泄瀉
【概說】
一、 概念
泄瀉是指大便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣的病證。
大便溏薄而勢(shì)緩者為泄，大便清稀如水而直下者瀉。
二、 名詞解釋
（一）濡泄：因水濕阻于胃腸，脾虛不能制水所致的泄演。
（二）飧泄：瀉下完谷不化，脾胃氣虛陽(yáng)弱，或內(nèi)傷七情，或風(fēng)寒、濕、熱諸邪客犯腸胃皆可導(dǎo)致。
（三） 大腸泄：泄瀉的一種?！峨y經(jīng)五十七難》：“大腸泄，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛?！?/p>
（四）溏泄：指瀉下清稀垢穢。
（五）騖泄：指瀉五水糞相雜，色青黑如鴨糞，小便清，脈沉遲。
（六）滑泄：久瀉不禁謂之滑泄。
三、 沿革
（一）《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于本證有“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”、“溏泄”、“騖泄”等記載,并對(duì)其病因病機(jī)等有較全面論述。
《素問·舉痛論》：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！?/p>
《素問·至真要大論》：“暴注下瀉，皆屬于熱。”
《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“濕盛則濡泄”，“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”。
（二）《諸病源候論》始明確將“泄瀉”與“痢疾”分述。宋朝以后本病始統(tǒng)稱為“泄瀉”。
（三）《醫(yī)宗必讀》為本病治療設(shè)有九法，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學(xué)上的里程碑。
治瀉九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。
四、 討論范圍
急慢性腸炎、胃腸功能紊亂、腸結(jié)核等腸道疾病以泄瀉為主要表現(xiàn)者，可按本篇內(nèi)容辨證治療。其他疾病過程中伴見泄瀉者，可參考本篇內(nèi)容辨治。
【病因病機(jī)】
一、病因
（一）感受外邪：外感寒濕暑熱之邪常可引起泄瀉，其中以濕邪最為多見。
寒濕邪
侵襲皮毛肺衛(wèi) 脾胃升降失司，運(yùn)化失常，清濁不分 泄瀉
暑濕熱
（二）飲食所傷
誤食不潔之物
飲食過量 脾運(yùn)失職
化生寒、濕、熱、食滯之邪 升降失調(diào) 泄瀉 
恣食肥甘 清濁不分
恣啖生冷
（三）情志失調(diào)
憂郁惱怒 肝氣郁結(jié)
脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失常 泄瀉
憂思傷脾 土虛木乘
（四）病后體虛
久病失治，脾胃受損 日久傷腎，脾失溫煦，運(yùn)化失職 泄瀉
（五）稟賦不足
由于先天不足，稟賦虛弱
不能受納運(yùn)化某些食物 泄瀉
素體脾胃虛弱
二、 病機(jī)
（一）病理因素主要是濕，發(fā)病的關(guān)鍵為脾病濕盛。
病機(jī)關(guān)鍵是濕盛與脾病，因濕盛而致脾病者，多為急性腹泄（暴瀉）；因脾虛而后濕邪，滯者多為慢性腹瀉（久瀉）。
（二）病理機(jī)制為脾胃運(yùn)化失調(diào)，小腸受盛和大腸傳導(dǎo)失常，清濁不分，相夾而下。
因飲食、外感、情志等因素致脾運(yùn)失職，小腸無以分清泌濁，大腸無以傳化，水反為濕，谷反為滯，合污而下，則發(fā)生泄瀉。
（三）病位在脾胃與大小腸，并可涉及腎和肝。
泄瀉基本病理變化為脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失司，病位在大小腸，脾失健運(yùn)是關(guān)鍵，同時(shí)與肝、腎密切相關(guān)。脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，大小腸司泌濁、傳導(dǎo)，肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾運(yùn)，腎主命門之火，能暖脾助運(yùn)，腐熟水谷。
