中國(guó)高尿酸血癥（HUA）患病率逐年增高，已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。血尿酸升高除引起痛風(fēng)之外，還與腎臟、內(nèi)分泌代謝、心腦血管等系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。《中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)（2023 年版）》（后文簡(jiǎn)稱為《共識(shí)（2023 年版）》）在 2017 版基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新和修訂，現(xiàn)整理主要推薦意見(jiàn)，以供參考學(xué)習(xí)。HUA 是指成人在正常嘌呤飲食情況下，不分男女，非同日 2 次空腹血尿酸水平超過(guò) 420 μmol/L。HUA 患者出現(xiàn)尿酸鹽晶體沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）、尿酸鹽性腎病和腎結(jié)石稱為痛風(fēng)（也有學(xué)者僅將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎稱為痛風(fēng)，該共識(shí)中痛風(fēng)均指痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）。痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是?
診斷既往多采用 1977 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，符合 3 項(xiàng)中任意 1 項(xiàng)即可分類(lèi)為痛風(fēng)。近年來(lái)，關(guān)節(jié) B 超檢查和雙能 CT 檢查逐漸普及，建議采用 2015 年 ACR/EULAR 痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（圖 1）。
1977 年 ACR 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)符合以下 3 項(xiàng)中的任何 1 項(xiàng)即可診斷為痛風(fēng)。（1）關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽晶體。（2）用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽晶體。（3）具備以下 12 項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X 線表現(xiàn)）中 6 項(xiàng)：① 急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作 > 1 次；② 炎癥反應(yīng)在 1 d 內(nèi)達(dá)高峰；③ 單膝關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④ 可見(jiàn)關(guān)節(jié)發(fā)紅；⑤ 第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥ 單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；⑦ 單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；⑩ 不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X 線證實(shí)）；? 無(wú)骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X 線證實(shí)）；? 關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。2015 年 ACR/EULAR 痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)第一步：納入標(biāo)準(zhǔn)（只在符合本條件情況下，采用下列的評(píng)分體系）：至少 1 次外周關(guān)節(jié)或滑囊發(fā)作性腫脹、疼痛或壓痛。第二步：充分標(biāo)準(zhǔn)（如果具備，則可直接分類(lèi)為痛風(fēng)而無(wú)需下列其他要素）：有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊中存在單鈉尿酸鹽晶體（如在滑液中）或痛風(fēng)石。第三步：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（不符合充分標(biāo)準(zhǔn)情況下使用），見(jiàn)下表。
圖片來(lái)源：專家共識(shí)截圖
如何進(jìn)行 HUA 和痛風(fēng)患者管理?
患者管理是 HUA 及痛風(fēng)防治的基礎(chǔ)，患者與醫(yī)師共同制定并執(zhí)行治療方案，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥、治療效果不佳時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或由?？漆t(yī)師診治。
（1）普及 HUA 相關(guān)常識(shí)；（2）給予飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的健康指導(dǎo)，制定個(gè)體化的生活方式干預(yù)；（3）篩查并預(yù)防痛風(fēng)及并發(fā)癥；（4）與?？漆t(yī)師合作，多學(xué)科共同制定共患病治療方案，盡量避免使用引起血尿酸升高的藥物；（5）藥物治療須長(zhǎng)程控制，血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)，接受藥物治療的患者必須同時(shí)接受健康的生活方式干預(yù)。（1）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者首先遵循 HUA 管理原則；（2）醫(yī)師須告知患者生活中可能的誘發(fā)因素，提出預(yù)防措施，并制定個(gè)體化的急性發(fā)作時(shí)緊急處理方案；（3）處于急性痛風(fēng)發(fā)作期的患者，已接受降尿酸藥物治療者無(wú)須停藥，尚未開(kāi)始降尿酸者可以在充分抗炎的基礎(chǔ)上立刻啟動(dòng)藥物降尿酸治療，也可以在痛風(fēng)急性發(fā)作緩解后再考慮啟動(dòng)藥物降尿酸治療；（4）初始藥物降尿酸治療者應(yīng)酌情給予預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作的藥物。（1）提倡健康飲食，鼓勵(lì)患者多食用新鮮蔬菜、雞蛋，適量食用低脂、脫脂奶制品、富含 ω-3 多不飽和脂肪酸的魚(yú)類(lèi)、豆類(lèi)及豆制品（腎功能不全者須在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下食用）。限制動(dòng)物性高嘌呤食物的攝入。（2）心腎功能正常者須多飲水，維持每日尿量 2000 ~ 3000 mL?？娠嬘玫椭?、脫脂牛奶及乳制品，避免飲用可樂(lè)、橙汁、蘋(píng)果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料。（3）可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。（5）肥胖患者建議以每月減重 1.5 ~ 3.0 kg 的速度將體重控制在理想范圍（體質(zhì)量指數(shù)：18.5 ~ 23.9）。（6）鼓勵(lì)適量運(yùn)動(dòng)。建議每周至少進(jìn)行 150 min 中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng) ［每次 30 min，每周 5 次，心率在（220 - 年齡）×（50% ~ 70%）范圍內(nèi)］。應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)以免誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后及時(shí)補(bǔ)充水分。藥物降尿酸治療的時(shí)機(jī)和目標(biāo)值?
