患者，男，75 歲，躁動明顯。查體：血壓正常、神志恍惚、問話配合差、雙瞳孔正常、頸軟、四肢活動自如。雙肺聽診散在少量濕啰音，心率 90 次 / 分、心律齊、腹軟、無明顯壓痛、雙下肢無明顯浮腫、病理反射陰性。
既往史：慢性支氣管炎病史 40 余年，常發(fā)咳嗽咯痰甚至呼吸困難，經(jīng)茶堿、消炎藥、激素等治療多可緩解。
患者 4 天前出現(xiàn)咳嗽，有痰不易咳出，呼吸困難比以前明顯，無發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)血?dú)夥治?，診斷為「2 型呼吸衰竭」，經(jīng)過抗炎、對癥治療，病情改善不佳，24 h 后逐漸出現(xiàn)神志改變。
輔助檢查：白細(xì)胞 13.2×109/L，中性粒細(xì)胞占 0.87，血紅蛋白、血小板正常，肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶學(xué)正常。血?dú)夥治觯簆H 值 7.34，氧分壓 75 mmHg（低流量吸氧下），二氧化碳分壓 94 mmHg。
影像學(xué)：頭部 CT 排除腦出血和急性腦梗塞、腦占位等改變，心電圖可見肺型 p 波，已使用藥物包括頭孢類抗生素、氨茶堿、鹽酸氨溴索、甲強(qiáng)龍、呼吸興奮劑（尼可剎米 + 洛貝林）等。
診斷：考慮為「肺性腦病」
1. 患者有神志改變，無明顯頭痛惡心嘔吐，查體神經(jīng)系統(tǒng)無定位體征，瞳孔正常、肌力正常、無病理反射，結(jié)合陰性的頭部 CT，可排除腦出血和急性腦梗塞、腦占位等；
2. 患者無發(fā)熱，無腦膜刺激征，基本排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；
3. 血生化結(jié)果正常，基本排除代謝性腦病。
4. 除外上述原因，患者的神志改變，應(yīng)為原有的呼吸系統(tǒng)疾病引起。按照呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，于海平面、呼吸室內(nèi)空氣、氧分壓低于 60 mmHg，合并二氧化碳分壓高于 50 mmHg 者，可診斷為 2 型呼衰?；颊邚娜朐杭撮_始吸氧，氧分壓高于 60 mmHg，診斷 2 型呼吸衰竭成立。
5. 診斷為 2 型呼衰后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院即開始給患者持續(xù)使用呼吸興奮劑靜脈輸液維持，動態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治鍪径趸挤謮簭淖钤绲?75 mmHg（當(dāng)時(shí) pH 值 7.32）逐步上升到 94 mmHg，患者亦隨之出現(xiàn)躁動。
問題一：肺性腦病還是呼吸興奮劑不良反應(yīng)？
予以治療：停用呼吸興奮劑，在維持原有抗炎、化痰、解痙基礎(chǔ)上，使用鹽酸氨溴索和異丙托溴銨霧化吸入改善通氣，動態(tài)監(jiān)測血?dú)狻?/span>
經(jīng)治療，患者神志逐步好轉(zhuǎn)，雖然二氧化碳分壓仍升高，超過了 80 mmHg，但神志清楚，無明顯不適，轉(zhuǎn)回原醫(yī)院繼續(xù)治療?？梢源_定，患者的神志改變正是由于持續(xù)使用呼吸興奮劑引起的不良反應(yīng)的表現(xiàn)，而非肺性腦病。
問題二：二氧化碳分壓過高時(shí)，應(yīng)該干預(yù)嗎？
血?dú)夥治鲆呀?jīng)在很多基層醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用，為患者的搶救和病情判斷提供了很多便利。二氧化碳分壓 50 mmHg 是診斷 2 型呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，80 mmHg 是「二氧化碳麻醉」的數(shù)值，一般情況下應(yīng)予以干預(yù)。
但是，對于一個(gè)慢性阻塞性肺疾病 (Chronic obstructive pulmonary disease,COPD）的老患者，其高二氧化碳分壓已達(dá)到平衡，患者的腦血管、腦細(xì)胞均可維持正常的血流量和滲透壓，并不需要積極的干涉，其呼吸衰竭亦無須糾正。
舉個(gè)例子，對于一個(gè)多年高血壓患者，平時(shí)血壓維持在 180 - 200 / 100 - 120 mmHg，如果非把血壓降至 120 / 80 mmHg 的「正?！顾?，患者反而會出現(xiàn)腦供血不足等等一系列改變，加重病情。
問題三：患者的代償足夠嗎，看哪個(gè)指標(biāo)更重要？
如何判斷患者的代償是否已能滿足其需求？
若患者為明確的 COPD 老患者，最重要的觀察點(diǎn)為 pH 值。在 pH 值正常的情況下，二氧化碳分壓僅僅代表患者代償能力。
舉例說，A 患者 pH 值 7.37，二氧化碳分壓 100 mmHg；B 患者 pH 值 7.28，二氧化碳分壓 75 mmHg，哪個(gè)患者需要優(yōu)先接受治療？答案是 B 患者。
這是因?yàn)椋藭r(shí) B 患者的通氣功能已經(jīng)受損明顯，需要立刻改善，除了解痙、抗炎、化痰、吸痰等等以外，可以考慮使用呼吸興奮劑，但是血?dú)獗O(jiān)測 pH 值恢復(fù)正常時(shí)必須盡快停用，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。
本文來自丁香園，已獲作者授權(quán)
編輯：王妍
