全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)疑難病例討論記錄
科室: 內(nèi)分泌科
日期: 2020年5月22日
[培訓(xùn)時間 | 2020, 5. 22
主持人：鐘莉主任醫(yī)師
培訓(xùn)地點(diǎn) 內(nèi)分泌科醫(yī)生辦公室
培訓(xùn)題目1病例診斷討論
一、病例匯報(bào)及討論記錄:
患者xxx,女, 88歲,因"頭昏12年,多飲、多尿、多食10年,心悸、惡心乏力2天"于2020年05月20日09:48緩慢步行入院。
一、病例特點(diǎn):
【現(xiàn)病史】:患者為老年女性,慢性起病,主訴:頭昏12年,多飲、多尿、多食10年,心悸、乏力2天。主要表現(xiàn)為患者于12年前始患者出現(xiàn)反復(fù)頭昏頭痛測血壓高,診斷為高血壓,監(jiān)測血壓最高為200/100mmHg,長期口服“羅布麻片”降壓治療,平素?zé)o胸悶胸痛癥狀。于10年前無明顯誘因下,始逐漸出現(xiàn)口干、多飲、多尿、多食,每日飲水量約2500-3000ml左右,尿量與之相當(dāng),尤夜尿增多明顯,每夜起床小便約3-5次,每次尿量正常,多食,但體重下降癥狀不明顯。當(dāng)時患者入院就診,發(fā)現(xiàn)空腹靜脈血糖升高,診斷“2型糖尿病”,長期使用降糖藥物治療至今,血糖未正規(guī)監(jiān)測,偶測“空腹血糖10-20mmol/L左右、餐后2小時血糖基本未測".7年前在我院檢查發(fā)現(xiàn)肌酐升高,診斷為“腎功能不全”,近年,患者逐漸出現(xiàn)手足麻木、針刺感,呈手足遠(yuǎn)端對稱性、間斷性麻木感、手襪套感,不影響手足運(yùn)動,視物模糊,腹瀉與便秘交替。入院前2天,患者于個體診所就診后出現(xiàn)心悸、乏力、頭昏不適,入院前6小時出現(xiàn)昏迷,由家屬急送我院求診,查生化示“谷丙轉(zhuǎn)氨酶741U孕草轉(zhuǎn)氨酶90 1U/谷酰轉(zhuǎn)肽酶43 1U/尿素13.77mmo//肌158.10umol/尿酸801umol/葡萄糖1.51mmol/鉀3.36mmol/",血常規(guī): wBC10.59*10^9/LN 83.9% L 9.0% HB 120g/ PLT 185*10^9/L,急診予以靜脈輸葡萄糖處理后患者神志轉(zhuǎn)清。為進(jìn)一步診治,門診以“糖尿病性低血糖昏迷低鉀血癥肝功能不全腎功能不全”收入我科住院治療?；疾〗谝詠?患者神志如上述,精神偏差,食欲、食量、睡眠尚可,近期體重變化不明顯,大便情況基本正常,小便尿量偏多。
【既往史】:患者患痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎10年,目前雙手多個關(guān)節(jié)可見關(guān)節(jié)畸形、痛風(fēng)石。查體:T:36.4℃ P:110次/分 R: 20次/分 Bp138/89mmHg 身高: 1.5m體重: 46.5kgBMI:20.66kg/m2腰圍: 84cm臀圍: 92cm WHR: 0.91,患者神清,言語清晰,步入,合作,體型勻稱,皮膚鞏膜無黃染,全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官端正，頸軟無抵抗，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清晰,右肺可及明顯濕性羅音。心界不大,心音低鈍,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未閘及病理性雜音。腹平軟,肝脾肋下未捫及,全腹無壓痛、無反跳痛、無肌緊張,腸鳴正常,腎區(qū)無叩痛。脊柱、四肢無畸形,雙下肢脛前皮膚菲薄,未見明顯褐色色素沉著,雙足背動脈搏動稍減弱,雙足趾間肌容積正常,雙足觸覺輕度減退,雙下肢無水腫,四肢肌力5級,肌張力對稱,生理反射存在,病理反射未引出,外生殖器未查。
