章次公先生運(yùn)用附子的學(xué)術(shù)淵源與臨證經(jīng)驗(yàn)
章次公（1903—1959），江蘇丹徒人，現(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)家。著有《藥物學(xué)》等書和論文多篇。1999年其門人將章次公遺著和醫(yī)案匯編成《章次公醫(yī)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集》一書。筆者在認(rèn)真學(xué)習(xí)此書過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)章氏在許多疾病中都應(yīng)用附子，能發(fā)皇古義，融會(huì)新知，頗具膽識(shí)資料來(lái)源 :醫(yī) 學(xué) 教 育網(wǎng) 。如能對(duì)此作一系統(tǒng)研究，將有益于現(xiàn)代中醫(yī)臨床，故不揣淺陋作探析如下。
1.一般情況
《章次公醫(yī)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集》共收錄醫(yī)案726則，診次1047次，其中運(yùn)用附子的醫(yī)案有144則，177診次，分別占19.8%和16.9%。醫(yī)案分內(nèi)、婦、兒、外，四科共設(shè)56個(gè)門類，而附子涉及四科34個(gè)門類，占59.6%。通過(guò)上述統(tǒng)計(jì)可以看出章氏運(yùn)用附子涉及病種之廣。
2.學(xué)術(shù)淵源
章氏曾言：“為醫(yī)者，仲景之書固不可不讀，而于歷代各家醫(yī)集，晚近中外科技書籍，以及其他小說(shuō)筆記之類，凡有關(guān)醫(yī)道者，胥應(yīng)瀏覽。識(shí)見(jiàn)廣邃，而后臨床辨證論治，自可左右逢源，得心應(yīng)手?！保?16頁(yè)）筆者以為章氏之所以善用附子正是與他廣涉群書，發(fā)皇古義，旁及西學(xué)，融匯新知的治學(xué)精神分不開的。
2.1仲景之書
若論古代醫(yī)家中善用附子者，當(dāng)首推張仲景?！秱摗?、《金匱要略》兩書分別有方劑114、205首，而用附子的方劑分別有23、26首，且?guī)缀跎婕案阶痈鞣矫娴男в?。章氏師從?jīng)方大家曹穎甫先生，對(duì)仲景之書有深入的研究。章案中頗多運(yùn)用經(jīng)方而獲效者，而麻黃附子細(xì)辛湯、四逆湯、桂枝加附子湯、黃土湯、桂枝芍藥知母湯、真武湯、附子粳米湯、腎氣丸、大黃附子湯、烏梅丸、薏苡附子敗醬散等含附子的方劑均可在醫(yī)案中見(jiàn)到。更有在案語(yǔ)中明確說(shuō)明是師法仲景的。如兒科泄痢門李大弟案，按語(yǔ)云：“仲景烏梅丸能治久痢”（381頁(yè)）。外科闌尾炎、腹膜炎門孫男案，按語(yǔ)云：“仲景治腸癰，用大黃牡丹皮湯治急性者，薏苡附子敗醬散治慢性者。病者為慢性者，復(fù)入當(dāng)歸赤小豆湯?！保?03頁(yè)）
2.2歷代各家醫(yī)集
章氏對(duì)《千金》深有研究，而該書溫脾湯為其常用之方。考《千金》溫脾湯有四首，除《千金要方·卷十八》溫脾湯系由甘草、大棗組成外，其余三首均是溫下之方。藥物組成也大同小異，都是大黃配附子，主要適應(yīng)證分別是：下見(jiàn)赤白，連年不止，霍亂，脾胃冷實(shí)不消；積久冷熱赤白痢；腹痛臍下絞結(jié)，繞臍不止。章氏曾在一則醫(yī)案的案語(yǔ)中總結(jié)千金溫脾湯的適應(yīng)證為三條：“營(yíng)養(yǎng)不良，脈沉細(xì)，一也；病后之便秘多日，二也；目的臨時(shí)通便二次者，三也。”“營(yíng)養(yǎng)不良，脈沉細(xì)，”因章案中沒(méi)有體現(xiàn)，無(wú)法考察。至于第二、三條，或久病傷陽(yáng)或素體脾陽(yáng)不足而致便秘，故用溫脾湯振奮陽(yáng)氣，攻逐冷積，如便秘門高女案（292頁(yè)）即是。而章案中更多的則是用溫脾湯治療痢疾。如痢疾門盧男案（277頁(yè)）、谷弟案（278頁(yè)）、楊男案（278頁(yè)）。章氏解釋溫脾湯溫下法的作用言簡(jiǎn)意賅：“溫者，鎮(zhèn)其痛；下者，去其腸所積?！保?77頁(yè)）
章氏臨證中對(duì)張景岳、馮楚瞻溫補(bǔ)學(xué)說(shuō)亦頗有采擷。如溫?zé)衢T陳男案，感受溫邪，纏綿時(shí)日，正氣更傷，而熱不退、耳聾、譫語(yǔ)、脈微欲絕，“生死之關(guān)鍵系焉”。乃效法“張景岳治京師一少年，舌焦神憒，以大劑溫補(bǔ)回生”（165頁(yè)）。章氏對(duì)馮楚瞻之全真一氣湯應(yīng)用頗多。此方由附子、人參、白術(shù)、麥冬、五味子、熟地、牛膝組成，溫陽(yáng)而無(wú)升浮之弊，育陰兼有化氣之功。章氏門人朱良春先生30年代曾親見(jiàn)乃師以此方為主治濕溫重證，獲救者眾。有時(shí)雖見(jiàn)高熱囈語(yǔ)，但病入極期，正不勝邪，毅然舍病救人，竟以此方加減而脫險(xiǎn)（428頁(yè)）。此外，章案中還可見(jiàn)用此方治療登革熱合并腳氣（168頁(yè)），咯血善后（194頁(yè)），失眠兼口干舌碎每晚渴飲（307頁(yè)），虛勞（314頁(yè)）。
2.3晚近中外科技書籍
章氏富有革新精神，不厚古薄今，勇于吸收新知。尤其對(duì)西醫(yī)學(xué)識(shí)，更是認(rèn)真研索，取精為我所用，實(shí)開中西醫(yī)結(jié)合之先河。章氏對(duì)遠(yuǎn)西和東洋醫(yī)藥書籍均有涉獵，認(rèn)識(shí)到附子具有強(qiáng)心作用，“更悟及古人回陽(yáng)之說(shuō)，為恢復(fù)體溫，蓋體溫之升降，與血液之流行，關(guān)系至密。服附子后心臟不致衰竭，血液循環(huán)得以如常，肢厥膚冷者，亦因之而除矣?！保?23頁(yè)）根據(jù)附子的強(qiáng)心作用，章氏用于濕溫病心臟衰弱（81頁(yè)），咳喘不能平臥而見(jiàn)鼓槌指（80頁(yè)），肺結(jié)核面浮腳腫心臟衰弱（188頁(yè)），腳氣沖心（123，233頁(yè)），心臟衰弱而腳腫（124，297頁(yè)），子腫心臟負(fù)擔(dān)太重循環(huán)障礙（363頁(yè)），崩漏瀕于休克（354頁(yè)），大崩之后急性貧血心臟亦弱（355頁(yè)），小兒熱病心臟衰弱（369頁(yè)）。
2.4小說(shuō)筆記
章氏廣涉群書，博采眾方，甚至如章回小說(shuō)《鏡花緣》中的一則驗(yàn)方“治水瀉赤白痢方”也撮取運(yùn)用。該方由川烏、杏仁、羌活、大黃、蒼術(shù)、甘草組成，寒溫并用，蕩滌積垢，能導(dǎo)滯散結(jié)，止痛安中。章氏治肖男便有紅白粘液，臨圃腹痛后重，即用本方以附子易川烏，再加檳榔。方中附子、羌活取其止痛、溫通之意。（276頁(yè)）
2.5時(shí)賢經(jīng)驗(yàn)
章氏早年就讀于上海中醫(yī)專門學(xué)校，常見(jiàn)黃體仁先生于夏日以通脈四逆湯加吳萸、黃連治療吐瀉交作，肢冷脈伏之霍亂，時(shí)機(jī)未失者多具奇效。后師從曹穎甫先生，親見(jiàn)曹氏以整個(gè)四逆湯治愈垂斃霍亂癥可五六人，生附子常用七八錢至兩許，炮姜亦五六錢，炙草最輕為四錢。章氏另一位老師國(guó)學(xué)大師章太炎先生亦精醫(yī)道，他認(rèn)為霍亂治法，以四逆為主，且言生附子有強(qiáng)心作用。（122頁(yè)）三位老師的經(jīng)驗(yàn)與特點(diǎn)都對(duì)章氏治療熱病產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。
20世紀(jì)30年代上海名醫(yī)祝味菊先生善用附子，人稱“祝附子”。他從仲景桂枝龍骨牡蠣湯悟用溫潛之法，用附子每每與磁石、龍骨、牡蠣等鎮(zhèn)潛藥配伍。受其影響，兒科徐小圃先生也長(zhǎng)于應(yīng)用溫藥，亦慣用溫潛法。章氏與徐氏接觸較多，并虛心向其學(xué)習(xí)，如治唐幼，受驚，入寐驚惕，因汗多而小溲少，手足不溫，就予溫潛法。并在案語(yǔ)中明確說(shuō)明“此徐小圃先生法也”。（371頁(yè)）這種虛心好學(xué)而又不掠人之美的精神值得我們學(xué)習(xí)。
3.各病分論
如前所述，章氏用附子的醫(yī)案涉及34個(gè)門類，其病種不可不謂廣矣。現(xiàn)加以歸納擇要而分述如下。
3.1溫?zé)岵?/p>
