1、案例

小張，男，今年18歲，高中生，因“左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛1天”就診，查體：形體偏胖，左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫，壓痛明顯，影響行走，查血尿酸560umol/L，診斷急性痛風(fēng)。詢問(wèn)患者，平素喜食燒烤、肉類(lèi)食品，愛(ài)喝可樂(lè)、果汁類(lèi)飲料。予消炎止痛藥對(duì)癥治療，及中藥外敷，囑多飲水，低嘌呤飲食等處理后，患者疼痛迅速緩解。

2、痛風(fēng)走向年輕化

痛風(fēng)和高尿酸血癥直接相關(guān)，是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)或滑囊中所導(dǎo)致的一種代謝性風(fēng)濕病。該病過(guò)去少見(jiàn)，主要見(jiàn)于中老年男性，近20年發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)，并逐步年輕化，20歲之前發(fā)病的年輕人也不鮮見(jiàn)。目前我國(guó)痛風(fēng)的患病率在1%-3%，國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心（CRDC）數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)痛風(fēng)患者平均年齡為48.28歲，男女比例為15:1， <30歲的年輕患者占12.52%，超過(guò)50%患者為超重或肥胖。

3、痛風(fēng)不僅僅是關(guān)節(jié)痛

痛風(fēng)的危害不僅僅局限于關(guān)節(jié)，我們知道痛風(fēng)與高尿酸血癥（HUA）之間密不可分，HUA是糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥等、腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。痛風(fēng)和高尿酸血癥能顯著增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，SUA水平升高可導(dǎo)致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

4、痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的治療

非甾體抗炎藥、秋水仙堿和口服糖皮質(zhì)激素為痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的一線推薦用藥，推薦在關(guān)節(jié)炎發(fā)作24 小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始治療。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)首先推薦使用非甾體類(lèi)消炎藥（NSAIDs），對(duì)NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿（1.5mg-1.8mg/日），對(duì)上述兩種藥物都不耐受的，可選用糖皮質(zhì)激素（如強(qiáng)的松30mg口服×3天）可起到同樣有效的止痛作用。

5、降尿酸治療

目前國(guó)內(nèi)降尿酸治療的藥物主要有三種：別嘌醇、苯溴馬隆和非布司他。別嘌醇和非布司他屬抑制尿酸生成藥，苯溴馬隆屬促尿酸排泄藥。

◆別嘌醇：成人初始劑量50～100 mg／d，每2～5周測(cè)血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)患者每次可遞增50～100 mg，最大劑量600 mg／d。

◆非布司他：新型選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑。初始劑量20～40 mg／d，2～5周后血尿酸不達(dá)標(biāo)者，逐漸加量，最大劑量80 mg／d。因其主要通過(guò)肝臟清除，在腎功能不全和腎移植患者中具有較高的安全性。

◆苯溴馬?。?/strong>成人起始劑量25～50 mg／d，2～5周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至75 mg／d或100 mg／d，早餐后服用；腎功能不全、腎結(jié)石患者禁用。

降尿酸治療時(shí)需注意：

（1）降尿酸治療初始應(yīng)從低劑量開(kāi)始，緩慢加量，有利于減少痛風(fēng)發(fā)作。

（2）接受降尿酸藥物尤其是促尿酸排泄藥物治療的患者，應(yīng)堿化尿液，防止腎結(jié)石形成。

（3）別嘌醇可引起皮膚過(guò)敏反應(yīng)及肝腎功能損傷，嚴(yán)重者可發(fā)生致死性剝脫性皮炎等超敏反應(yīng)綜合征，HLA-B5801基因陽(yáng)性是別嘌醇發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，推薦亞洲人在服用別嘌醇治療前進(jìn)行該基因篩查，陽(yáng)性者禁用。

6、什么時(shí)候降尿酸？

其實(shí)在第一次痛風(fēng)發(fā)作后，就應(yīng)該和患者討論降尿酸治療?！?016年中國(guó)痛風(fēng)診療指南》推薦：對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作（>2次/年），有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療。選擇開(kāi)始降尿酸時(shí)間，一般在急性發(fā)作緩解后兩周。

7、預(yù)防發(fā)作

在起始降尿酸治療時(shí)，有存在痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，為了預(yù)防關(guān)節(jié)炎發(fā)作，在開(kāi)始降尿酸的前6個(gè)月需要同時(shí)使用藥物預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。推薦藥物：秋水仙堿0.5-1mg/d，腎功能不全患者減量。如果秋水仙堿不能耐受或有禁忌癥，可以選擇低劑量的非甾體止痛消炎藥（NSAIDs）。

8、治療目標(biāo)及注意事項(xiàng)

提倡痛風(fēng)達(dá)標(biāo)治療，治療目標(biāo)是血尿酸<6 mg/dL。對(duì)于有痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎，或反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重痛風(fēng)患者，為了使尿酸晶體更快速溶解，治療目標(biāo)可<5 mg/dL。治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始服用，劑量逐漸增大，直至血尿酸達(dá)標(biāo)，并將血尿酸終身維持在<6mg/dl。

9、痛風(fēng)的生活調(diào)理

每一位痛風(fēng)患者都應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行生活方式調(diào)整。

（1）減肥并進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉。研究表明減輕體重可有效降低血尿酸水平，規(guī)律運(yùn)動(dòng)可降低痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)，但應(yīng)注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼，以免誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。

（2）多飲水，維持每日尿量2000～3 000 ml。

（3）避免酒精攝入，禁飲黃酒、啤酒和白酒；嚴(yán)格限制動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)品和肉類(lèi)等高嘌呤食物的攝入；避免飲用含果糖飲料或含糖軟飲料如可樂(lè)、橙汁、蘋(píng)果汁等，可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。

（4）鼓勵(lì)吃低脂奶制品，鼓勵(lì)患者多食用新鮮蔬菜。豆類(lèi)及豆制品與HUA及痛風(fēng)發(fā)作無(wú)明顯相關(guān)性，可適當(dāng)食用。 咖啡與HUA及痛風(fēng)的關(guān)系尚無(wú)定論，有研究顯示飲用咖啡不增加HUA的風(fēng)險(xiǎn)，并可能降低發(fā)生痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。