【輔助檢查】: 2020年05月20日隨機(jī)指尖血糖: 5.00mmol/,入院后予以查2020-05-21甲狀腺球蛋白(TG 11)測定:甲狀腺球蛋白(TG I1)測定42.69(ng/ml),糖類抗原724 >600.0(U/ml) ↑ ,神經(jīng)元特異性烯醇化酶17.1(ng/ml) ↑ , B絨毛膜促性腺激素4.19(mlU/ml),降鈣素原0.37(ng/ml)↑ ,抗甲狀腺過氧化物酶抗體8.93(U/mL),皮質(zhì)醇454.60(nmo/),甲胎蛋白定量4.0(ng/ml),癌胚抗原定量6.83(ng/ml) ↑,鐵蛋白850(ng/ml) ↑ ,糖類抗原125 22.05(U/ml),糖類抗原199 19.51(U/ml),糖類抗原153 18.82(U/ml),抗甲狀腺球蛋白抗體<10.00(U/ml): 2020-05-21糖化血紅蛋白測定(A1C+HbF+不穩(wěn)定糖化):糖化血紅蛋白AIC測定6.30(%): 2020-04-21輸血前/手術(shù)前九項(xiàng)檢查(化學(xué)發(fā)光法);乙型肝炎病毒表面抗原測定(化學(xué)發(fā)光法) 0.01(U/ml),乙型肝炎病毒表面抗體測定(化學(xué)發(fā)光法) 8.10(mlU/ml),乙型肝炎病毒e抗原測定(化學(xué)發(fā)光法)0.01(PEI U/ml),乙型肝炎病毒e抗體測定(化學(xué)發(fā)光法) 0.17(PEI/ml),丙型肝炎病毒1gG抗體(化學(xué)發(fā)光法)陰性(),乙型肝炎病毒前51抗原測定陰性(-), HIV抗體篩查(化學(xué)發(fā)光法)陰性(-),梅毒螺旋體抗體(化學(xué)發(fā)光法)陰性(1),乙型肝炎病毒核心抗體測定(化學(xué)發(fā)光法) 0.20(PEI/ml): 2020-05-21全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(五分類)+超敏CRP:白細(xì)胞數(shù)目8.89(10n9/),血紅蛋白94.00(g/L) ↓ ,紅細(xì)胞壓積31.40(%) ↓ ,平均紅細(xì)胞體積76.80(f) ,平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量22.90(pg) ↓,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度299.00(g/L) , 血小板數(shù)目145.00(10^9/L),超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-crp) 37.53(mg/) ↑,中性粒細(xì)胞百分比65.10(%),淋巴細(xì)胞百分比23.10(%); 2020-04-21促腎上腺皮質(zhì)激素:促腎上腺皮質(zhì)激素19.83(ng/l); 2020-05-21尿微量白蛋白/肌酐(組合):尿肌酐0.65(g/),尿微量白蛋白230.45(mg/) ↑ ,尿微量白蛋白/肌酐354.54mg/g)2020-05-21甲狀腺激素五項(xiàng):甲狀腺素, 132.45(nmol/),游離三碘甲狀腺原氨酸4.13(pmol/),游離甲狀腺素11.13(pmo/L),睪酮. 0.67(nmol/),孕酮0.97(nmol/),泌乳素 113.23(mlU/L) t↑,促卵泡刺激素. 106.78(/),促黃體生成素, 48.82(U/), B絨毛膜促性腺激素5.52(mlU/ml) ,雌二酯131.00(pmol/),三碘甲狀腺原氨酸1.60(nmo/),促甲狀腺激素. 