目前我國(guó)臨床上常用的降尿酸藥物主要包括抑制尿酸合成和促進(jìn)尿酸排泄兩類(lèi)。- 成人初始劑量 50 ~ 100 mg/d，每 2 ~ 4 周測(cè)血尿酸水平 1 次，未達(dá)標(biāo)患者每次可遞增 50 ~ 100 mg，最大劑量 600 mg/d
- 腎功能不全患者起始劑量每日不超過(guò) eGFR［mL/(min·1.73 m2)］×1.5 mg
- eGFR 在 15 ~ 59 mL/(min·1.73 m2) 之間推薦劑量為 50 ~ 100 mg/d
- eGFR < 15 mL/(min·1.73 m2) 禁用
- 初始劑量 20 ~ 40 mg/d，2 ~ 4 周后血尿酸不達(dá)標(biāo)者，逐漸加量，最大劑量 80 mg/d
- 輕、中度腎功能不全 [eGFR 30 ~ 89 mL/(min·1.73 m2)] 無(wú)須調(diào)整劑量
- 重度腎功能不全 [eGFR < 30 mL/(min·1.73 m2)] 患者慎用
- 成人起始劑量為 25 ~ 50 mg/d，2 ~ 4 周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整至 50 mg/d 或 100 mg/d，早餐后服用
- eGFR 20 ~ 60 mL/(min·1.73m2) 推薦 50 mg/d
- eGFR < 20 mL/(min·1.73m2) 或尿酸性腎結(jié)石患者禁用
- 服用時(shí)須堿化尿液（pH 值 6.2 ~ 6.9）
痛風(fēng)急性發(fā)作期藥物治療有哪些?
急性發(fā)作期治療目的是迅速控制關(guān)節(jié)炎癥狀。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢、局部冷敷。盡早給予藥物控制急性發(fā)作，越早治療效果越佳。痛風(fēng)發(fā)作 12 h 內(nèi)需盡早使用，36 h 后療效顯著降低，不作為首選藥物；起始負(fù)荷劑量為 1.0 mg 口服，1 h 后追加 0.5 mg，12 h 后按照 0.5 mg/次，1 ~ 3 次/d 口服；使用細(xì)胞色素 P450 3A4 酶或磷酸化糖蛋白抑制劑者（如環(huán)孢素 A、克拉霉素、維拉帕米、酮康唑等）避免使用秋水仙堿；- eGFR 35 ~ 49 mL/(min·1.73 m2) 時(shí)每日最大劑量 0.5 mg
- eGFR 10 ~ 34 mL/(min·1.73 m2) 時(shí)每次最大劑量 0.5 mg，隔日 1 次
- eGFR < 10 mL/(min·1.73 m2) 或透析患者禁用
若無(wú)禁忌證推薦早期足量使用 NSAIDs 速效制劑；包括非選擇性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和 COX-2 選擇性抑制劑 2 種；NSAIDs 使用禁忌證：活動(dòng)性消化道潰瘍和（或）出血，或既往有復(fù)發(fā)性消化道潰瘍和（或）出血病史者；對(duì)于不耐受非選擇性 COX 抑制劑的患者可選用 COX-2 選擇性抑制劑，其胃腸道不良反應(yīng)可降低 50%；合并心肌梗死、心功能不全者避免使用 COX-2 選擇性抑制劑；使用過(guò)程中須監(jiān)測(cè)腎功能，慢性腎衰竭 ［eGFR < 30 mL/(min·1.73 m2)］ 未透析患者不建議使用。口服潑尼松 0.5 mg/（kg·d），連續(xù)用藥 5 ~ 10 d 后停藥；或者 0.5 mg/（kg·d）用藥 2 ~ 5 d 后逐漸減量，總療程 7 ~ 10 d；不宜口服時(shí)可靜脈使用糖皮質(zhì)激素；急性發(fā)作僅累及 1 ~ 2 個(gè)大關(guān)節(jié)、全身治療效果不佳者，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短效糖皮質(zhì)激素，避免短期內(nèi)重復(fù)使用。