溫?zé)岵∮酶阶硬⒎侵委熤Ｒ?guī)，而是權(quán)變之法。因“體弱之人，而病極嚴(yán)重之溫邪，纏綿時(shí)日，正氣更傷”，“夫正氣旺盛則生，衰竭則死”，（165頁(yè)）此時(shí)“醫(yī)者當(dāng)權(quán)衡其輕重緩急，不可墨守成規(guī)”，“在此驚濤駭浪之中，只有扶持正氣最為緊要”（152頁(yè)）。而“苦寒香開之藥，勢(shì)難再進(jìn)”（157頁(yè)），“純用清溫開泄，禍不旋踵”（156頁(yè)）。
在此緊要關(guān)口務(wù)必辨證明確，而要點(diǎn)在于神色和脈象。如見(jiàn)面寒黃晦、脈搏細(xì)數(shù)（暑溫、濕熱門李案，157頁(yè)），面黃神萎，兩脈糊數(shù)（施案，159頁(yè)），神氣蕭然，兩脈沉細(xì)不鼓指，兩脈不整調(diào)（潘案，160頁(yè)），脈微欲絕（溫?zé)衢T陳案，165頁(yè)），面容黯淡（溫疫門金案，168頁(yè)），必須著力扶正強(qiáng)心，保護(hù)陽(yáng)氣顧護(hù)陰液。用藥則常以附子配生地。因當(dāng)此局面，常常一面津液干涸，一面心臟衰弱，若專用附子強(qiáng)心，則其津液益干涸；若專滋津液，則心臟衰弱無(wú)效，于此只有采用兩全之法，即以附子與生地同用，強(qiáng)心滋液，雙管齊下，心臟既得維持，津液亦不至于涸矣。（82頁(yè)）或徑用全真一氣湯，改熟地為鮮生地。還有將全真一氣湯與紫雪丹并用，一面育陰扶正，一面慧神祛邪，頗具新意。而用藥后確能收熱漸退、心臟已無(wú)問(wèn)題之療效，不得不讓人佩服章氏認(rèn)證之準(zhǔn)確，投藥之膽識(shí)，配伍之巧妙，效果之優(yōu)良。（159頁(yè)）
3.2痛癥
章氏治痛證常用附子。
頭痛?；蚺湮轲B(yǎng)血祛風(fēng)通絡(luò)化瘀之品，取其大辛大熱，祛表里之沉寒，通絡(luò)脈之瘀滯，并能止痛之用。（頭痛門王案，204頁(yè)）；或配伍養(yǎng)陰補(bǔ)血之藥，用之升清陽(yáng)，并且靜中有動(dòng)，始能生化不息。（殷案，204頁(yè)）
痹證。痹證門共21案（包括附案一則），有13案用到附子。考其用附子的配伍方法，一是常與養(yǎng)血藥如當(dāng)歸同用以溫養(yǎng)氣血，二是常與祛風(fēng)散寒藥同用如配細(xì)辛以增強(qiáng)止痛之力，三是常與蟲類藥如蜈蚣、全蝎同用搜剔脈絡(luò)。
腰痛。治張男患坐骨神經(jīng)痛，用附子溫陽(yáng)散寒，配伍全蝎祛風(fēng)止痛，丹皮、歸、芍活血，小金丹搜風(fēng)散寒，逐瘀定痛，一診即大效。（232頁(yè)）
胃脘痛。胃寒而作痛，章氏多用附子取效。或配延胡索之行氣活血，或配杏仁泥之疏利開通、破壅降逆，或配蓽茇之溫中暖胃，或配參、術(shù)之益氣健脾，或從烏頭赤石脂丸化裁，配伍赤石脂之固胃腸止腹痛。如胃病門陳女案，二診時(shí)謂胃痛將作時(shí)，背部有不快感，《金匱》所謂“心痛徹背，背痛徹心”之癥也。章氏認(rèn)為此非神經(jīng)痛即胃痙攣，取附子、赤石脂逐寒止痛，杏仁泥疏利開通，元胡索行氣理血，旋覆花、甘松、佛手、當(dāng)歸疏利氣血。
此外，痢疾腹痛常用附子止痛；經(jīng)行腹痛配麻黃溫經(jīng)、艾葉暖宮、當(dāng)歸活血，延胡、血竭止痛。寒疝配伍炮姜、蠶沙、補(bǔ)骨脂溫經(jīng)燥濕散寒止痛。
3.3血證
章氏認(rèn)為血證若用附子“當(dāng)以黃土湯方意為法”（125頁(yè)）。因?yàn)椤芭湮橹幦绲攸S、阿膠、黃芩、甘草、白術(shù)、黃土與附子調(diào)劑”，則附子“不為禍害”。如治劉男，“用溫性止血?jiǎng)?，藥后血不止”，二診舍附子之辛溫而獲效。（193頁(yè)）又如治郭男溲血案，認(rèn)為其病在腎，雖痛亦虛，故用附子等溫補(bǔ)，但三診時(shí)發(fā)現(xiàn)“前方用附，溲血不減，去附則其效大見(jiàn)”。（199頁(yè)）而治丁幼，泄瀉而后見(jiàn)便血，用仲景黃土湯原方去生地加黨參、炮姜炭、川連，頗有效驗(yàn)。（200頁(yè)）可見(jiàn)章氏在血證中應(yīng)用附子是有其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的。
3.4失眠
章氏曾對(duì)學(xué)生說(shuō)：“根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)失眠患者，單純用養(yǎng)陰、安神、鎮(zhèn)靜藥效果不佳時(shí)，適當(dāng)加入桂、附一類興奮藥，每可奏效?！保?08頁(yè)）如失眠門周案、馮案，均是寧心安神、鎮(zhèn)靜除煩劑中加入附子（308、309頁(yè)）。而周女，時(shí)時(shí)作噦，苔白膩滿布，以往疊用滋陰安神劑無(wú)效，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“胃不和則臥不安”之義，用半夏秫米湯加附子、肉桂溫陽(yáng)，陽(yáng)氣充足則濕邪自化，二劑而得安寐。（失眠門，308頁(yè)）再有姚男，頭昏，夜難安寐，口干唇碎，夜必小便數(shù)次，口干不可名狀，狀似熱證，但舌質(zhì)淡白無(wú)華，脈象沉細(xì)無(wú)力，用全真一氣湯而獲良效。（失眠門，307頁(yè)）此二案，既說(shuō)明章氏辨別疑似癥候之能，又復(fù)說(shuō)明運(yùn)用附子之巧。
3.5其它
它如素體陽(yáng)虛感受風(fēng)寒之感冒，心陽(yáng)不振飲邪盤踞之胸痹，命門火衰寒邪入侵之泄瀉，脾陽(yáng)不振寒濕困阻之黃疸，腎陽(yáng)虧虛水氣泛濫之腫脹，章氏均用附子為主藥治之，然此皆常法不須贅述。
＊本文引用章氏醫(yī)案、遺著和門人后裔文章均出自該書，故只注明頁(yè)碼。
高輝遠(yuǎn)妙用附子救治危急重案賞析
一代名醫(yī)高輝遠(yuǎn)教授（1922~2002年），祖代業(yè)醫(yī)，幼承家學(xué)，后師從于著名中醫(yī)學(xué)家蒲輔周先生。行醫(yī)60余載，醫(yī)術(shù)精湛，造詣?lì)H深。對(duì)治急危重癥，妙用附子，每能化險(xiǎn)為夷。值此導(dǎo)師仙去3周年忌日，以誌紀(jì)念。特?fù)衿渲伟笖?shù)則于后，以窺先師治驗(yàn)之一斑。
1.發(fā)熱案
某男，88歲。1983年11月20日初診。素罹多種老年疾病，突發(fā)心痹，心痛徹背，2日后出現(xiàn)高熱，咳嗽，痰黃而稠，體溫39℃，心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。西醫(yī)診斷：急性前壁心梗伴肺部感染，采用抗生素及擴(kuò)冠藥物治療。某中醫(yī)會(huì)診辨為肺熱不宣，投大劑清熱解毒苦寒之品，冀圖速效，但病情未見(jiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，大便由正常變溏。高師會(huì)診后認(rèn)為，患者年高不應(yīng)予大劑苦寒之品，一旦中陽(yáng)潰敗，恐將導(dǎo)致正愈傷而邪愈熾，陽(yáng)愈脫，救治不及矣。彼仍未采納，以為邪去正自安。3周后，終導(dǎo)致五臟俱損：一致大腦神明失司，神志不清；二致心陽(yáng)虛微，心力衰竭；三致肺源上絕，滿肺炎變，呼吸衰竭，被迫氣管切開，使用呼吸機(jī)輔助呼吸；四致肝臟受損，出現(xiàn)黃疸、腹水；五致腎竭于下，尿少浮腫，尿蛋白（++++），尿素氮升高；六致脾胃中陽(yáng)大傷，上不受納，下瀉不止，日大便10余次。西醫(yī)診斷為菌群失調(diào)、偽膜性腸炎。大便培養(yǎng)為難辨梭狀芽孢桿菌，被迫停用全部抗生素。中西醫(yī)束手無(wú)策，患者危在旦夕。遂請(qǐng)高師會(huì)診，認(rèn)為患者已處于正衰邪熾陽(yáng)欲脫之危候，惟一辦法，急扶正氣，別無(wú)他途。予附子湯加味：川附子10g，野山參15g（另煎），白術(shù)15g，赤芍藥15g，茯苓連皮20g，綿茵陳15g。水煎去渣濃縮成100ml，日2次鼻飼；另選上好蓮子、芡實(shí)、大米（炒黃），磨粉為糊，緩緩鼻飼。服藥4劑，病情即有轉(zhuǎn)機(jī)，冷汗止，日大便次數(shù)減少。此時(shí)某中醫(yī)針對(duì)患者的體溫、血象較前略增高，提出附子湯不宜再用。高師曰：此乃正衰有復(fù)，正邪斗爭(zhēng)增強(qiáng)之象。堅(jiān)持繼續(xù)上方1周，病情日漸改善。守上方繼用2周后，病人泄瀉止，黃疸，胸、腹水，浮腫消失，肺部感染控制，心肝腎功能漸趨恢復(fù)，體溫、血象正常，大便培養(yǎng)難辨梭狀芽孢桿菌轉(zhuǎn)陰，胃已能納，諸癥悉平轉(zhuǎn)安。
