難度相對比較大，因而采用了免疫聯(lián)合治療的方法。總體而言，本病例治療的整個過程符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和理念，治療措施規(guī)范。1）本例患者在2020年8月之前都在外院就診，在術(shù)后二線治療時，患者接受了聯(lián)合鉑類治療。如果由你來治療，二線治療你會對患者選擇怎樣的治療方案？
2）本例患者之前已經(jīng)接受過多線治療，你認為前線治療對于后續(xù)免疫聯(lián)合治療選擇有怎樣的影響？本病例治療過程中你最大的感受是什么？
“本病例從2013年發(fā)病后一直在外院治療，直至2020年再次復(fù)發(fā)后，因疫情無法外出就診，才選擇來本院就診。其二線治療選擇了奧沙利鉑聯(lián)合治療，但指南及相關(guān)文獻并沒有明確推薦。因此，如果當時在本院就診，我會推薦紫杉類聯(lián)合順鉑或卡鉑治療。”齊雪醫(yī)生回答道。對于第二個問題，齊雪醫(yī)生表示，臨床中很多患者就診時已經(jīng)接受過多線治療，特別是晚期患者。本患者來我院就診時，體力狀況評分為2分，PD-L1表達為陰性，結(jié)合CSCO指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)過多方面考慮，最終選擇了PD-1單抗替雷利珠單抗聯(lián)合化療。具體而言，由于患者之前接受化療的PFS有將近54個月，因此重新選擇了紫杉類聯(lián)合鉑類的化療方案；對于替雷利珠單抗的選擇主要是基于RATIONALE 307研究。該研究結(jié)果顯示，無論PD-L1表達如何，替雷利珠單抗聯(lián)合化療均可帶來生存改善。而且，本病例中替雷利珠單抗不僅改善了患者生存，還使患者的生活質(zhì)量得到明顯提高，呼吸困難、咳嗽等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。本病例給我最大的感觸是，即使是經(jīng)過多線治療后進展的患者，我們也不能輕言放棄，而是要大膽嘗試其他的手段，比如免疫聯(lián)合治療，進而給患者帶來生存時間的延長和生活質(zhì)量的改善。
最后，朱正飛教授總結(jié)指出，在基層醫(yī)院確實會接觸到很多后線治療的患者，在這種情況下，臨床醫(yī)生在選擇全身治療方案時，應(yīng)考慮前線治療的療效和治療終止的時間。如果間隔時間相對較長，且前線治療相對有效，則可以去嘗試重新挑戰(zhàn)（Rechallenge）原來的方案。*此文僅用于向醫(yī)學(xué)人士提供科學(xué)信息，不代表本平臺觀點
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