秋水仙堿、NSAIDs 或糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的難治性急性痛風(fēng)，或患者使用上述藥物有禁忌時(shí)，可考慮：IL-1 受體拮抗劑，包括阿那白滯素、利納西普、卡那單抗等；卡那單抗被歐洲藥品管理局批準(zhǔn)用于發(fā)作頻繁且對(duì)秋水仙堿、NSAIDs 或糖皮質(zhì)激素不耐受或療效不佳的痛風(fēng)患者，使用方法 150 mg/d 單劑量皮下注射；對(duì)于嚴(yán)重痛風(fēng)發(fā)作患者 ［視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）≥ 7 分，多關(guān)節(jié)受累或 1 個(gè)以上大關(guān)節(jié)受累］，可在抗炎癥藥物（秋水仙堿、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素）中選擇 2 種聯(lián)合治療；聯(lián)合方案可以選擇 2 種藥物足劑量，或 1 種藥物足量聯(lián)合 1 種藥物預(yù)防劑量；聯(lián)合方案推薦：NSAIDs 聯(lián)合秋水仙堿，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合秋水仙堿，任何 1 種藥物口服聯(lián)合糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射；不推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合 NSAIDs 口服，以防發(fā)生消化道不良反應(yīng)。痛風(fēng)頻繁發(fā)作者（每年發(fā)作 ≥ 2 次，出現(xiàn)痛風(fēng)石或結(jié)構(gòu)性關(guān)節(jié)損傷證據(jù)者），特別是存在顯著血尿酸升高（> 535 μmol/L）及伴有合并癥患者，建議采用藥物降尿酸治療，長(zhǎng)期維持較低的血尿酸水平可減小痛風(fēng)石，減少痛風(fēng)急性發(fā)作，同時(shí)也可穩(wěn)定或改善痛風(fēng)老年患者的腎功能；
老年患者用藥需要進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)并考慮藥物的相互作用；
當(dāng) NSAIDs 和秋水仙堿的使用受限時(shí)，可首選糖皮質(zhì)激素，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖、血壓、電解質(zhì)、感染及認(rèn)知狀況等。
兒童和青少年 HUA 和痛風(fēng)較成人少見(jiàn)，多合并潛在疾病，主要病因包括遺傳代謝性疾病 ［如次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）缺乏、腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（APRT）缺乏；家族性青少年高尿酸血癥腎病等］、惡性疾?。ㄈ绨籽』蛄馨土觯┗蛩幬锔狈磻?yīng)（如噻嗪類(lèi)利尿劑）等；生活方式指導(dǎo)對(duì)代謝綜合征所致 HUA 治療尤其重要；
別嘌醇是兒童 HUA 常用藥物，用藥劑量推薦：
腫瘤溶解綜合征（tumor lysis syndrome，TLS）是腫瘤細(xì)胞自發(fā)或治療后快速破壞、細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)釋放入血導(dǎo)致的代謝紊亂，常見(jiàn)于白血病、淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、小細(xì)胞肺癌。高腫瘤負(fù)荷患者在抗腫瘤治療 1 周內(nèi)突發(fā)尿酸升高、腰痛、少尿，甚至急性腎損傷應(yīng)高度懷疑 TLS（TLS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)及危險(xiǎn)分層見(jiàn)原文附錄 G）。
（1）具有 TLS 高危因素：
應(yīng)積極（口服或靜脈）補(bǔ)液水化，化療開(kāi)始前 48 h 開(kāi)始，持續(xù)到化療后 48 h，心腎功能允許情況下每天補(bǔ)液量為 3 L/m2
達(dá)到最佳水合狀態(tài)后尿量仍少的患者使用袢利尿劑，保持尿量不低于 100 ~ 150 mL/h
（2）低風(fēng)險(xiǎn)患者密切監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)及臨床癥狀
（3）中高風(fēng)險(xiǎn)患藥物降尿酸治療
? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考
參考文獻(xiàn)：中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)（2023 年版）
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