此案高師立足整體，洞察全貌，詳審病機(jī)，明識(shí)有五虛：高齡體弱是一虛，素有疾病為二虛，病程較長(zhǎng)為三虛，應(yīng)用多種大量抗生素，耗其正氣乃四虛，大劑苦寒傷及中陽(yáng)致五虛，終致患者正衰邪熾陽(yáng)欲脫之勢(shì)。高師斷然應(yīng)用仲景附子湯加味，令正氣勝而邪自退。反之若正氣再敗一分，則邪氣將進(jìn)一寸。高師去偽存真，藥中病機(jī)，終始患者轉(zhuǎn)危為安。如此紛繁復(fù)雜危殆之癥，驚心動(dòng)魄之治跡，足見(jiàn)高師救誤挽治功底與膽略，堪為后學(xué)楷模。
2.真心痛案
某男，67歲。1989年11月17日初診?；颊哂谧蛲聿秃螅笮厍皡^(qū)突發(fā)劇痛，伴憋悶氣短，大汗出，持續(xù)約3小時(shí)。曾含服硝酸甘油片、消心痛等藥，因癥狀未緩解，遂來(lái)院急診?；颊?984年確診為“冠心病心絞痛”。測(cè)血壓13/8kpa，脈搏98次/分鐘。心電圖示：“急性前壁心肌梗死”而入院。經(jīng)搶救心絞痛已緩解，血壓尚未穩(wěn)定，特邀高師會(huì)診。證見(jiàn)患者面色蒼白，胸悶氣短，偶有心前區(qū)隱痛，口干煩躁，汗出，皮膚濕冷，四肢欠溫，舌淡暗，苔薄欠津，脈沉細(xì)。辨證為陰陽(yáng)兩傷，病勢(shì)危急，頗有厥脫之慮。當(dāng)急予雙固陰陽(yáng)，與西醫(yī)共同搶救。擬參附、四逆湯合生脈散加味：川附子（先煎）15g，西洋參（另煎對(duì)服）10g，麥門冬15g，五味子8g，干姜10g，玉竹10g，煅龍牡各15g，丹參15g，玄胡10g，炙甘草8g。服3劑，血壓漸趨穩(wěn)定。四肢轉(zhuǎn)溫，汗出減少，但仍胸悶氣短，心前區(qū)不適，頭暈口干，舌質(zhì)淡暗，苔薄少津，脈沉細(xì)。繼守上方改川附子10g，西洋參8g，干姜5g。再進(jìn)4劑后，精神轉(zhuǎn)好，心前區(qū)疼痛已緩解，知饑欲食，時(shí)有心悸，神疲倦怠，動(dòng)則易汗。再用上方改川附子8g，西洋參6g，加黃芪15g，又服6劑，精神見(jiàn)好，體力明顯恢復(fù)，汗止肢溫，惟口干，時(shí)胸悶，心悸寐差，大便偏干，心電圖示：“前壁心肌梗死恢復(fù)期”。舌淡暗，苔薄少津，脈細(xì)。改投益氣養(yǎng)陰，安神定志法，調(diào)治月余而安。
高師據(jù)其患者心梗癥狀辨屬心陽(yáng)衰竭，累及心陰，頗有陰陽(yáng)欲脫之勢(shì)，斯時(shí)非大劑人參固氣，附子回陽(yáng)，不足以挽回垂危之證。加黃芪甘溫補(bǔ)氣，更助人參之力，再配干姜溫中散寒，使參附回陽(yáng)救逆之力益大；麥冬、玉竹既可養(yǎng)陰生津，又可防姜附燥烈之性，龍牡、五味子最善斂汗固脫；丹參、玄胡養(yǎng)血活血、理氣止痛；炙甘草和中益氣，有補(bǔ)正安中之功，全方共奏益氣回陽(yáng)，堅(jiān)陰固脫之功效。待陽(yáng)氣漸復(fù)，陰津始生后改投益氣養(yǎng)陰、安神定志之劑而收功。如此施治，終始重篤之證，轉(zhuǎn)危為安，可謂得附子運(yùn)用之要領(lǐng)矣。
3.黃疸案
某男，29歲。因急性黃疸住某醫(yī)院?；颊甙l(fā)熱，體溫39℃以上，身目俱黃，黃色晦暗，疲乏無(wú)力，腹部脹滿，食欲不振，尿如濃茶，大便稀溏。查血小板下降，膽堿脂酶降低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，肝功能及轉(zhuǎn)氨酶異常，血總膽紅質(zhì)增高。西醫(yī)診斷：亞急性黃色肝萎縮。應(yīng)用多種保肝藥物治療，并口服強(qiáng)的松（60mg/日）。某中醫(yī)會(huì)診辨證為濕熱瘀滯之陽(yáng)黃，采用中藥“去黃靈”靜滴，并口服清熱解毒之中藥湯劑。中西醫(yī)結(jié)合治療20余天無(wú)效，病情進(jìn)一步惡化。請(qǐng)高師會(huì)診時(shí)已報(bào)病危，觀之：神志昏迷，面色晦黯，大便溏泄，日8～9次，目俱黃，色如煙熏，脈細(xì)濡無(wú)力，舌質(zhì)晦黯，苔白膩而厚。高師曰：此非陽(yáng)黃，乃陰黃。急宜溫陽(yáng)健脾，益肝退黃，以附子理中湯加味主之。藥用吉林參（另煎）10g，川附子8g，白術(shù)10g，炮干姜8g，炙甘草5g，白芍10g，茵陳15g。每日1劑，水煎300ml，分2次鼻飼。3日后，病情稍見(jiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，體溫略降每日大便2~3次，意識(shí)漸復(fù)。繼服10劑后，體溫正常，黃疸明顯消退，腹瀉已止，神志清楚，已能進(jìn)食。守上方又服10劑，黃疸盡退，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)基本正常。改投健脾益肝中藥10劑后出院，門診調(diào)治半載，完全康復(fù)。
本案前醫(yī)只觀其急性黃疸與高熱之象，無(wú)視黃色如煙熏，脈細(xì)濡無(wú)力等癥，錯(cuò)將陰黃辨為陽(yáng)黃，用清熱解毒利濕之中藥制劑“去黃靈”靜滴，又口服清熱解毒之苦寒中藥，實(shí)乃以水濟(jì)水，藥不對(duì)癥而誤治，致病情增劇。高師詳審病情，認(rèn)證準(zhǔn)確，用附子理中湯加味，溫陽(yáng)以制陰毒，方藥得法，次第有方，力挽重危，化險(xiǎn)為夷。
4.臌脹案
某男，64歲?；颊哳靖斡不?，糖尿病20余年，長(zhǎng)期以來(lái)邀請(qǐng)高師診治，證情尚穩(wěn)定。近因腹水、遂再度住院。癥見(jiàn)腹脹滿如箕，腹皮筋脈怒張如網(wǎng)狀，腹部叩診有移動(dòng)性濁音，下肢浮腫，大便偏干，納差，面色黧黑，舌質(zhì)暗紅，苔薄苔膩，脈弦澀。血糖在正常范圍。此為脾虛肝瘀，氣不化津，水濕泛濫，治擬健脾益氣，溫化水濕。藥用太子參10g，川附子8g，茯苓連皮20g，白術(shù)10g，陳皮8g，炙甘草5g，白芍15g，莪術(shù)8g，茵陳15g，車前草15g，建曲10g。6劑藥后下肢仍浮腫，近日陰囊出現(xiàn)水腫，知水濕泛濫之勢(shì)尚未遏止，重?cái)M健脾溫腎利水法。藥用太子參15g，川附子8g，茯苓連皮20g，澤瀉10g，豬苓10g，白術(shù)10g，白芍10g，茵陳15g，生姜皮10g，冬瓜皮10g。連投20余劑后，下肢浮腫退盡，腹?jié)u柔軟，陰囊腫消復(fù)原，納谷增進(jìn)，二便調(diào)，舌苔薄白，脈勢(shì)較前轉(zhuǎn)和緩。惟B超復(fù)查尚有少量腹水。又守上方佐入消癥積之品，再調(diào)治月余，腹水告愈，諸癥穩(wěn)定出院。
患者肝病20余載，腹臌如箕，青筋綻露，全身浮腫，陰囊腫大，此為臌脹難治之癥。據(jù)證肝病既久，必傳其脾，脾虛不能制水，水濕逗留，五臟之病，窮必及腎。此肝脾腎三臟俱病，且兼瘀滯，可謂又難治中之難治也。高師遵仲景“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之旨，治肝重在健脾，兼以淡滲利水。然此陰水之患，不只脾虛失其運(yùn)化之職，且腎陽(yáng)亦憊，蒸化、鼓動(dòng)無(wú)權(quán)，脾腎陽(yáng)虛則陰邪用事。故高師于健脾方中配入附子，實(shí)釜底增薪法，投劑后果然腫勢(shì)頓挫，病入坦途?？梢?jiàn)高師運(yùn)用附子，不墨守成規(guī)，愜合適宜而巧用，亦確為妙。
邱祖萍應(yīng)用附子經(jīng)驗(yàn)探析
江蘇省通州市痛癥臨床研究所
國(guó)家中藥工程中心痛癥藥臨床研究基地 (226300)
嚴(yán)索宇 黃建琴
南通市名中醫(yī)邱祖萍主任,系國(guó)家中藥工程中心兼職研究員、江蘇省痛癥專業(yè)委員會(huì)副主任委員.。從醫(yī)30余年,擅治疑難病證,筆者有幸跟師學(xué)習(xí),對(duì)先生運(yùn)用附子的經(jīng)驗(yàn)有所領(lǐng)悟,今不揣愚陋,介紹如下。
1 、熱證、陽(yáng)證不避,季節(jié)氣候不拘
附子辛燥大熱,功在回陽(yáng)補(bǔ)火,散寒除濕,臨床以用于陽(yáng)虛、陰寒痼冷之證為之常。而先生用附子,不避熱證、陽(yáng)證,不拘寒暑季候,更不畏一個(gè)“炎”字。認(rèn)為,附子溫通辛散,貴在通經(jīng)行陽(yáng),善走十二經(jīng)脈,寒證、陰證用之固然愈病,而熱證、陽(yáng)證施用寒涼藥時(shí),更需溫藥扶助正氣、通經(jīng)行陽(yáng)以開道;倘若陰虛陽(yáng)浮,虛火上炎,附子尤具引陽(yáng)入陰之妙。
在具體運(yùn)用時(shí),先生注重把握時(shí)機(jī),及早投藥,以救治于未然,如對(duì)一些高熱、煩躁、神昏、脈數(shù)患者,只要見(jiàn)到面色蒼白,四肢欠溫,舌質(zhì)淡潤(rùn)胖嫩者,先生見(jiàn)微知著、當(dāng)機(jī)立斷,急在清熱益氣養(yǎng)陰劑中重加參附以截?cái)唷⑴まD(zhuǎn)病情,先生常教誨后學(xué);“熱病用參附,只有不失時(shí)機(jī),才能力挽狂瀾,倘若優(yōu)柔寡斷,待冷汗大出、四肢厥逆、脈微欲絕等陽(yáng)氣脫泄之證出現(xiàn),屆時(shí)病人神已不使,即置其于參附之中,亦徒然也”。
