前幾天有同學(xué)跟我討論到，《病理生理學(xué)》、《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》幾本教材上判斷酸堿平衡紊亂的代償公式不一樣。昨天我也向老師請(qǐng)教了這個(gè)問(wèn)題，老師建議我們可以考慮使用如下的臨床上常用的一組公式。
判斷酸堿平衡紊亂分為六步：
一、評(píng)估血?dú)鈹?shù)據(jù)的內(nèi)在一致性。
根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性：
[ H ] = 24 × ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]
如果 pH 和 [H ] 數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的。
二、判斷是否存在堿血癥或酸血癥。
pH值正常范圍為7.35-7.45。pH < 7.35 酸血癥；pH > 7.45 堿血癥。
通常這就是原發(fā)異常。
即使pH值在正常范圍（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒。
三、判斷是否存在呼吸或代謝紊亂。
pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？
在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同。諧音輔助記憶：呼喚（反）同代。
四、判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敗?/p>
通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45）。
如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿平衡紊亂。
五、計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）。
AG = [ Na ] - ( [ Cl- ] [ HCO3- ] ) = 12 ± 2。正常的陰離子間隙約為 12 mmol/L。
對(duì)于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mmol/L。低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mmol/L （例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mmol/L）。
六、如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-，判斷有無(wú)其他代酸或代堿（如果AG不升高，無(wú)需算第六步）。
潛在HCO3- =實(shí)測(cè)HCO3- △AG
升高：存在代謝性堿中毒
降低：存在其他代謝性酸中毒。
在技能會(huì)考的機(jī)考中，因?yàn)槎际沁x擇題，且有選項(xiàng)，所以往往只需要進(jìn)行第二、三、四步。下面是我整理的幾道題，如果有錯(cuò)誤的地方，還請(qǐng)大家批評(píng)指正。
1.老年女性，嘔吐十天，少尿五天，診斷：幽門(mén)梗阻。血?dú)夥治觯篜H7.50, PaCO259.4mmHg, HCO3- 45mmol/L,鈉158 mmol/L，鉀3.6 mmol/L，氯90 mmol/L。
A、呼酸
B、代堿
C、呼酸并代堿
D、代堿并呼酸
E、代堿并代酸
答案：D
診斷依據(jù)：
PH7.50,大于7.45，考慮堿中毒；
PaCO259.4mmHg,超出正常值上限45，考慮二氧化碳潴留，與堿中毒的實(shí)際情況不一致，考慮為呼吸性代償；
HCO3- 45mmol/L，這里沒(méi)有說(shuō)是實(shí)際碳酸氫鹽濃度還是標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度，我使用22-27的正常范圍。45遠(yuǎn)超出上限，考慮代謝性堿中毒。估算二氧化碳分壓升高=0.6×(HCO3- - 24)=0.6 ×(45 - 24)=12.6。預(yù)計(jì)二氧化碳分壓=40 12.6=52.6。此時(shí)實(shí)際PaCO2 59.4mmHg還是大于52.6，患者發(fā)生了呼吸性酸中毒。
鈉158 mmol/L，大于145，高鈉血癥；
鉀3.6 mmol/L，在3.5-5.5正常范圍；
氯90 mmol/L，低于正常值下限95，此處可能源于代謝性堿中毒。
2.COPD，肺心病患者，神志不清，嘔吐1天，血?dú)夥治觯簆H 7.37、PaCO2 75mmHg、HCO3- 42 mmol／L,K3.0
A、呼酸
B、代堿
C、呼酸并代償性代堿
D、代堿并代償性呼酸
E、呼酸并代堿
答案：E
診斷依據(jù)：
肺心病患者，很可能有二氧化碳潴留，呼吸性酸中毒；
pH 7.37、PaCO2 75mmHg，目前符合呼吸性酸中毒；pH 正常不能排除存在酸堿平衡失調(diào)；