2.62(miU/);2020-04-21尿液一般檢查(尿液分析+尿沉渣鏡檢)住院).:酮體0(mmol/1),蛋白1+ 0.3(g/L),葡萄糖- o(mmol/L): 2020-05-21肝腎糖電脂一(住院)(43項(xiàng)):谷丙轉(zhuǎn)氨酶72.00(U/L) ↑ ,肌酐272.70(umol/L) t ,尿酸838.00(umol/L) ↑,尿素19.23(mmol/L) ↑,甘油三酯1.35(mmol/),總膽固醇3.73(mmol/L),谷草轉(zhuǎn)氨酶63.0(UJ/)↑ ,鉀4.12(mmol/),谷酰轉(zhuǎn)肽酶48.00(U/) ↑ ,鈉142.87(mmol/L),總蛋白70.90(g/), 白蛋白38.40(g/);2020-05-21住院凝血分析(5項(xiàng)):凝血酶原11.70(s),國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT) 1.01,凝血酶時間16.50(S),纖維蛋白原406.00(mg/da) ↑ ,活化部分凝血活酶時間23.30(S); CT:慢阻肺征象。雙肺散在炎性灶。右肺中葉支氣管擴(kuò)張,心臟增大,主動脈壁及雙側(cè)冠脈區(qū)鈣化。四肢多普勒血流圖示“左下肢ABI指數(shù)(1.00)正常,右下肢ABI指數(shù)(1.00)正常”,感覺閾值測定示“雙足感覺閾值重度喪失"。心電圖示“竇性心律房性早搏完全性右束支阻滯",彩超示“尿游留膀胱壁欠光滑右腎集合系統(tǒng)弱回聲雙腎輕度分離雙腎輸尿管上段輕度擴(kuò)張左腎囊腫 甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)甲狀腺右側(cè)無回聲結(jié)節(jié)二尖瓣前向血流E峰《A峰二尖瓣反流(微量)主動脈瓣輕度反流雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚內(nèi)膜不光滑伴部分動脈斑塊形成脂肪肝膽囊窩可疑結(jié)石膽總管上段輕度擴(kuò)張'’。
二、病例診斷討論:
張京建主治醫(yī)師(全科醫(yī)生培訓(xùn)學(xué)員):患者因低血糖昏迷入院救治清醒后收住院檢查診治。目前就低血糖原因考慮與使用降糖藥物相關(guān),高齡女性,應(yīng)放寬血糖控制目標(biāo),空腹控制于4.4-10mmo/,餐后血糖控制于4.4-15mmol/,但目前患者CA724明顯升高,需排除其他器質(zhì)性疾病,臟器腫瘤引起胰島素不適當(dāng)分泌造成低血糖可能。可予以查腹部CT以進(jìn)一步明確。
該患者身體健康狀況檢驗(yàn)等輔助檢查資料特點(diǎn)是女性88歲表現(xiàn)為較為完整的一系列老年性疾患身體器官功能新陳代謝變化狀況及其且具有其規(guī)律性結(jié)構(gòu)變化結(jié)果表現(xiàn)。單就檢驗(yàn)等輔助資料報(bào)告結(jié)果非常具有“考古性”的學(xué)習(xí)價值。
鄧麗莎主治醫(yī)師:患者糖尿病、肺部感染,血象高,可予以足量抗生素,而且抗生素療程宜足,并盡量消除易感因素,注意翻身拍背。予以查痰培養(yǎng)以指導(dǎo)抗生素應(yīng)用
馮婷婷主治醫(yī)師:患者為高齡,病情重,肝功能不全、腎功能不全,肺炎、糖尿病并發(fā)癥多。此類患者免疫力低下,容易反復(fù)感染,泌尿道、呼吸道均可能再次出現(xiàn)感染。病情有進(jìn)一步加重可能。
曾正洪副主任醫(yī)師:患者生最后一個小孩有大出血病史,生小孩后患者月經(jīng)未來潮, 目前性激素、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素正常,目前不考慮垂體前葉功能減退。目前泌乳素水平高,可予以查頭顱垂體MRI以明確是否存在泌乳素瘤。