如治一陳某女性患者,全腹疼痛,惡心嘔吐,惡寒發(fā)熱已1周,某醫(yī)院血?，F(xiàn)檢查:血紅蛋白90ｇ/Ｌ,白細(xì)胞15×109/Ｌ,中性0.90,淋巴0.10;血清淀粉酶800ｓｏｍｏｇｙｉ單位;Ｘ線檢查:腹部平片可見(jiàn)腸道積氣、擴(kuò)張,出現(xiàn)“哨袢征”、結(jié)腸截?cái)嘧C。擬診出血壞死型胰腺炎。經(jīng)禁食、補(bǔ)充電解質(zhì)、糾正酸堿平衡紊亂,抗感染、抑制胰腺分泌等綜合治療,腹痛得以緩解,惡心、嘔吐亦明顯減輕,惟高熱不退,遂邀先生會(huì)診。
查體:患者意識(shí)淡漠、精神萎頓,四肢欠溫;口腔粘膜微蒼白,舌質(zhì)淡有紫氣,脈細(xì)數(shù);血壓:10.2/7.8ｋｐａ。
擬附子、生脈散于清熱解毒劑中行陽(yáng)開道、振奮衰頹之陽(yáng)氣:生附片10ｇ(先煎)紅人參10ｇ(另煎),生地黃15ｇ,肥麥冬10ｇ,濟(jì)銀花60ｇ,粉丹皮15ｇ,生甘草10ｇ。每劑2次加水煎服,3小時(shí)服1次,日服2劑。2日后四肢轉(zhuǎn)溫,體溫降至37 6℃,惟汗出偏多,查舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅,脈細(xì)偏數(shù)。續(xù)原方加生白芍15ｇ,生黃茂30ｇ,再服4劑后,體溫及精神意識(shí)均恢復(fù)正常。
2、 因證因人施治,重在劑量變化
自古醫(yī)有“不傳之秘,在于量”之說(shuō),其實(shí),患者證情各有不同,體質(zhì)千差萬(wàn)別,而用藥劑量又是因人而異、隨證加減的,如是,誠(chéng)然不存在一個(gè)“秘”字。
先生用附子,常在致力準(zhǔn)確辨證、權(quán)衡患體強(qiáng)弱的基礎(chǔ)上因病因人施治,少則幾ｇ,多則近百ｇ,劑量極為懸殊。
如用于引陽(yáng)歸舍者,常以2～4ｇ配肉桂同用,若沉寒痼冷罹患于體質(zhì)壯實(shí)之人,常用至60～80ｇ;在配伍上,若與姜、桂等辛溫之品同用則減量;若與大黃、芩、連等苦寒之品同用,視寒熱偏盛偏衰,其量可大可小。
先生擅取附子生散性烈善走、力專直達(dá)病所之特性,用于伸發(fā)陽(yáng)氣、散寒除濕。認(rèn)為其雖含烏頭堿等毒性成份,但含量遠(yuǎn)較烏頭為低,且人體對(duì)其有較大的耐受力,所以他用附子盡量小量生用,圖藥力專宏,直達(dá)病所。
先生還認(rèn)為,由于附子中的毒性物質(zhì)與有效成份是相濟(jì)伴存的,久煎雖能減其毒性,然其有效成份亦隨之丟失,因此,先生對(duì)小劑量的附子,并不強(qiáng)調(diào)久煎,務(wù)求既充分保留有效成份,又最大限度降低毒性。
先生常以“行欲方而智欲圓,心欲細(xì)而膽欲大……”教誨后學(xué),如診治一腎陽(yáng)虧虛所致的腰膝酸痛證?；颊呶泛?腰以下尤甚己歷年余,就診時(shí)值陽(yáng)春三月,仍身著毛棉褲,查四肢清冷,舌質(zhì)淡白無(wú)華,脈沉遲,治從溫陽(yáng)散寒止痛法:生附片15ｇ,上肉桂5ｇ,生麻黃10ｇ,補(bǔ)骨脂30ｇ,熟地黃30ｇ,鹿銜草30ｇ,生甘草15ｇ。投藥10劑后諸證悉除。續(xù)投金匱腎氣丸每次10粒,每日3次,連服3個(gè)月以固其本。
3 、把握用藥指征,力求配伍精當(dāng)
附子辛燥大熱、藥性峻猛,醫(yī)者常畏用之,《本經(jīng)》亦將其列為下品。然而,先生卻極為親和它。他說(shuō):“附子大辛大熱,純陽(yáng)之性,雄壯之質(zhì),藥專力宏,走而不守,具有斬關(guān)奪門、善通十二經(jīng)脈之功力,治療諸多因陽(yáng)氣衰微、沉寒痼冷所致的疑難病證,每能立起沉疴”。
先生用附子,十分重視配伍,認(rèn)為配伍恰當(dāng)是提高療效的關(guān)鍵。如遇陽(yáng)虛之體感受風(fēng)寒外邪,慮其一則陽(yáng)虛無(wú)力鼓邪外出,二則大汗更傷其陽(yáng),先生常配麻黃同用,如是,附子既助麻黃散寒解表以祛邪,又能顧護(hù)里陽(yáng)以扶正,二者一攻一補(bǔ),寓助陽(yáng)于解表之中;汗中有補(bǔ),汗出而不傷正;補(bǔ)中助散,扶正而不礙邪。
先生還常將附、麻與生脈散相伍為用治療肺心病合心衰,每能取效,他認(rèn)為附子溫腎壯陽(yáng)、化氣行水,麻黃宣肺平喘、發(fā)汗利水,且二者均具強(qiáng)心作用,故能茯效。
曾治一單姓退休老教師,年愈七旬,患咳喘宿疾已10余年,6年前確診為阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病,1周前感受風(fēng)寒,形寒怕冷,咳喘咯痰清稀量多,查體:下肢浮腫,舌淡伴有紫氣,苔薄白,脈浮緩。投方:熟附片20ｇ炙麻黃10ｇ淡干姜10ｇ云茯苓10ｇ法半夏10ｇ五味子10ｇ炙甘草10ｇ。5劑形寒怕冷、咳喘咯痰均愈。
先生如遇寒凝胞宮之痛經(jīng),或因血虛夾寒、絡(luò)脈凝滯所致的關(guān)節(jié)疼痛、四肢麻木之證,習(xí)慣將附子與白芍、當(dāng)歸、熟地等配伍同用,且有其獨(dú)到見(jiàn)解。
他說(shuō):“附子與白芍相伍,一陰一陽(yáng),一寒一熱,一收一散,剛中有柔,動(dòng)中有靜,具有馴良的溫陽(yáng)散寒、養(yǎng)陰和陽(yáng)作用;附子與熟地相伍,補(bǔ)而不膩,行而不散,為兩補(bǔ)陰陽(yáng)之妙劑;附子配當(dāng)歸,一以滋陰,一以強(qiáng)陽(yáng),當(dāng)歸引附子入血分,則溫運(yùn)之力更宏,具陰陽(yáng)兼顧、剛?cè)峄?jì)之妙義”。
如治一劉姓增生性脊柱炎患者,先生根據(jù)患者系寒邪凝滯、痰濁瘀阻經(jīng)脈所致,同時(shí)伴有明顯的肝腎不足、氣血虧虛表現(xiàn),投方:生附片10ｇ,熟地黃25ｇ,鹿銜草30ｇ,骨碎補(bǔ)25ｇ,補(bǔ)骨脂30ｇ,威靈仙30ｇ,生白芍15ｇ,鬼箭羽15ｇ,生麻黃10ｇ,白芥子10ｇ,肉蓯容15ｇ,炙甘草10ｇ。先后隨證加減,共服30劑,諸證悉除,體力亦明顯增強(qiáng)。
如遇老年冷積便秘,先生常取《金匱》大黃附子湯、《千金方》溫脾湯意,將附子、大黃二藥寒溫配對(duì)同用,以求苦辛通降,對(duì)諸多老年性寒實(shí)冷積便秘,屢治屢驗(yàn);如遇腎病脾腎陽(yáng)虛而造成的陰水證、亦或陽(yáng)虛造成的寒濕身痛、關(guān)節(jié)疼痛之痹證,先生習(xí)以將附子與茯苓、白術(shù)、桂枝同用,認(rèn)為附子大辛大熱,溫腎補(bǔ)火;茯苓甘淡而平,健脾利水。茯苓得附子則補(bǔ)火生土,使水有所歸;附子得茯苓則坎陽(yáng)鼓動(dòng)而水有所攝;白術(shù)健脾燥濕、溫運(yùn)脾土,配附子暖其水臟、益火之源、補(bǔ)火生土,以增強(qiáng)白術(shù)溫陽(yáng)散寒除濕之力,并有脾腎兼治之作用;配以桂枝,走經(jīng)絡(luò)、通血脈、散寒邪作用更強(qiáng)。
趙金鐸先生談附子
附子辛溫大熱,氣雄不守,通行十二經(jīng),<本經(jīng)>將其置于大毒之列.功在回陽(yáng),弊在耗陰.用之不當(dāng),致禍甚速.故李時(shí)珍云:烏附毒藥,非危病不用.
昔遇一醫(yī),自詡善用烈藥,以毒攻毒,可起他人不治之沉疴,嘩眾取寵,貪功逐利.率用附子,蜈蚣等大毒之品,動(dòng)輒附子數(shù)兩,蜈蚣數(shù)十條入劑中,令病人服用,終因致死人命而身陷縲紲.
附子所含之烏頭膺堿,在人體之中排泄很快,然過(guò)量服用所引起的中毒癥狀,卻可持續(xù)數(shù)年之久.曾見(jiàn)一痹證患者,惟其寒濕之證明顯.屢次大量服用附子,病情雖見(jiàn)好轉(zhuǎn),但出現(xiàn)了口唇及舌體麻木不仁的癥狀.仃服附子三年不愈.屢經(jīng)治療無(wú)效,余詳詢病情,疑與附子中毒有關(guān),因處黃連,甘草,黑豆小方與服,不期數(shù)劑而愈.
嘗遇妙用附子的四川某老中醫(yī),臨證遣方用附子,多與磁石為伍,療效甚佳,余請(qǐng)教其門人,答云:此乃尊治下焦如權(quán),非重不沉之意,用磁石之重鎮(zhèn),制附子票悍不守之性,令其直趨下焦溫腎陽(yáng),益命火,其后效法用之,亦感應(yīng)手.
吾于臨床用附子,若入湯劑,則囑其先煎,若入丸劑,則令其土炒,且采用小量遞增之法.然若遇真陽(yáng)欲脫之危候,則不容畏葸躑躅,大劑率用可也.