HCO3- 42 mmol／L,超出22-27的范圍，提示存在代謝性堿中毒或者是碳酸氫根離子代償性增高?？荚嚂r(shí)目測(cè)該數(shù)值極大，很可能是代謝性堿中毒。若計(jì)算呼吸性酸中毒時(shí)碳酸氫根離子的代償范圍=（二氧化碳分壓-40）/10 24±3=（75-40）/10 24±3=24.5~30.5。實(shí)際HCO3- 42 mmol／L仍然大于30.5，說(shuō)明患者發(fā)生了代謝性堿中毒；
K3.0，低于3.5-5.5的范圍，提示低鉀血癥。
3.尿毒癥患者，發(fā)熱3天，胸片大片高密度影，血?dú)夥治觯簆H7.39、 PaCO2 24mmHg、HCO3- 14 mmol/L
A、代酸并呼堿
B、代酸并代償性呼堿
C、呼堿并代償性代酸
D、代酸
E、呼堿
答案：A
診斷依據(jù)：
尿毒癥患者，很可能有排酸能力的減低，代謝性酸中毒；
胸片大片高密度影，提示可能存在肺部病變，酸堿平衡的呼吸性調(diào)節(jié)存在問(wèn)題；
pH7.39，可能存在酸堿平衡紊亂；
PaCO2 24mmHg，不在35-45的范圍，提示可能存在呼吸性堿中毒；
HCO3- 14 mmol/L，不在22-27的范圍，提示可能存在代謝性酸中毒；
此處很有可能是原發(fā)性氫離子增加或碳酸氫根離子重吸收功能減弱，代謝性酸中毒為主。估算二氧化碳分壓的代償范圍=1.5*碳酸氫根離子 8±2=1.5*14 8±2=27~31。實(shí)際二氧化碳分壓為24，不在該代償范圍，因此是呼吸性堿中毒。
4. 簡(jiǎn)要病史 患者男性，42歲，5年前曾患急性乙型肝炎，現(xiàn)面色晦暗，皮膚有時(shí)出現(xiàn)瘀
斑，脾大。
化驗(yàn)報(bào)告 血常規(guī)檢查：WBC 3.1×109/L，HGB 100g/L，PLT 35×109/L，生化檢查：
ALT 75 IU/L，總蛋白 49g/L，白蛋白 25g/L
參考化驗(yàn)報(bào)告作出初步臨床診斷 肝硬化伴脾功能亢進(jìn)
診斷依據(jù)：患者青年男性，既往急性乙型肝炎病史，肝病面容，瘀斑，脾大。提示可能出現(xiàn)肝硬化，門(mén)靜脈高壓癥，脾功能亢進(jìn)，脾大。瘀斑可能是由于毛細(xì)血管脆性增加、血小板減少。
WBC 3.1×109/L，在4~10范圍內(nèi)；
HGB 100g/L，在90~120范圍，輕度貧血；
PLT 35×109/L，低于100~300范圍，血小板減少；
ALT 75 IU/L，大于9~50的范圍，輕度升高，提示多種可能，結(jié)合其他內(nèi)容考慮肝硬化活動(dòng)期可能性大。
總蛋白 49g/L，低于60，提示可能肝功能受損，蛋白合成減少；
白蛋白 25g/L，卡在低白蛋白血癥診斷成立的最高值25上，也提示肝功能受損，白球比倒置不明顯。
5. 簡(jiǎn)要病史 患者女性，27歲，皮膚瘀斑、牙齦出血3天
化驗(yàn)報(bào)告 血常規(guī)檢查：WBC 4.7×109/L，RBC 4.2×1012/L，HGB120g/L，PLT 21×109/L。白細(xì)胞分類(lèi)：中性粒細(xì)胞58%，淋巴細(xì)胞37%，單核細(xì)胞3%，嗜酸粒細(xì)胞2%
參考化驗(yàn)報(bào)告作出初步臨床診斷 血小板減少性紫癜
診斷依據(jù)：患者青年女性，瘀斑、牙齦出血。我主要考慮過(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜、急性白血病、血管性血友病、血友病。該患者沒(méi)有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐，不考慮流行性腦脊髓膜炎。
WBC 4.7×109/L，正常；
RBC 4.2×1012/L，正常；
HGB120g/L，正常；
PLT 21×109/L，血小板計(jì)數(shù)減低，提示血小板減少性紫癜可能性大；
中性粒細(xì)胞58%，在40~75的范圍內(nèi)；
淋巴細(xì)胞37%，在20-50的范圍內(nèi)；
單核細(xì)胞3%，在3-10的范圍內(nèi)；
嗜酸粒細(xì)胞2%，在0.4~8.0的范圍內(nèi)。
6. 簡(jiǎn)要病史 患者女性，68歲，消化不良1年，頭暈、乏力3個(gè)月
化驗(yàn)報(bào)告 血常規(guī)檢查：RBC 4.15×1012/L，HGB 93g/L，HCT 28.9%，MCV69.6fl，
MCHC 321g/L，WBC 6.0×109/L，PLT 350×109/L。
大便潛血陽(yáng)性。
參考化驗(yàn)報(bào)告作出初步臨床診斷 小細(xì)胞低色素性貧血，原因待查
診斷依據(jù)：
患者老年女性，消化不良1年，頭暈、乏力3個(gè)月。主要考慮消化系統(tǒng)疾病。
RBC 4.15×1012/L，正常；
HGB 93g/L，輕度貧血；
HCT 28.9%，低于0.35-0.45，考慮貧血；
MCV69.6fl，低于82-100，紅細(xì)胞平均體積小；
MCHC 321g/L，卡在320-360邊界上，可以粗略看作小細(xì)胞低色素性貧血，提示可能缺鐵性貧血、慢性病貧血；
WBC 6.0×109/L，正常；
PLT 350×109/L，略高，可能是失血后反應(yīng)性輕度增多，或者使用的檢測(cè)方法不同，正常值上限不同。
大便潛血陽(yáng)性，結(jié)合臨床表現(xiàn)，考慮可能是消化道腫瘤或其他疾病導(dǎo)致消化道慢性失血，進(jìn)而導(dǎo)致患者輕度貧血。
整理 徐鑫鵬
排版 徐鑫鵬
審核 黃秋園