王敏副主任醫(yī)師:患者CA724升高,此腫瘤標(biāo)志物高,提示患者消化道卵巢腫瘤可能,同時炎癥也可引起該腫瘤標(biāo)志物升高。建議患者腎功能不全,可予以先查全腹CT,必要時再行腹部增強(qiáng)CT,盡量避免造影劑引起腎功能進(jìn)步損害,若腹部CT未見異常,可行胃腸鏡檢查。
周虹副主任醫(yī)師:患者尿潴留,若解小便困難,可與家屬商量予以留置尿管?？尚心騽恿W(xué)檢查以明確是否存在糖尿病性神經(jīng)源性膀胱。此次慢性病患者需長期堅(jiān)持治療,需要得到適當(dāng)良好的護(hù)理,以延長生命周期。
應(yīng)紀(jì)祥副主任醫(yī)師:患者病情危重,此次以低血糖昏迷急性入院。并發(fā)癥、合并癥多,有死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前血壓偏低,入院后監(jiān)測血糖可,可暫時不予以降壓降糖藥物,監(jiān)測血壓血糖再決定下一步控制血壓血糖方案?；颊吣蛩崮蛩?38.00(umol/L) t↑,腎功能不全,可予以非布司他降尿酸,避免高尿酸血癥進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)損害,多飲水,避免泌尿系結(jié)石生成。目前高泌乳素血癥、腫瘤標(biāo)志物高,需完普腹部CT檢查、頭顱垂體MRI檢查。關(guān)于肝功能不全,可能有炎癥有關(guān),但需查肝炎標(biāo)志物以排除肝炎可能。動態(tài)觀察血象相關(guān)指標(biāo),以了解炎癥轉(zhuǎn)歸,可根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素
鄒世月護(hù)士長:患者為高齡女性,病情重,需加強(qiáng)護(hù)理,該病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高,臥床,靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)高。予以家屬翻身拍背指導(dǎo),預(yù)防肺部痰液驗(yàn)積。予以糖尿病飲食教育。
主持人的總結(jié)意見:患者目前診斷: 1.糖尿病性低血糖昏迷2.細(xì)菌性肺炎3.2型糖尿病性腎病V期4.2型糖尿病性周圍血管病變5.2型糖尿病性周圍神經(jīng)病6.2型糖尿病7,慢性腎功能不全8.肝功能不全9.高血壓10.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎11,電解質(zhì)代謝紊亂12.輕度貧血13,高泌乳素血癥14.慢性阻塞性肺疾病。下一步診療計(jì)劃:再次安排復(fù)查血常規(guī)、查全腹CT,頭顱垂體MRI,定期復(fù)查血尿常規(guī)分析、肝腎功、電解質(zhì)。完善檢查后再擬下一步治療方案。
記錄者簽名：張京建
2020年05月22日
【（注）【CA724】（胃癌抗原）是檢測胃癌和各種消化道癌癥的化驗(yàn)標(biāo)志!這也是一個非特異性腫瘤標(biāo)志物,此指標(biāo)升高不代表一定就是患了腫瘤主要見于胃腸道，卵巢腫瘤，對胃癌、卵巢粘液性囊腺癌和非小細(xì)胞肺癌敏感度較高，對膽道系統(tǒng)腫瘤、結(jié)直腸癌、胰腺癌等亦有一定的敏感性。
腫瘤標(biāo)志物(Tumor Marker)是反映腫瘤存在的化學(xué)類物質(zhì)。它們或不存在于正常成人組織而僅見于胚胎組織，或在腫瘤組織中的含量大大超過在正常組織里的含量，它們的存在或量變可以提示腫瘤的性質(zhì)，借以了解腫瘤的組織發(fā)生、細(xì)胞分化、細(xì)胞功能，以幫助腫瘤的診斷、分類、預(yù)后判斷以及治療指導(dǎo)。（選摘自百度百科）】