附子溫陽(yáng)在皮膚病中的應(yīng)用
附子是一味重要的溫陽(yáng)藥。其性味辛甘、大熱，有毒，入心、脾、腎經(jīng)，具有回陽(yáng)救逆，助陽(yáng)補(bǔ)火，散寒除濕止痛等諸多功效，倍受歷代名醫(yī)推崇。明代名醫(yī)張景岳曾把附子列為“藥中四維”之一（人參、熟地、附子、大黃），并喻之為“亂世之良將”。歷代醫(yī)家善用附子者，首推醫(yī)圣張仲景，其《傷寒論》112方中，用附子者達(dá)20方之多，應(yīng)用范圍甚廣。其創(chuàng)制的如四逆湯、通脈四逆湯、茯苓四逆湯、白通湯、真武湯、桂枝附子湯等諸方劑，至今仍為臨床所常用。
作者深研《傷寒論》，常將《傷寒論》經(jīng)方應(yīng)用于皮膚病的治療，療效顯著。臨床研究發(fā)現(xiàn)，很多頑固性皮膚病，其之所以反復(fù)不愈，常與人體陽(yáng)氣衰虛有關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也?！笨梢?jiàn)，人身之陽(yáng)氣，是人體生命之本。在生理情況下，是生命的動(dòng)力；在病理情況下，是人體抵抗外邪的活力。皮膚疾患，遷延日久，正邪相爭(zhēng)，久不能愈，其根本原因，就在于正氣之不足，這里的“正”，首先考慮的是陽(yáng)氣。治療疾病，基本原則就是扶正祛邪，所以溫陽(yáng)扶正，對(duì)于慢性頑固性皮膚病，具有重要的意義。溫陽(yáng)首選附子，因?yàn)楦阶泳哂袕V泛的效能，尤其經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)呐湮楹螅馨l(fā)揮附子的特長(zhǎng)。汪昂在《本草備要》中對(duì)附子的功用說(shuō)得非常透徹和全面：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無(wú)所不至。能引補(bǔ)氣藥以復(fù)散失之陽(yáng)；引補(bǔ)血藥以滋不足之真陰；引發(fā)散藥開腠理，以逐在表之風(fēng)寒；引溫暖藥達(dá)下焦，以祛在里之寒濕?！?/p>
作者應(yīng)用附子為主配伍的復(fù)方，立“溫陽(yáng)解表法”、“溫陽(yáng)散寒法”、“溫陽(yáng)化飲法”、“溫陽(yáng)化瘀法”、“溫陽(yáng)清熱法”、“溫潛法”諸法，治療多種皮膚疾患，收到很好的療效?，F(xiàn)不揣淺陋，僅就應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)筆之如下，以請(qǐng)教于同道。
一、溫陽(yáng)解表法
溫陽(yáng)解表法，適用于陽(yáng)虛外感之證。既里陽(yáng)虛衰，又外感寒邪，治療不可單純解表發(fā)汗為能事，以犯虛虛之戒，而應(yīng)溫陽(yáng)解表?！秱摗分新辄S附子細(xì)辛湯為溫陽(yáng)解表的代表方，方用麻黃發(fā)汗解表，附子溫少陰里虛，加細(xì)辛以溫經(jīng)散寒，加強(qiáng)作用。陽(yáng)虛外感證常見(jiàn)于年老體弱感冒患者，癥見(jiàn)發(fā)熱，惡寒甚，但欲寐，脈沉細(xì)等。皮膚病中如老年性帶狀皰疹初起時(shí)，常伴有發(fā)熱、惡寒等感冒癥狀，若見(jiàn)太陽(yáng)少陰兩感諸癥，當(dāng)以附子配合溫陽(yáng)解表。
利xx，女性，75歲，06年12月7日初診。1周前患者右上肢骨折，2天前右上肢出現(xiàn)成簇水皰、疼痛，并見(jiàn)鼻塞流清涕，咳嗽，痰多色黃，口干苦，怕冷，疲勞欲寐，1周來(lái)無(wú)大便，舌稍紅偏暗，苔黃白，脈沉細(xì)微?！秱飞訇幤唬骸吧訇幹疄椴?，脈微細(xì)，但欲寐也?！闭龑俅朔N情況。此太陽(yáng)少陰兩感，治宜溫少陰之里，解太陽(yáng)之表，方用麻黃附子細(xì)辛湯。但同時(shí)又兼見(jiàn)少陽(yáng)化熱癥，故合小柴胡湯加減：麻黃6g，熟附子3g，柴胡15g，黃芩7g，法夏9g，黨參9g，栝樓20g，桔梗10g，大棗20g，甘草5g，1劑。外用紫金錠、點(diǎn)舌丸研細(xì)末醋調(diào)外敷。二診，怕冷、流涕消失，皰疹疼痛減輕，口干苦減，咳嗽，痰多色黃，小便黃。前方去小柴胡湯合麻黃附子細(xì)辛湯：栝樓10g，紅花5g，桔梗10g，車前子10g，蒲公英30g，蒼術(shù)10g，茯苓10g，甘草5g。3劑。藥后疼痛明顯減輕，咳嗽咯痰均減。繼服3劑而愈。
二、溫陽(yáng)散寒法
推而廣之，麻黃附子細(xì)辛湯之適應(yīng)證，并非僅僅限于陽(yáng)虛感冒。舉凡一切內(nèi)而陽(yáng)氣虛衰，外而寒邪侵襲，導(dǎo)致陽(yáng)衰無(wú)力驅(qū)逐寒邪，寒邪深入肌表、經(jīng)腧者，無(wú)論病程久暫，均可采用。是故積年固疾，如頑固性帶狀皰疹神經(jīng)痛、硬皮病、雷諾氏病等，多為陽(yáng)虛寒閉日久所致。除用大劑附子溫陽(yáng)之外，還須解表散寒，開少陰之表，給邪以出路，方能取效。余謂之曰溫陽(yáng)散寒法。
高xx，男，74歲，06年10月12日來(lái)診。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛7年。7年來(lái)中西醫(yī)、針灸、理療諸法用盡，未能解決其痛苦。右胸、腋、背部疼痛，陣發(fā)性加重。有肝硬化腹水、高血壓、糖尿病史?，F(xiàn)腹大如鼓、腹面繃緊，青筋隱現(xiàn)，今年4月因上消出血住院。形體消瘦，皮膚晦黑如煤炭，精神尚可，怕熱不怕冷，無(wú)汗，一直服利尿西藥，小便可，胃納尚可。舌淡暗，苔水滑，脈弦勁而硬。辨證屬少陰陽(yáng)衰，肝腎陰寒內(nèi)甚，少陰之表寒郁日久，邪無(wú)出路。故予麻黃附子細(xì)辛湯加味以溫陽(yáng)散寒，開少陰之表，給邪以出路：
麻黃10g，熟附子30g，細(xì)辛12g，全栝樓40g，紅花10g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，桔梗30g，炙甘草10g，2劑。
外用甘馬醋劑（作者經(jīng)驗(yàn)，以炙甘草3g，制馬錢子3g，白醋50ml浸泡，2小時(shí)后蘸液外搽痛處）。服后大便稀、輕微嘔吐2次，微汗出，疼痛略緩。守方加減服至10月26日。汗出面積已擴(kuò)大至大半身，未再嘔吐，疼痛減輕，腹圍略減少，小便增多。汗出表解，前方去麻黃附子細(xì)辛湯，改以大劑四逆湯加味溫陽(yáng)以消陰翳：
熟附子60g，漸加至200g，干姜15g，漸加至60g，炙甘草30g，全栝樓40g，紅花10g，白術(shù)15g，茯苓30g-50，豬苓15g-30g，澤瀉20g，桂枝10g，肉桂10（后下），砂仁10g（后下），柴胡15g，生牡蠣30g。
以此方增損，服至12月28日停藥，疼痛基本消失，腹水亦稍有消退，至此，7年頑疾經(jīng)2月余調(diào)治終獲痊愈。后轉(zhuǎn)他醫(yī)治其肝硬化腹水。
三、溫陽(yáng)化飲法
少陰腎虛及脾，水氣泛濫，而成陽(yáng)虛水飲之證，《傷寒論》真武湯即此證之代表方。癥見(jiàn)水氣上犯清陽(yáng)，則頭目昏眩；水氣凌心，則心下悸動(dòng)；水溢肌肉、四肢，則四肢沉重疼痛，或肢體浮腫；脾腎陽(yáng)虛則小便不利，或腹痛下利。但臨床辨證并非以上諸癥悉具。在皮膚病中，如蕁麻疹、濕疹、皮膚瘙癢癥等，不論皮疹如何，若見(jiàn)患者形寒畏冷、面晄、倦怠乏力、手足冷、舌多淡白苔滑潤(rùn)，甚至水滑苔，即可辨證為陽(yáng)虛水飲，以真武湯溫腎健脾化飲。待“離照當(dāng)空，陰霾四散”，不治皮疹而皮疹自消，且畏冷、乏力諸癥亦解。如楊xx，女性，43歲。初診06年12月12日。小腿外側(cè)散發(fā)圓形暗紅色斑疹，局部干燥、脫屑，瘙癢。反復(fù)2年，久治不愈。平素感疲勞甚，倦怠乏力，怕冷，口干苦，咽干。舌淡暗，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)。予真武湯加減：熟附子40g，干姜20g，蒼術(shù)10g，茯苓20g，淫羊藿20g,砂仁10（打碎后下）。3劑。二診，皮疹瘙癢減輕，精神好轉(zhuǎn)，口干苦及咽干均減輕。繼守方連服20劑，諸恙全消，精神振奮。
四、溫陽(yáng)化瘀法
血瘀證多見(jiàn)于慢性皮膚病，皮疹特點(diǎn)可見(jiàn)色瘀暗、青紫，或瘀斑、肥厚，或肌膚甲錯(cuò)。陽(yáng)虛血瘀證，還可兼見(jiàn)陽(yáng)虛寒凝、瘀血停滯之疼痛固定不移，四肢冰冷，舌淡暗、紫或有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)、澀等。治療必須以附子溫陽(yáng)扶正，消其寒凝，配合活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)之品方能奏效。如吳xx，女性，21歲，初診06年10約26日。皮膚血管炎反復(fù)發(fā)作4年，再發(fā)4月。在我科門診治療1月，以西藥強(qiáng)的松、抗生素、轉(zhuǎn)移因子、雷公藤等，中藥清熱利濕、活血化瘀治療未效，轉(zhuǎn)來(lái)就診?，F(xiàn)見(jiàn)雙小腿網(wǎng)狀暗紅色斑，及多個(gè)潰瘍面，疼痛，四肢冰冷，舌淡紅苔淡黃，脈弦細(xì)。此厥陰血寒、經(jīng)脈不通故也，以當(dāng)歸四逆湯合四逆湯加減：
熟附子10g，當(dāng)歸30g，白芍15g，桂枝15g，通草5g，木通5g，吳茱萸10g，干姜6g，毛冬青45g，紅花5g，大棗60g，炙甘草10g。5劑。
