大家還記得那篇嗓子疼，僅僅是有火嗎？，李超醫(yī)師引經(jīng)據(jù)典，同時結(jié)合臨床真實案例，用通俗易懂的語言向朋友們講解了“咽痛和火”之間的關(guān)系。今天，蕓菱再為大家分享一篇李超醫(yī)師的文章。這篇文章，作者依然是從一則案例出發(fā)，結(jié)合經(jīng)典，將自己的臨床心得總結(jié)成文字，以饗讀者。
2017年12月29日一外地女性患者線上就診，訴肚子涼氣，納差，小腿酸痛，腹瀉心慌，小便頻繁，下肢酸痛，夜間腳心燥熱，口渴，偶有干咳，心情郁悶，頭暈惡心，舌胖大淡紅苔厚略黃。
發(fā)病為2017年12月中下旬，屬農(nóng)歷丁酉年壬子月，依五運六氣而言，本年中運木氣不及，《素問六元正紀(jì)大論》有言“歲木不及，燥乃大行，生氣失應(yīng)，……，民病中清，胠脅痛，少腹痛，腸鳴溏泄”。結(jié)合中運木氣不及以及患者心情壓抑，考慮為肝氣升發(fā)不利，木不疏土導(dǎo)致腹痛腹瀉，故當(dāng)治以《輔行訣》小補肝湯（桂枝、干姜、五味子、大棗），辛溫發(fā)散以補肝德。患者胃中覺冷，大便溏泄屬中焦陽虛，脾土甘緩不及所致，當(dāng)治以《輔行訣》小補脾湯（人參、白術(shù)、甘草、干姜），甘草、大棗皆甘，恐牽制升發(fā)之力，故去大棗。
少陰君火在泉，《素問至真要大論》記載“歲少陰在泉，熱淫所勝，則焰浮川澤，陰處反明。民病……，寒熱皮膚痛，目瞑齒痛”。六之氣客氣為少陰君火。《素問氣交變大論》記載“終之氣，陽氣布，候反溫，蟄蟲來見，流水不冰，民乃康平，其病溫”?；颊咝臒?、腳心燥熱、小便頻等為少陰君火熱淫于內(nèi)的表現(xiàn)，故當(dāng)治以《輔行訣》小瀉心湯（黃芩、黃連、大黃）?？紤]患者腹瀉，故去大黃。木氣升發(fā)不及則熱郁于內(nèi)，既可出現(xiàn)熱傷津液之口渴、熱擾心神之出現(xiàn)下焦?jié)駸嶂”泐l繁、腳心燥熱，也就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》所講“肝病者，小便先黃”。邪熱以上焦、下焦為主，故易黃連為黃柏。
恐辛散升發(fā)木氣之力不足，加用柴胡；時有惡心，加清半夏；小便頻繁且黃加用豬苓；心情壓抑，依個人習(xí)慣加用合歡花。
思路大致如此，處方如下：
審方時看到柴胡桂枝干姜三味藥時，忽然想起了柴胡桂枝干姜湯，條文所述“胸脅滿微結(jié)，小便不利、渴而不嘔但頭汗出，往來寒熱，心煩”等主癥與患者切合，考慮自己處方中補津傷藥力不足，于是添上了《金匱要略》中的栝樓牡蠣散。方子開了五付，藥后下肢酸痛、小便頻繁、夜間燥熱及小便頻繁等均改善。
原讀柴胡桂枝干姜湯時把它作為治療少陽太陰合病的方子，治療慢性咳嗽頗有效果。今不經(jīng)意間作柴胡桂枝干姜湯加減，故結(jié)合《輔行訣》重讀《傷寒論》，另有收獲。
條文如下：
“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?/span>
柴胡桂枝干姜湯前文為柴胡桂枝湯，后者條文中有“心下支節(jié)”癥狀，再往前為文蛤散、小陷胸湯、大陷胸湯等條文。且《傷寒論》131條言“病發(fā)于陽，而反下之，熱入，因作結(jié)胸”，結(jié)合柴胡桂枝干姜湯條文中“已發(fā)汗而復(fù)下之，……，胸脅滿，微結(jié)”，可知在《傷寒論》中柴胡桂枝干姜湯是作為結(jié)胸相關(guān)辨治應(yīng)用的。
《輔行訣》載“陶云：肝德在散。故經(jīng)云：以辛補之，以酸瀉之。肝苦急，急食甘以緩之，適其性而衰之也。”書中大、小補肝湯二方皆以桂枝、干姜為主藥，辛散以補肝德，其中小補肝湯佐以五味子酸斂、大棗甘緩；大補肝湯在此基礎(chǔ)上加旋復(fù)花、代赭石降氣機沖逆，竹葉泄郁積之熱邪。而柴胡桂枝干姜湯中的桂枝、干姜可作為補肝德之主藥。
《神農(nóng)本草經(jīng)》載柴胡作用為“氣味苦、平，無毒。主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，可見柴胡亦是散結(jié)氣之良藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》黃芩作用為“味苦，平。主諸熱黃膽，腸泄利，逐水，下血閉，惡創(chuàng)，恒蝕火瘍”。故黃芩可作為治療肝失辛散，熱邪內(nèi)郁之藥。
栝樓根性苦寒主消渴，牡蠣性咸平主傷寒寒熱，二者合用為栝樓牡蠣散，用于治療熱灼津傷，而依《輔行訣》二者則有咸苦化酸以防辛散太過之意。《輔行訣》咸苦化酸如下圖所示：
如此分析，則柴胡桂枝干姜湯完全可以用于治療肝失其德，熱邪內(nèi)郁，津液耗傷。（本文由李超醫(yī)師原創(chuàng)，授權(quán)中醫(yī)集結(jié)號獨家發(fā)表，轉(zhuǎn)載請注明作者和出處）
【作者簡介】李超，男，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科醫(yī)師，熱愛經(jīng)方，師從傷寒名家張立山主任醫(yī)師，多于臨床中總結(jié)體悟經(jīng)方之奧妙。