（四）病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，虛實(shí)間可兼夾轉(zhuǎn)化。
一般地說，暴瀉多屬于實(shí)，久瀉多屬于虛，其虛實(shí)之間又可相互兼夾轉(zhuǎn)化，如暴瀉遷延日久，每可由實(shí)轉(zhuǎn)虛而成久瀉，久瀉復(fù)受濕、食所傷，亦可急性發(fā)作，表現(xiàn)為虛中夾實(shí)的病候。
病因病機(jī)示意圖
外感濕邪 寒濕
（寒暑熱） 邪阻胃腸 濕熱 暴瀉（實(shí)）
濕滯 濕邪困脾 食積
飲食不當(dāng)
（不節(jié)不潔）
運(yùn)化失常
清濁不分 脾虛
情志失調(diào) 脾虛運(yùn)遲 腎虛 久瀉（虛）
（憂思郁怒） 脾虛 火衰木郁 肝郁
體弱久病
【診查要點(diǎn)】
一、診斷依據(jù)
1.以大便糞質(zhì)溏稀為診斷的主要依據(jù)，或完谷不化，或糞如水樣，或大便次數(shù)增多，每日三、五次以至十?dāng)?shù)次以上。
2.常兼有腹脹腹痛、腹鳴、納呆。
3.起病或急或緩，暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時(shí)發(fā)時(shí)止者，常由外邪、飲食、情志等因素誘發(fā)。
二、病證鑒別
1 泄瀉與痢疾的鑒別 兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。 泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主證，大便不帶膿血，也無里急后重，腹痛或無。而痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白膿血為特征。
2 泄瀉與霍亂的鑒別 霍亂是一種上吐下瀉同時(shí)并作的病癥，發(fā)病特點(diǎn)是來勢(shì)急驟，變化迅速，病情兇險(xiǎn)，起病時(shí)先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭；所瀉之物多為黃色糞水，如米泔，常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽(yáng)衰之危候。
三、 相關(guān)檢查
糞便檢查比較重要，應(yīng)認(rèn)真觀察病者新鮮糞便的量、質(zhì)及顏色；顯微鏡下糞檢包括觀察血細(xì)胞數(shù)及病原體；糞便培養(yǎng)可找出病原菌等。慢性泄瀉可行結(jié)腸內(nèi)窺鏡、小腸鏡檢查，可直接觀察，同時(shí)采取滲出物、鏡檢或培養(yǎng)、活體組織協(xié)助診斷；同時(shí)可排除胃腸道腫瘤。關(guān)于X線檢查，慢性腹瀉可考慮做結(jié)腸鋇劑灌腸及全消化鋇餐檢查，以明確病變部位；腹部B超或CT檢查有助于胰腺病變、腹腔淋巴瘤等疾病的診斷。此外，一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性腎功能不全等也可引起腹瀉，可進(jìn)行相關(guān)檢查有助于明確診斷。
【辨證論治】
一、辨證要點(diǎn)
（一）辨虛、實(shí)、寒、熱
凡病勢(shì)急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者，多屬實(shí)證；
凡病程較長(zhǎng)，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多屬虛癥。
糞質(zhì)清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒濕之證；
糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬濕熱癥。