二診時(shí)大部分潰瘍結(jié)痂愈合，暗紅斑明顯消退，手足冰冷減輕。繼守方加減7劑而愈。
五、溫陽(yáng)清熱法
以溫陽(yáng)之附子與清熱解毒藥合用，適用于寒熱夾雜的復(fù)雜病證。此時(shí)，若單用清熱藥或單用溫陽(yáng)藥，都無(wú)法對(duì)應(yīng)病機(jī)，必須寒熱并用方能取效。如《傷寒論》中的附子瀉心湯主治“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者”，《金匱要略》中薏苡附子敗醬散治療腸癰，均是以溫陽(yáng)之附子與清熱藥合用之先例。皮膚病中慢性毛囊炎、癤病、大汗腺炎、慢性丹毒、皮膚血管炎繼發(fā)感染、郁滯性皮炎繼發(fā)感染等，反復(fù)不愈，多因機(jī)體陽(yáng)氣虧虛，熱毒久郁，正不勝邪所致。此時(shí)若見(jiàn)“炎”消炎，單用清熱解毒藥治療，病必不除。若以附子振奮陽(yáng)氣，配合清熱解毒藥逐邪外出，則收桴鼓之效。
伍xx，男性，20歲。06年11月20日初診。2月前左臀部長(zhǎng)癤腫，肛腸科以中西藥清熱解毒、消炎治療2月未效，終成瘺管，后手術(shù)切除。不久右臀再發(fā)一囊腫，色暗紅，疼痛，約鵪鶉蛋大小，按之質(zhì)軟。形體較瘦弱，平素怕冷、怕風(fēng)，口稍干，舌淡紅苔中黃，脈弦。予薏苡仁附子敗醬散加味：熟附子3g，苡仁45g，敗醬草30g，北芪60g，當(dāng)歸30g，鹿角霜45g，桃仁10g，冬瓜仁20g，肉桂3g（后下），乳香5g，沒(méi)藥5g。3劑。藥后囊腫明顯縮小，疼痛減輕。再服4劑。囊腫縮小呈黃豆大小，疼痛消失。繼服4劑而愈。
六、溫潛法
所謂溫潛法，是指溫陽(yáng)藥與潛鎮(zhèn)藥同用。溫陽(yáng)藥如附、桂、姜、椒之屬為主，從其性而伏其所主，潛鎮(zhèn)藥如三甲（牡蠣、鱉甲、龜板）、磁石之屬為輔，潛其陽(yáng)而制其虛亢。適用于陽(yáng)浮于上、上盛下虛之類的病癥。溫潛法系民國(guó)時(shí)期著名中醫(yī)大家祝味菊所創(chuàng)，究其學(xué)術(shù)源頭，乃出于《內(nèi)經(jīng)》。祝味菊曾說(shuō)：“經(jīng)云：壯火食氣，是亢潛之火也，非秘藏之火也?；饸鉂撁?，是謂少火。少火生氣，所以生萬(wàn)物也，茍能秘藏，固多多益善也?！庇终f(shuō)：“陰平陽(yáng)秘，是曰平人，蓋陰不可盛，以平為度，陽(yáng)不患多，其要在秘，誠(chéng)千古不磨之論也?！弊Ｊ蠌摹秲?nèi)經(jīng)》中參悟到，火氣潛密，即是少火，對(duì)于浮越不潛之火，則應(yīng)用溫潛之法。祝氏認(rèn)為：“氣虛而興奮特甚者，宜與溫潛之藥，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸元，導(dǎo)龍入海，此皆古之良法，不可因其外形之興奮，而濫與清滋之藥也?！弊髡唧w會(huì)，一些慢性頑固性皮膚病，當(dāng)以整體辨證為主，故不論皮疹如何，若兼見(jiàn)煩躁、內(nèi)中躁熱，甚或火熱、頭暈耳鳴、面熱如烘、面赤如醉、口腔潰瘍、牙齦腫痛、腰膝酸軟、時(shí)發(fā)潮熱，兩足發(fā)冷、雙膝獨(dú)冷、疲倦畏寒、甚或反不畏寒而怕熱、大汗出、口干多飲、甚則飲冷則舒。舌淡暗、紫暗，脈沉細(xì)、虛數(shù)，或洪大無(wú)力，甚或弦勁搏指等等諸多寒熱錯(cuò)雜之癥。究其病機(jī)，乃陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛，逼陽(yáng)于上或逼陽(yáng)于外之真寒假熱，或陰陽(yáng)皆虛而相格拒，浮陽(yáng)不斂所致。故治必以溫潛之法，溫之壯之，潛之平之，引火歸元，導(dǎo)龍入海?；饸鉂撁?，即是少火，陰平陽(yáng)秘，以平為期。
吳xx，女性，51歲。原發(fā)性血小板減少性紫癜5年余。曾在我院及外院血液科治療4年余，血小板一直在4萬(wàn)以下徘徊。06年5月經(jīng)人介紹來(lái)診，來(lái)診時(shí)皮膚瘀斑，牙齦出血，尤令人驚異者為其自感燥熱甚，胸內(nèi)如有一火球，翻騰不已，時(shí)上竄頭部。汗多怕熱，肩頸部疼痛畏冷，舌偏暗紅而絳，脈沉細(xì)無(wú)力。立即予引火湯引浮越之火下歸腎元：
熟地60g,巴戟30g，天冬30g，麥冬30g，茯苓15g，五味子6g，肉桂3g（后下）荊芥炭10g，茜根炭10g，生地炭10g。
服后燥熱感迅速消退。后以此方加減，先后加過(guò)龜膠、鹿角膠、田七、琥珀末、補(bǔ)骨脂等以溫陽(yáng)活血之品。至06年11月復(fù)查血小板，已升至正常水平11.3萬(wàn)。強(qiáng)的松也減量至7.25mg/日。然07年年初，患者血小板又持續(xù)下降，最低降至1.7萬(wàn)，皮膚牙齦偶有輕微出血，疲勞感又加重、胸內(nèi)火球感雖一直未再出現(xiàn)，然頭面部感燥熱如火，汗出潮熱，怕冷怕熱，舌暗紅脈沉細(xì)微。強(qiáng)的松加量至20mg/日，效果不顯。遂以溫潛之法，于引火湯中加入大劑四逆湯挽衰退之陽(yáng)，加靈磁石、龍骨潛納浮游之火。
熟附子，由30g漸加至120g，炮姜炭60g，炙甘草60g，熟地90g，巴戟30g，天冬30g，麥冬30g，茯苓15g，五味子6g，肉桂5（后下），黃芪30g，當(dāng)歸15g，白術(shù)15g，靈磁石45g（先煎），龍骨30g（先煎），炒黃連5g，酸棗仁25g，補(bǔ)骨脂20g，山萸肉30g，牛膝5g。
服后血小板迅速上升，5月11日復(fù)查血小板上升至18萬(wàn)。精神佳，無(wú)皮膚、牙齦出血，熱氣上沖頭部冒火諸癥亦消失。現(xiàn)強(qiáng)的松已減量至12.5mg/日，繼續(xù)服藥?kù)柟獭?/p>
http://www.shanghan.com/home/index.php/7595/viewspace-2597html
附子臨床應(yīng)用八項(xiàng)注意
張存龍
附子系毛莨科植物烏頭的子根加工品，具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、逐風(fēng)寒濕邪的功能，自古以來(lái)為臨床常用中藥。漢代張仲景對(duì)附子的運(yùn)用，得心應(yīng)手，獨(dú)具匠心，在《傷寒論》、《金匱要略》二書中用附子之方劑有36首；《本草綱目》載用附子之方有92條共119方，運(yùn)用范圍至內(nèi)、外、婦、兒、五官等科，由此可見(jiàn)附子在臨床上是一味不可多得的毒性中藥。但有關(guān)附子中毒的不良反應(yīng)屢有報(bào)告。筆者認(rèn)為要保障臨床附子用藥安全有效，處方應(yīng)用時(shí)必須注意以下八個(gè)方面。
注意另包、先煎
目前不少醫(yī)生開中藥處方，很少注明另包、先煎。筆者曾統(tǒng)計(jì)過(guò)某醫(yī)院含有附子的處方100張，僅13張注明另包、先煎，占13%。而歷代醫(yī)家都十分重視附子的另包、先煎，提出附子需經(jīng)炮制，并應(yīng)久煎。在《古今名方》一書的中藥煎法中就有“烏頭、附子宜先煎，謹(jǐn)防中毒是非招”的歌訣。資料記載附子應(yīng)先煎煮30～60分鐘至口嘗無(wú)麻辣感，再投入其它藥物。藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)附子經(jīng)煮沸1小時(shí)以上，對(duì)心臟的毒性作用即已降低，但強(qiáng)心作用仍保存，因此含有附子的湯藥最低限度須久煎至1小時(shí)以上，而目前“群藥共煎”的煎煮方式，可能是造成患者中毒的主要原因之一。
注意用量
中國(guó)藥典規(guī)定附子用量為3～15g，但此用量范圍還須根據(jù)病情而定，用于補(bǔ)火壯陽(yáng)時(shí)，用1.5～3g即可；用于強(qiáng)心、溫中散寒止痛時(shí)，用4.5～9g；只在救治虛脫休克時(shí)，才用大劑量。熟附片的常用量為3～9g、中毒劑量為15～60g，而不少處方的劑量均偏大。且有的患者自購(gòu)人參、附子進(jìn)補(bǔ)時(shí)，擅自加大藥量，難免會(huì)發(fā)生中毒。
注意規(guī)格與質(zhì)量
附子含有烏頭堿、次烏頭堿、中烏頭堿等生物堿，這些生物堿毒性極強(qiáng)，口服0.2mg就會(huì)令人中毒，3～4mg就會(huì)中毒身亡。經(jīng)炮制水解成苯甲酰烏頭胺、苯甲酰次烏頭胺、苯甲酰中烏頭胺后，它們的毒性只有烏頭堿的1/200，毒性降低。而附子的強(qiáng)心成分并不因炮制而受破壞。繼續(xù)水解則轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘愿〉臑躅^胺等，其毒性僅為烏頭堿的1/2000?？墒牵F(xiàn)在有些大夫、藥店在使用附子時(shí)并不交待清楚，病人往往沒(méi)有注意而導(dǎo)致中毒。有這樣一個(gè)例子：一位患者因苦胃脘痛、口吐清水、手足不溫并泄瀉，醫(yī)生開出了含有附子的“附子理中湯”處方，其用量是按該醫(yī)院藥房的“鹽附片”斟酌的，并在“鹽附片”項(xiàng)下腳注“先煎半小時(shí)”?；颊叱种幏饺チ送饷娴乃幍曜ニ帲^(guò)了幾天，因服藥后嘔吐、頭暈找上門來(lái)。醫(yī)生一嘗藥渣中的附子，還是令人舌體麻木久久不退。事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這家藥店調(diào)配的是“黑附片”，并且告訴病人“沒(méi)有必要先煎”。目前，藥店搶配處方凸顯諸多問(wèn)題，“有藥則配、無(wú)藥則替”，就連毒性中藥附子也不例外，令醫(yī)生開毒性中藥處方時(shí)，不敢下筆。目前市場(chǎng)上配方的附片質(zhì)量令人捉摸不清，鹽附片、黑順片、白附片、黃附片、卦片、刨片等規(guī)格不一。這些規(guī)格各異的附片，因泡膽、蒸片、曬片、熏片的加工程度不同，毒性消除程度亦不同，有的“太過(guò)”，有的“不及”。所以，醫(yī)生在處方附片時(shí)，一定要搞清規(guī)格與質(zhì)量。
