常用降壓藥你都了解，那怎么聯(lián)合用藥你了解嗎？
常用的降壓藥
目前臨床使用的降壓藥有6類，分別為α受體阻斷劑、普利類、沙坦類、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑和利尿劑，除α受體阻斷劑外，其他5類都是一線降壓藥。
根據(jù)藥物進(jìn)入臨床的先后順序，依次為：
1
利尿劑
代表藥物有氫氯噻嗪和噻嗪樣利尿劑。此類藥物主要通過排鈉來降壓。
▎優(yōu)勢為：
作用較緩，降壓平穩(wěn)，對高血壓合并水腫、心衰患者療效更滿意。
▎劣勢為：
降壓作用較弱，長期使用有低血鉀的風(fēng)險(xiǎn)，影響血糖、血脂、血尿酸的代謝，容易誘發(fā)痛風(fēng)。
2
β-受體阻斷劑
代表藥物有第二代的美托洛爾、比索洛爾等。此類藥物主要通過減慢心率和減弱心肌收縮力來降壓，第三代還有血管擴(kuò)張作用。
▎優(yōu)勢為：
減慢心率，減少心肌耗氧量，治療心律失常，可降低心衰的總體死亡率。對以舒張壓（低壓）高為主的高血壓，和焦慮癥引起的高血壓以及精神因素占主導(dǎo)的高血壓有較好的效果。
▎劣勢為：
心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。
3
鈣通道阻滯劑（鈣拮抗劑）
俗稱地平類降壓藥，代表藥有第二代的硝苯地平、非洛地平、第三代的苯磺酸氨氯地平等。此類藥主要通過阻斷鈣離子通道，直接擴(kuò)張血管，降低心肌氧耗量而降壓。
▎優(yōu)勢為：
降壓作用強(qiáng)、安全，可用于所有的病例，慢性腎衰也可以使用，而且降壓的同時(shí)有心腦等重要臟器的保護(hù)作用。
▎劣勢為：
面色潮紅、頭痛。腳踝部水腫、牙齦增生、體位性低血壓等。第一代鈣拮抗劑硝苯地平因?yàn)檎T發(fā)交感神經(jīng)興奮、導(dǎo)致心率加快甚至猝死而被禁止。
4
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
俗稱普利類降壓藥，代表藥貝那普利、福辛普利、其它還有卡托普利、依那普利、賴諾普利、雷米普利等。此類藥主要通過抑制血管緊張素II的生成來降壓。
▎優(yōu)勢為：
降尿蛋、，延緩腎損害（保腎），是腎臟病和糖尿病的優(yōu)選藥物，不影響性功能，對血尿酸、血脂、血糖的代謝有益處。
▎劣勢為：
干咳，一些人常常因?yàn)楦煽榷Ｋ?；血鉀升高、血肌酐升高、對胎兒有影響。禁用于孕婦和雙側(cè)腎動脈狹窄患者。
5
血管緊張素受體阻斷劑
俗稱沙坦類降壓藥，代表藥纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、氯沙坦等。此類藥主要通過阻斷血管緊張素II的作用來降壓。
▎優(yōu)勢為：
具有普利類降壓藥的所有優(yōu)勢，但沒有干咳的副作用。
▎劣勢為：
與普利類降壓藥相似。
什么是理想的降壓藥？
降壓效果好：能夠有效的控制血壓；
具有心血管保護(hù)作用：能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓引起的心、腦、腎等并發(fā)癥，減少心血管危險(xiǎn)因素；
降壓平穩(wěn)：藥效維持時(shí)間長，降壓平穩(wěn)。每天一次服藥，服用方便，易為病人接受和堅(jiān)持；
安全：不良反應(yīng)很少，對肝、腎無損害；
使治療者有良好的生活質(zhì)量；
價(jià)格適宜：療效／費(fèi)用比值高；
不影響其他病的治療：不影響血脂、血糖、血尿酸的代謝。
根據(jù)以上原則，5類一線降壓藥都是比較理想的降壓藥，尤其是鈣拮抗劑、普利類和沙坦類降壓藥，更是降壓治療的“主力軍”。
怎樣選擇聯(lián)合應(yīng)用？
1
降血壓為什么要聯(lián)合用藥？
高血壓的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，鈉攝入過多、精神緊張、交感神經(jīng)興奮、腎素激活、血管緊張素II增多等多種機(jī)制參與了高血壓的發(fā)生。單一用藥只能阻斷一個(gè)機(jī)制，很難達(dá)到降壓效果，而且增加劑量療效增加不明顯，副作用卻明顯增加。
聯(lián)合用藥的目的是增加療效，減少副作用的發(fā)生。
2
如果選擇聯(lián)合用藥？
▎聯(lián)合用藥的原則：
同類藥不能聯(lián)合使用；沙坦類和普利類不能聯(lián)合使用；療效接近的兩類藥不建議聯(lián)合使用。
降壓藥的選擇有一定的規(guī)律，比如年輕人高血壓精神因素占主導(dǎo)，交感神經(jīng)活躍，可選擇對交感神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用的沙坦類、普利類或者β受體阻斷劑；糖尿病患者和慢性腎臟患者優(yōu)選沙坦類和普利類降壓藥，目的是腎臟保護(hù)作用；老年人可優(yōu)選鈣拮抗劑和利尿劑；焦慮癥優(yōu)選β受體阻斷劑等。但是，涉及到某一位患者的用藥，還要根據(jù)具體情況確定。
歐洲高血壓協(xié)會曾提供了一個(gè)聯(lián)合治療的藥物搭配圖（見圖）。
圖：聯(lián)合治療藥物搭配圖
▎理想的聯(lián)合藥物有：
利尿劑+沙坦類：體內(nèi)鈉離子濃度對沙坦類降壓藥的療效影響很大，鈉離子含量越高，沙坦的療效越差。利尿劑通過排鈉而增加沙坦的療效。此外，利尿劑還可以降低沙坦的高血鉀風(fēng)險(xiǎn)，沙坦降低利尿劑對血糖、血脂、血尿酸代謝的不良反應(yīng)。
因二者的搭配比較完美，目前幾家制藥公司將二者制成固定的復(fù)合片劑，比如纈沙坦氫氯噻嗪、厄貝沙坦氫氯噻嗪、氯沙坦氫氯噻嗪等。
利尿劑+普利類：和利尿劑+沙坦類的搭配機(jī)理相似。
利尿劑+鈣拮抗劑：第二代地平類有鈉水潴留、水腫的副作用，利尿劑可以減輕這個(gè)副作用。
鈣拮抗劑+普利類：兩個(gè)不同的降壓機(jī)制強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，兩類藥可分別自由組合。
沙坦類+鈣拮抗劑：兩個(gè)不同的降壓機(jī)制強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，兩類藥可分別自由組合，對許多難治性高血壓和繼發(fā)性高血壓都有很好的控制作用。瑞士諾華公司還將氨氯地平和纈沙坦制成固定復(fù)合片劑倍博特。
鈣拮抗劑+β受體阻斷劑：一些鈣拮抗劑具有面色潮紅、心率增快等交感神經(jīng)興奮的副作用，β受體阻斷劑可以抵消這些副作用。
以上是兩藥聯(lián)合，如果血壓控制仍不達(dá)標(biāo)，還可以三藥聯(lián)合使用，尤其是沙坦類+鈣拮抗劑+利尿劑三藥聯(lián)合，常見的高血壓基本上都能很好控制。
本文首發(fā)：李青科普
本文作者：李青 天津市泰達(dá)醫(yī)院腎病科主任
責(zé)任編輯：董小雯
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