（二）辨證候特點(diǎn)
久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當(dāng)，或勞倦過度即復(fù)發(fā)，多以脾虛為主；
泄瀉反復(fù)不愈，每因情志不遂而復(fù)發(fā)，多為肝郁克脾之證；
五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽(yáng)不足。
（三）辨泄瀉預(yù)后
泄瀉而飲食如常，說明脾胃未敗，多為輕證，預(yù)后良好；
瀉而不能食，形體消瘦，或暑濕化火，暴泄無度，或久泄滑脫不禁，均屬重證。
二、治療原則-----運(yùn)脾化濕。
暴瀉-----重在化濕，參以淡滲，結(jié)合運(yùn)脾；
久瀉-----以健運(yùn)脾氣為先，佐以化濕利濕；
夾有肝郁----抑肝扶脾；
夾有腎虛----補(bǔ)火暖土。
三、證治分類
（一） 寒濕內(nèi)盛證
1、 癥狀：
主癥：泄瀉清稀，甚則如水樣。
兼證：脘悶食少，腹痛腸鳴。若兼外感風(fēng)寒，則惡寒發(fā)熱頭痛，肢體酸痛。
舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩，或苔薄白，脈浮。
2、 證機(jī)概要：寒濕內(nèi)盛，脾失健運(yùn)，清濁不分。
3、 治法：散寒化濕。
4、主方：藿香正氣散加減。本方既可解表和中散寒，又能理氣化濕，除滿健脾，用于外感寒邪，內(nèi)傷濕滯的瀉下清稀，腹痛腸鳴，惡寒頭痛之證。
5、常用藥：
藿香-----辛溫散寒，芳香化濁
白術(shù)、茯苓、甘草------健脾化濕
半夏、陳皮------理氣祛濕，和中止嘔
厚樸、大腹皮-------理氣除滿
紫蘇、白芷、桔梗-----解表散寒，疏利氣機(jī)
6、加減：
若表寒重者，可加荊芥、防風(fēng)、疏風(fēng)散寒；
若濕邪偏重腹?jié)M脹鳴，小便不利，用胃苓湯健脾行氣祛濕；
若寒邪偏，腹痛食少，可用理中丸以溫中祛寒、補(bǔ)益脾胃。
（二）濕熱傷脾證
1、 癥狀：
主癥：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢。
兼癥：肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。
2、證機(jī)概要：濕熱互結(jié)，損傷脾胃，傳化失常。
3、治法：清熱利濕。
4、主方：葛根芩連湯加減。本方有解表清里、升清止瀉的作用；常用于胃腸濕熱、表邪未解、瀉下急迫、肛門灼熱、口渴為證候?yàn)橹髡摺?/span>
5、常用藥：
葛根——解肌清熱，煨用且能升清止瀉
黃芩、黃連——苦寒清熱燥濕
甘草——甘緩和中
車前草、苦參——清熱除濕、利水止瀉
6、加減：
若有發(fā)熱、頭痛、脈浮等表證者，加用銀花、連翹、薄荷疏風(fēng)清熱；
若挾食滯者，加神曲、山楂、麥芽消食導(dǎo)滯；
若濕邪偏重者，加茯苓、豬苓、澤瀉健脾祛濕；
若在夏暑之間，癥見發(fā)熱頭重、煩渴自汗，小便短赤，脈濡數(shù)，可用新加香薷飲合六一散表里同治，解暑清熱、利濕止瀉。
（三）食滯腸胃證
1、 癥狀：
主癥：腹痛腸鳴，瀉下糞便，臭如敗卵，瀉后痛減。
兼癥：脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食。
舌脈：舌苔垢濁或厚膩，脈滑。
2、證機(jī)概要：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。
3、治法：消食導(dǎo)滯。
4、主方：保和丸加減。本方有消積和胃，清熱利濕的作用，可治療內(nèi)傷飲食、瀉下大便味如臭卵、腹脹噯腐之證。
5、常用藥：
神曲、山楂、萊菔子——消食和胃
半夏、陳皮——和胃降逆
茯苓——健脾祛濕
連翹——清熱散結(jié)
可加谷芽、麥芽——增強(qiáng)消食功效
6、加減：
若食積較重，脘腹脹滿，可因勢(shì)利導(dǎo)，根據(jù)“通因通用”的原則，用枳實(shí)導(dǎo)滯丸，用大黃、枳實(shí)，推蕩積滯，使邪去則正自安；