注意辨證用藥及禁忌癥
凡有下列情形之一的陰虛和熱證患者忌用：①脈實(shí)數(shù)或洪大；②大便熱結(jié)；③發(fā)高熱；④內(nèi)熱外寒、真熱假寒。在這些情況下若妄投附子恰如火上添油，會(huì)出現(xiàn)口鼻出血，甚至抽搐等反應(yīng)。此外，心臟病有房室傳導(dǎo)阻滯者及孕婦均禁用附子。
注意服藥時(shí)的環(huán)境條件
實(shí)驗(yàn)證明附子對(duì)心臟的作用可因室溫不同而不同，溫度愈高，烏頭堿作用愈強(qiáng)。因此服用附子后不能入浴、入暖室及飲酒，以防引起毒性反應(yīng)。
注意產(chǎn)地之間的差異
附子的產(chǎn)地不同，其毒性亦不一樣，不同地區(qū)的附片毒性測(cè)定可相差8倍之多。附子的傳統(tǒng)產(chǎn)區(qū)為四川江柚及陜西漢中地區(qū)，而目前的產(chǎn)區(qū)已擴(kuò)大至河北、山東、云南等省，如曾有服用云南騰沖所產(chǎn)附子9g而中毒的報(bào)道。
注意患者耐受性的差異
用量須因人而異，體質(zhì)虛弱及交感神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能亢進(jìn)的患者易中毒。
注意藥物的配伍
有益的配伍：附子與干姜、甘草配伍，不僅能加強(qiáng)溫里作用，且可減少附子毒性，故在祛寒劑中三者常一起應(yīng)用，其原理是三者配伍后生物堿發(fā)生了化學(xué)變化，使毒性大大降低。
不宜的配伍：附子反貝母、栝樓、白芨、白蘞、半夏，畏犀角，故附子與上述藥物不宜配伍。
http://www.bioon.com 生 物 谷 網(wǎng) 站
駁動(dòng)輒附子論
附子一藥,難證卮證多倚重附子,其論不假.蓋附子辛烈.走而不守,善開陰霾,破陰回逆,攻效顯著.蓋猛烈之藥,錯(cuò)用誤用,足以殺人.醫(yī)關(guān)病家性命,特發(fā)表本人意見(jiàn).
腎為性命之根.水火之臟.不死之人,水火合抱在一起.故腎性封藏,且腎氣之滋養(yǎng),全依賴后天五谷運(yùn)化之精微.即后天養(yǎng)先天之義.若辯證不明,妄用附子肉桂之辛烈之藥,則腎中水火撥動(dòng).腎不封藏,變證多端,流毒無(wú)窮.附子為補(bǔ)命門之藥,溫燥腎水之陽(yáng),非補(bǔ)腎藥也.補(bǔ)腎藥,肉從蓉,枸杞,巴戟天之類也.久病雜病,著重脾胃,運(yùn)化水濕.肝氣不舒者,兼理之.重者,肝腎兩調(diào).若火不溫土者,脾腎兩調(diào).具體如何處理,當(dāng)視其證處理,非一二句可盡言之.
觀先賢善附子者,如鄭欽安、吳佩衡、祝味菊等.當(dāng)代李可等明家.無(wú)一人不深入經(jīng)藏,深究?jī)?nèi)難之理,博取眾長(zhǎng),對(duì)附子肉桂等溫?zé)崴庍\(yùn)用,各有發(fā)揮.此實(shí)醫(yī)門、百姓之福.初學(xué)中醫(yī)者,當(dāng)以三大經(jīng)藏(內(nèi)經(jīng)、傷寒、本經(jīng))為主,打好基礎(chǔ),后涉獵諸家,入中醫(yī)堂堂大門.此步驟不可跳躍.
善學(xué)醫(yī)者,當(dāng)舍其形而學(xué)其神,勿為用藥形式所迷惑.明理為首要任務(wù).蓋中醫(yī)者,陰陽(yáng)之大道也,若不明陰陽(yáng)互根,陰陽(yáng)變化之理,不言醫(yī).不學(xué)仲景之法,皆旁門左道,不入中醫(yī)之正宗嫡傳.
今觀網(wǎng)上問(wèn)診多多,本為造福大眾之事,若四診不全,脈象舌苔圖,草莽從事,動(dòng)輒附子肉桂等溫烈之藥.多致謬誤.醫(yī)者關(guān)系病家性命.若草莽行事,實(shí)有借濟(jì)世之名,而操殺人之實(shí)也.
本人意見(jiàn).不當(dāng)之處,當(dāng)請(qǐng)多多見(jiàn)諒.
對(duì)附子毒性的再認(rèn)識(shí)
－－遠(yuǎn)志中醫(yī)原創(chuàng)
【摘 要】 “藥效”與“毒性”是有毒中藥的雙重屬性。附子歷來(lái)以其卓著療效和明顯的毒副作用而倍受爭(zhēng)議，故惲鐵樵云：“最有用而最難用者為附子”。故筆者認(rèn)為應(yīng)辨證地認(rèn)識(shí)附子毒性，重新審視其毒性分級(jí)，重點(diǎn)把握其“減毒存效”與“增效減毒”研究，同時(shí)重視對(duì)附子“瞑眩反應(yīng)”發(fā)生機(jī)制的研究，為今后附子的研究應(yīng)用提供思路。
【關(guān)鍵詞】 附子 中藥毒性 瞑眩反應(yīng) 辯證觀
“是藥三分毒”是對(duì)中藥毒性的一種比較科學(xué)和客觀的表述?！八帯笔侵尾〉奈镔|(zhì)，“毒”是藥物的屬性之一，所以古人亦將藥物稱為“毒藥”。附子歷來(lái)被認(rèn)為屬大辛、大熱、有毒之品，具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛之功效，然而中醫(yī)藥界對(duì)附子毒性問(wèn)題的認(rèn)識(shí)卻一直存在爭(zhēng)議。鑒于附子的卓著療效以及對(duì)其應(yīng)用不當(dāng)又極易發(fā)生毒副作用，故惲鐵樵云：“最有用而最難用者為附子”。筆者經(jīng)過(guò)近年的系統(tǒng)研究，現(xiàn)將對(duì)附子毒性的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和體會(huì)介紹如下。
1.辯證認(rèn)識(shí)附子毒性
凡是藥物均有一定的藥理活性，用之得當(dāng)，可以調(diào)偏扶正，產(chǎn)生治療作用；用之不當(dāng)，則可產(chǎn)生一定的毒副反應(yīng)，甚者有致命的危險(xiǎn)。故在臨證用藥時(shí)，首先強(qiáng)調(diào)的不是藥物的有毒或是無(wú)毒，而在于辨證是否準(zhǔn)確，用藥是否對(duì)證?！岸尽辈⒎嵌际怯泻o(wú)益的，恰當(dāng)利用“毒”的某些特殊治療作用，可以避免其毒性反應(yīng)而成為治病的良藥。對(duì)附子“藥”與“毒”關(guān)系的論述，早在《淮南子》中即有記載：“天雄、烏喙最兇險(xiǎn)，但良醫(yī)能活人?！薄夺t(yī)法圓通》亦謂:“病之當(dāng)服，附子、大黃、砒霜，皆是至寶；病之不當(dāng)服，參、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜”。筆者研究表明[1]，附子生品與炮制品對(duì)多種病證動(dòng)物模型與對(duì)正常動(dòng)物所表現(xiàn)出的綜合毒性比較，前者毒性表現(xiàn)明顯減輕，也在一定程度上說(shuō)明了這一道理。另外，對(duì)于藥物本身而言，毒性強(qiáng)弱與劑量大小密切相關(guān)。如劑量過(guò)大，即使被認(rèn)為是無(wú)毒的藥物，也可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生；而根據(jù)規(guī)定劑量辨證運(yùn)用時(shí)，即使是被視為大毒的藥物也不致出現(xiàn)毒性反應(yīng)?，F(xiàn)代毒理學(xué)也認(rèn)為“藥物的任何作用對(duì)健康人和非適應(yīng)癥的人都是有毒性作用的；在這種情況下，藥物具有毒物的性質(zhì)?！倍娝苤挠卸镜V物性中藥雄黃（砷制劑）在我國(guó)有效地用于治療白血病，就是很好利用其毒性作用的例子。這表明治療作用和毒性作用在一定條件下可相互轉(zhuǎn)換，我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)研究如何利用毒性作用并使其轉(zhuǎn)化為治療作用。不加限定地將某藥視為有毒或無(wú)毒，并將其絕對(duì)化，既不符合客觀實(shí)際，也有違科學(xué)。可見(jiàn)，藥物的毒性具有普遍性，其“效”與“毒”是對(duì)立統(tǒng)一的兩個(gè)方面，其中蘊(yùn)含著樸素的唯物論和辯證法思想。對(duì)待附子毒性的正確態(tài)度應(yīng)當(dāng)是，充分重視附子毒性普通性，明確其具有毒物的性質(zhì)和藥物的雙重屬性；在具體用藥時(shí)，合理采用各種措施消除或降低附子毒性反應(yīng)，在充分保證用藥安全的前提下追求最佳療效。
2.重新審視附子毒性分級(jí)
由于各個(gè)歷史時(shí)期對(duì)有毒、無(wú)毒概念的理解不同，以及各醫(yī)家自身經(jīng)驗(yàn)的差別，歷代本草對(duì)中藥有毒無(wú)毒的的記載及毒性分級(jí)較為籠統(tǒng)和混亂，迄今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》首先提出中藥有毒、無(wú)毒的概念，并將其作為三品分類標(biāo)準(zhǔn)，奠定了中藥毒性理論的基礎(chǔ)。至梁?陶弘景《本草經(jīng)集注》有大毒、有毒、小毒的三級(jí)定量分級(jí)；直至唐?陳藏器《本草拾遺》和明.李時(shí)珍《本草綱目》有大毒、有毒、小毒和微毒的四級(jí)定量分級(jí)；現(xiàn)代[2]多依據(jù)藥物毒性劇烈的程度及治療量與中毒量接近的程度將有毒中草藥分為極毒、大毒、有毒、小毒四級(jí)。就現(xiàn)有認(rèn)識(shí)和研究水平而論，要將所有毒性中藥進(jìn)行毒力強(qiáng)弱的具體分級(jí)尚有一定難度。對(duì)附子毒性的分級(jí)，古今歷代本草皆認(rèn)為其“有大毒”或“有毒”。筆者根據(jù)《毒藥本草》對(duì)中藥毒性分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)[3]為參考，嘗試重新客觀審視黑順片及白附片毒性分級(jí)。結(jié)果表明，黑順片、白附片水煎液在灌胃給予模型動(dòng)物最大耐受量的狀態(tài)下，毒性反應(yīng)仍較為輕微甚至無(wú)明顯毒性反應(yīng)，可以考慮將其毒性定位于“低毒”或 “無(wú)毒”級(jí)別；而生附子在極低劑量范圍內(nèi)對(duì)多種病證動(dòng)物模型均產(chǎn)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)并迅速死亡，尚值得進(jìn)一步深入研究。由此可見(jiàn)，目前對(duì)于附子的毒性判定標(biāo)準(zhǔn)尚有待進(jìn)一步細(xì)化和完善，須結(jié)合“具體問(wèn)題具體分析”的指導(dǎo)原則，參考煎煮時(shí)間、炮制方法、體質(zhì)狀態(tài)等因素，充分考慮其生品與炮制品的毒性特點(diǎn)，重新科學(xué)、客觀、系統(tǒng)地綜合評(píng)判其毒性分級(jí)。同時(shí)也反映出以往對(duì)有毒中藥性能和毒性的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)并不都是正確的，應(yīng)該不斷跟蹤和吸納現(xiàn)代對(duì)有毒中藥亞急性和慢性毒性的認(rèn)識(shí)、劑量與毒性相關(guān)性的確認(rèn)等最新研究成果，不斷發(fā)展、提高和完善對(duì)中藥毒性的認(rèn)識(shí)，為中醫(yī)臨床運(yùn)用提供更為豐富、全面的毒性信息。
3.把握附子的“減毒存效”與“增效減毒”
因附子的化學(xué)成分含有多種有效成分和有毒成分，有些既是其有效成分又是有毒成分，而表現(xiàn)出既有藥理作用又有毒性反應(yīng)的雙重性。如何盡量保存和充分利用附子有效成分以增強(qiáng)其藥理作用，以及如何盡量去除和避免附子毒性成分發(fā)生毒性反應(yīng)，亦即怎樣把握附子的“減毒存效”與“增效減毒”的問(wèn)題，成為當(dāng)前需要重點(diǎn)研究的內(nèi)容之一。筆者研究結(jié)果表明附子不經(jīng)炮制、煎煮時(shí)間愈短、給藥量愈大，則毒性愈大、藥理活性愈強(qiáng)的規(guī)律，可見(jiàn)把握附子“毒”與“效”的辯證關(guān)系，加強(qiáng)對(duì)附子“減毒存效”與“增效減毒”的研究尤為重要。其一，附子“減毒存效”的研究。長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)于研究附子炮制“減毒”給予了充分重視，而忽略了“減毒”同時(shí)需“存效”的研究。唯恐附子中毒而一味強(qiáng)調(diào)解毒，以至于制之太過(guò)，藥性全失，正如張景岳所云：“制之太過(guò)則但用附子之名耳，效與不效無(wú)以驗(yàn)也…令人只知附子之可畏，而不知太熟之無(wú)用也。”目前主要是通過(guò)煎煮、炮制等手段對(duì)附子“減毒存效”進(jìn)行研究。而附子經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間煎煮后，其有毒成份被高溫破壞，而有效成份往往也隨之部分流失?？梢?jiàn)，在研究如何通過(guò)炮制減毒、控制附子毒性成分的同時(shí)，對(duì)如何充分利用其有毒成分、保存其較高的療效也應(yīng)進(jìn)行深入探索。朱禎祿等[4]對(duì)不同水解時(shí)間的4種附子液進(jìn)行比較研究表明，隨附子液水解時(shí)間的延長(zhǎng)有毒成分含量降低，毒性隨之減??；附子液的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用也隨水解時(shí)間延長(zhǎng)而作用強(qiáng)度逐漸減弱，甚至近乎消失，而有效成分總烏頭堿含量不變。如有學(xué)者[5]進(jìn)行了附子毒效關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究，比較附子與去毒附子的鎮(zhèn)痛和常壓耐缺氧作用，結(jié)果表明附子所含雙酯型二萜生物堿，既是毒性性成也應(yīng)是有效成分，提示附子的炮制不但要考慮減毒，更應(yīng)重視存效。其二，附子“增效減毒”的研究。中醫(yī)臨床主要是通過(guò)配伍來(lái)達(dá)到對(duì)有毒中藥增效減毒和擴(kuò)大治療范圍的目的。如張景岳在《本草正》指出：“附子之性急，得甘草而后緩；附子之性毒，得甘草而后解；附子之性走，得甘草而后益心脾；附子之性散，得甘草而調(diào)營(yíng)衛(wèi)?！蹦壳把芯扛阶优湮橛盟幪剿髌洹霸鲂p毒”的規(guī)律較多，如孫敬昌等[6]研究結(jié)果表明，通過(guò)合理配伍，不僅可以降低附子的毒性和副作用，還可增強(qiáng)附子療效，擴(kuò)大其應(yīng)用范圍?？梢?jiàn)，附子配伍后其原有藥效作用明顯增強(qiáng)，亦存在協(xié)同作用，體現(xiàn)了“相須、相使”的配伍關(guān)系。裴妙榮[7]用薄層掃描法觀察到附子配伍甘草后其所含的3種有毒烏頭堿含量隨甘草量增加相應(yīng)減少，并認(rèn)為其配伍減毒的機(jī)制可能在于配伍使藥物間起反應(yīng)，使有毒成分降解。另外，還有研究表明，附子通過(guò)配伍除增強(qiáng)原有療效，還可產(chǎn)生原來(lái)單味藥物所不具有的新的療效，如韓新民等[8]研究表明附子和甘草合用其強(qiáng)心升壓作用優(yōu)于單味藥，并發(fā)現(xiàn)配伍后產(chǎn)生了單味藥物所沒(méi)有的藥效。
4.重視附子“瞑眩反應(yīng)”
古今中醫(yī)臨床實(shí)踐表明，某些方藥應(yīng)用的最佳有效量已超過(guò)最低中毒量，但尚未達(dá)到致死量，服藥后若不出現(xiàn)輕度的中毒反應(yīng)則療效不佳，亦即《尚書?說(shuō)命》所謂 “若藥弗瞑眩，厥疾弗廖”。其意指病人服藥后，若不產(chǎn)生昏眩糊涂等反應(yīng)，則藥物對(duì)頑證痼疾就很難奏效。臨證實(shí)踐表明某些患者在服藥后病愈前，確有或多或少的瞑眩反應(yīng)，且證候表現(xiàn)各異，發(fā)作程度不一，發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短亦不盡相同，并易被疑為藥物毒副作用而慌恐失措。筆者研究表明[1]，黑順片、白附片水煎液在特定的超大劑量范圍內(nèi)給藥后多種病證模型小鼠即出現(xiàn)瞇眼、嗜睡，痛覺(jué)、觸覺(jué)等刺激反應(yīng)性降低，活動(dòng)減少甚至后肢麻痹等類似臨床“瞑眩反應(yīng)”的癥狀，并且癥狀的出現(xiàn)與消退呈現(xiàn)出一定的時(shí)相性。這一現(xiàn)象在古今臨床實(shí)踐中均得到多方印證。如《金匱要略》載有服白術(shù)附子湯后，“一服覺(jué)身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀”。也有醫(yī)家認(rèn)為瞑眩反應(yīng)非附子、烏頭類制劑的獨(dú)特表現(xiàn)，其他如麻黃湯、小柴胡湯、半夏瀉心湯等方藥亦可出現(xiàn)“如冒狀”、“如醉狀”、“發(fā)煩”、 “目瞑”、“蒸蒸而振”等藥后表現(xiàn)。從預(yù)后機(jī)轉(zhuǎn)來(lái)看，并非指病態(tài)，而是藥中病所，病趨向愈的瞑眩反應(yīng)[9]。至于瞑眩反應(yīng)產(chǎn)生之機(jī)制較為復(fù)雜，可能與有毒中藥治療劑量與中毒劑量接近或交叉重疊有關(guān)。日本湯本求真氏則指出瞑眩反應(yīng)發(fā)生的原因是在邪正相持過(guò)程中，正氣突然“藉有力藥劑之援助，奮然蹶起，而欲驅(qū)逐病毒作用之反照也”?？梢?jiàn)，瞑眩是在辨證無(wú)誤、處方恰當(dāng)?shù)那疤嵯?，患者服藥后不循常?guī)而出現(xiàn)的一類特殊反應(yīng)，往往在治療過(guò)程中突然發(fā)生，且大多數(shù)在初始服藥之后，而反應(yīng)過(guò)后病痛迅速減輕向愈，是藥中病所的佳兆。鑒于瞑眩反應(yīng)發(fā)生早期尚無(wú)可靠的預(yù)知方法加以判斷，其發(fā)生原因也有待于運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)方法來(lái)闡明。故臨證用藥安全有效，必須正確對(duì)待附子的瞑眩反應(yīng)。應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合“三因制宜”，提倡用藥“以知為度”，注意避免盲目追求瞑眩反應(yīng)，或?qū)⒅卸痉磻?yīng)誤認(rèn)為瞑眩反應(yīng)，并應(yīng)事先準(zhǔn)備好中毒搶救措施，以杜絕嚴(yán)重事故發(fā)生。
聯(lián)系客服