食積化熱可中黃連清熱燥濕止瀉；
兼脾虛可加白術(shù)、扁豆健脾祛濕。
（四）肝氣乘脾證
1、 癥狀：
主癥：素有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時(shí)，發(fā)生腹痛泄瀉。
兼癥：腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作。
舌脈：舌淡紅，脈弦。
2、證機(jī)概要：肝氣乘脾，氣機(jī)不利，脾失健運(yùn)。
3、治法：抑肝扶脾。
4、主方：痛瀉要方加減。本方有瀉肝補(bǔ)脾的作用，用于治療肝木乘脾泄瀉、因情緒變化而發(fā)、腹痛攻竄之證。
5、常用藥：
白芍——養(yǎng)血柔肝
白術(shù)——健脾補(bǔ)虛
陳皮——理氣醒脾
防風(fēng)——升清止瀉
6、加減：
若胸脅脘腹脹滿疼痛，噯氣者，可加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理氣止痛；
若兼神疲乏力，納呆，脾虛甚者，加黨參、茯苓、扁豆、雞內(nèi)金等益氣健脾開胃；
久瀉反復(fù)發(fā)作可加烏梅、焦山楂、甘草酸甘斂肝，收澀止瀉。
（五）脾胃虛弱證
1、 癥狀：
主癥：大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)。
兼癥：食少，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加，面色萎黃，神疲倦怠。
舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。
2、證機(jī)概要：脾虛失運(yùn)，清濁不分。
3、治法：健脾益氣，化濕止瀉。
4、主方：參苓白術(shù)散加減。本方有補(bǔ)氣健脾、滲濕和胃的作用，對(duì)脾虛神疲、倦怠納少、大便溏爛者適宜。
5、常用藥：
人參、白術(shù)、茯苓、甘草——健脾益氣
砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁——理氣健脾化濕
6、加減：
若脾陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛，可用附子理中丸以溫中散寒；
若久瀉不止，中氣下陷，或兼有脫肛者，可用補(bǔ)中益氣湯以健脾止瀉、升陽(yáng)舉陷。
（六）腎陽(yáng)虛衰證
1、 癥狀：
主癥：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷，瀉后則安。
兼癥：形寒肢冷，腰膝酸軟。
舌脈：舌淡苔白，脈沉細(xì)。
2、證機(jī)概要：命門火衰，脾失溫煦。
3、治法：溫腎健脾，固澀止瀉。
4、主方：四神丸加減。本方有溫腎暖脾、固澀止瀉的作用，宜治療命門火衰、瀉下完谷、形寒肢冷、腰膝酸軟之證。
5、常用藥：
補(bǔ)骨脂——溫補(bǔ)腎陽(yáng)
肉豆蔻、吳茱萸——溫中散寒
五味子——收斂止瀉
6、加減：
若臍腹冷痛，可加理中丸溫中健脾；
若年老體衰，久瀉不止，脫肛，為中氣下陷，可加黃芪、黨參、白術(shù)、升麻益氣升陽(yáng)；亦可合桃花湯收澀止瀉。
【預(yù)防調(diào)護(hù)】
一、起居有常，注意調(diào)暢情志，保持樂觀心志。慎防風(fēng)寒濕邪侵襲。
二、 飲食有節(jié)，飲食宜清淡、富營(yíng)養(yǎng)、易消化食物為主，可食用一些對(duì)消化吸收有幫助的食物，如山楂、山藥、蓮子、扁豆、芡實(shí)等。避免進(jìn)食生冷不潔及忌食難消化或清腸潤(rùn)滑食物。
三、急性泄瀉病人要給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食辛熱炙煿、肥甘厚味、葷腥油膩食物；某些對(duì)牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄瀉而耗傷胃氣，可給予淡鹽湯、飯湯、米粥以養(yǎng)胃氣。若虛寒腹瀉，可予淡姜湯飲用，以振奮脾陽(yáng)，調(diào)和胃氣。
【結(jié)語(yǔ)】
一、泄瀉是臨床常見的病證，以排便次數(shù)增加和糞便有量與質(zhì)的改變?yōu)樘攸c(diǎn)。
二、其病因較多，外感寒熱濕邪、內(nèi)傷飲食及情志、臟腑功能失調(diào)，均可導(dǎo)致泄瀉，且病機(jī)復(fù)雜多變，常有兼夾或轉(zhuǎn)化，但脾虛濕盛是泄瀉發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)。
三、臨床辨證首先辨其虛實(shí)緩急。急性者多為實(shí)證，以寒濕、濕熱、傷食泄瀉多見，久瀉者以肝氣乘脾、脾胃虛弱、腎陽(yáng)虛衰多見，以虛證為主。
四、治療上總以運(yùn)脾祛濕為主，暴瀉應(yīng)以祛邪為主，風(fēng)寒外束宜疏解，暑熱侵襲宜清化，飲食積滯宜消導(dǎo)，水濕內(nèi)盛宜分利。暴瀉切忌驟用補(bǔ)澀，清熱不可過用苦寒，久瀉當(dāng)以扶正為主，脾虛者宜健脾益氣，腎虛者宜溫腎固澀，肝旺脾弱者宜抑肝扶脾，虛實(shí)相兼者以補(bǔ)脾祛邪并施，久瀉不宜分利太過，補(bǔ)虛不可純用甘溫。
【臨證備要】
一、“健脾”與“運(yùn)脾”靈活應(yīng)用
“濕”是泄瀉主要原因，尤于久瀉為甚，臨床治療久瀉應(yīng)注意兩個(gè)方面：（1）健脾化濕：脾失健則運(yùn)化失常，脾為濕困，故“濕”勝則泄；（2）運(yùn)脾化濕：脾為濕困，則氣化遏阻，清陽(yáng)不升，清濁不分，因泄瀉，此時(shí)應(yīng)以運(yùn)脾勝濕為務(wù)。運(yùn)脾者，燥濕之謂，即芳香化濕、燥能勝濕之意。健脾者如參苓白術(shù)散、四君子湯之類；運(yùn)脾者，如蒼術(shù)、厚樸、藿香、白豆蔻者是也。臨床中以脾虛致瀉者，健脾；以濕困脾致瀉者，運(yùn)脾；兩者靈活應(yīng)用最為關(guān)鍵。脾為濕困，中氣下陷，則需振興脾氣，宜加入升陽(yáng)藥，使氣機(jī)流暢，恢復(fù)轉(zhuǎn)樞。如升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)、葛根之類，少少與之，輕可去實(shí)，若用量大則反而疏泄太過而泄瀉更甚。
二、久瀉不可利小便
泄瀉不利小便，非其治也；這是指泄瀉來勢(shì)急暴，水濕聚于腸道，洞瀉而下，于泄時(shí)唯有分流水濕，從前陰分利，即利小便而實(shí)大便，故適用于暴瀉。久瀉多為脾虛失運(yùn)或臟腑生克所致，雖有水濕，乃暫積而成，非傾刻之病變，故廷難愈，此等濕，輕者宜芳香化之，重者宜苦溫燥之，若利小便則傷正氣。
三、不輕易用補(bǔ)、澀法
暴瀉不可驟澀盡人皆知，恐閉門留寇也。而久瀉雖纏綿時(shí)日，但只要濕邪未盡，或夾寒、熱、痰、瘀、郁、食等病變，萬萬不可以久瀉必虛，或急于求成，忙于補(bǔ)澀。
四、注意寒熱夾錯(cuò)，虛實(shí)兼見需辨明標(biāo)本
久瀉多虛，常理也。但久泄原因復(fù)雜，在病程中寒熱夾錯(cuò)，虛實(shí)互見者常常有之，醫(yī)者；宜于復(fù)雜多變的癥狀中把握辨證關(guān)鍵，從而辨明何者為標(biāo)，何者為本。而治療上則能掌握先后緩急，攻補(bǔ)時(shí)機(jī)。故臨床上辛開苦降，調(diào)和肝脾等法乃為此等病而設(shè)。烏梅丸、諸瀉心湯、連理湯、柴芍二君湯、黃連湯等隨證施用。
五、用藥宜“通”、“化”
“通者”指時(shí)刻念念不忘胃腸功能應(yīng)以通暢下行為正常，若壅阻痞塞，則不“通”；“化”者，指脾氣以運(yùn)化為正常，若呆滯板澀，則不“化”。治久泄，過用苦寒而傷脾胃之陽(yáng)氣，過用甘膩則濕邪反重，蓋太苦傷脾，太甘生濕，有礙通化。
【復(fù)習(xí)思考題】
一、導(dǎo)致泄瀉的關(guān)鍵是什么？暴瀉與久瀉的病理變化有何不同？
二、試述泄瀉的辨證要點(diǎn)和治療原則。
三、肝氣郁結(jié)可致胃痛、嘔吐和泄瀉 ，其發(fā)病機(jī)制與治療方法有何區(qū)別？
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