一、鼻竇的解剖位置
鼻竇的解剖位置。（幻燈 2 ）從圖片看到上邊的是額竇，旁邊的是上頜竇，“ 2 ”的位置是篩竇，從另外一張片子上可以看到還有一個(gè)蝶竇，所以人一共分四組鼻竇。左右對(duì)稱，基本對(duì)稱，每一個(gè)竇都有開口。
（幻燈 3 ）顯示的鼻竇開口?？吹缴项M竇，還有額竇，篩竇，它有一些是開口，也中鼻道。這張片子實(shí)際上可以看到下鼻甲，下鼻甲下面是下鼻道，還有中鼻甲、上鼻甲，它們的下邊是鼻道，所以上頜竇、篩竇，這些都開口于中鼻道的位置。
二、兒童鼻及鼻竇特點(diǎn)
兒童的鼻和鼻竇的特點(diǎn)，嬰幼兒的鼻腔比成人短，所以有時(shí)我們?nèi)绻靡粋€(gè)窺鏡看，可以從前鼻孔，能夠看到后鼻孔，是小孩的一個(gè)特點(diǎn)。
還有它的黏膜柔嫩，血管豐富，容易感染，容易出血。在兒童里面鼻出血是非常常見的，它可以因?yàn)楸歉稍锍鲅?。有的小孩無意當(dāng)中使勁揉揉鼻子，也可以出血，出血的這種幾率比成人高的多，反而出血的位置基本都是在鼻中隔的前三分之一的地方。
還有鼻竇的黏膜和鼻腔的黏膜是相連續(xù)的，竇口開口相對(duì)比較大，所以急性鼻炎時(shí)，它很容易累及到鼻竇。
上頜竇和篩竇發(fā)育是最早的，所以這兩個(gè)竇也最容易感染，有的小孩生后幾個(gè)月可以出現(xiàn)急性鼻竇炎。
三、兒童鼻竇炎的發(fā)病特點(diǎn)
它的發(fā)病特點(diǎn)是：
第一，多發(fā)，跟季節(jié)和環(huán)境是密切相關(guān)的。像北方地區(qū)，冬春季節(jié)發(fā)病率高，因?yàn)檫@樣季節(jié)呼吸道感染率高，所以它鼻竇炎也是發(fā)作的很多。
兒童平均每年感冒 4-8 次。而上呼吸道感染的患兒大約有 5%-10% 可以發(fā)展成鼻竇炎。
日本有一個(gè)調(diào)查：慢性鼻竇炎在學(xué)校當(dāng)中的發(fā)病率是大約占到 2%-4% ，診兒科醫(yī)生的病人有 27% 的病人是合并了鼻竇炎。所以它可以看出來發(fā)病率，是非常高的。
有一個(gè)叫做“反復(fù)呼吸道的感染兒”，這種孩子，一般來講，兩歲以內(nèi)的小孩每年上呼吸道感染有 7 次以上，下呼吸道感染在 2 次以上。
3-12 歲的孩子，一年的上呼吸道感染 5 次以上，下呼吸道感染是 2 次以上。
所以這樣的孩子，他的這種呼吸道的感染以及引起了鼻炎和鼻竇炎的幾率會(huì)更高。
到底鼻炎、鼻竇炎對(duì)于全身有些什么影響？
我們知道鼻炎的一個(gè)很主要的癥狀鼻塞，另外，鼻塞以后也可以引起嗅覺的功能障礙，所以它吃東西聞不著味，他食欲不好。如果長(zhǎng)期食欲不影響他的體格發(fā)育，還有因?yàn)殚L(zhǎng)期的鼻塞呼吸不暢，有的孩子睡覺時(shí)可以出現(xiàn)血氧下降，睡眠質(zhì)量不足可以引起頭暈、頭疼這些癥狀，會(huì)導(dǎo)致他的記憶力的減退，而且這種時(shí)間長(zhǎng)了也會(huì)影響他的智力發(fā)育。
鼻和鼻竇炎到底對(duì)下呼吸道有些什么影響？
（幻燈 8 ）我們從這幾張片子上面可以看到，這些片子都是做的鼻咽鏡的檢查，從前鼻孔一直往后鼻孔看，這樣的孩子看到有很多的粘鼻涕，這種而且非常稠的粘鼻涕。第一張片子，可以看到有在后鼻孔有一個(gè)腺樣體堵塞著，往下走，可以看到鼻涕一直要流到口腔去，這是，扁桃體平面的部位，咽喉鼻都附著在，底下兩張片子都是一張嘴以后可以看到咽后壁的，這些黏膿的鼻涕。所以像這樣的情況，這樣的孩子，他會(huì)反復(fù)的咳嗽，而且持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，因?yàn)樗谋茄撞粩嗟脑偻铝鞅翘?，?huì)老咳嗽。這種咳嗽，到了晚上時(shí)，當(dāng)他的鼻涕聚集到一定的量以后，因?yàn)樗芍?，可以往下流時(shí)候，它會(huì)刺激喉，刺激喉以后出現(xiàn)夜間的陣發(fā)性的劇烈咳嗽，所以有些家長(zhǎng)可以在主訴時(shí)會(huì)說，我的小孩夜里頭到了幾點(diǎn)， 12 點(diǎn)、 1 點(diǎn)，突然咳嗽起來，非常劇烈，完了以后嗓子里咳嗽出一大口痰以后，他才能夠再安靜的入睡，這是很典型的。
還有一個(gè)誘發(fā)哮喘，像這樣的孩子，哮喘也不好弄，不容易控制，因?yàn)樗鲜沁@樣的反反復(fù)復(fù)的咳，所以在治療上有很大的難度，所以有時(shí)候呼吸科的醫(yī)生一定要跟耳鼻喉科的醫(yī)生合作，上下起到一塊治療，可能才利于疾病。
再有一個(gè)特點(diǎn)是：年輕小的兒童在急性期時(shí)很容易出現(xiàn)全鼻竇炎。
這種情況，它一般常常是全身的癥狀比較重，發(fā)燒、乏力，有的孩子能夠說他頭疼，有的說不出頭疼，但是小孩你可以看到，他老是在往媽媽的懷里面撞，甚至有時(shí)候老是自己拍打自己的頭，這些都是表示是他不舒服。
再有一個(gè)鼻塞的嚴(yán)重，有些孩子鼻塞，嚴(yán)重影響到他進(jìn)食、水面，所以也得時(shí)候可能發(fā)燒，家長(zhǎng)還能夠忍受，因?yàn)榘l(fā)燒有時(shí)候感冒以后，用點(diǎn)退燒藥能緩解。但是恰恰鼻塞是家長(zhǎng)最難忍受的，因?yàn)楸侨院蟪圆涣酥?，吃不了奶。進(jìn)食也費(fèi)勁，而且晚上孩子反復(fù)的哭鬧，使家長(zhǎng)特別的心焦。所以這也是在兒童鼻 - 鼻竇炎里非常突出的癥狀。
再有感染，嚴(yán)重的感染，這種塞竇炎可以引起眼周的蜂窩織炎，而且受感染常常是非常重。
過敏的反應(yīng)已經(jīng)是鼻竇炎的一個(gè)重要的因素，我們知道現(xiàn)在國(guó)民性鼻炎的發(fā)病率是越來越高，但是我們也是看到有一些孩子他本身是個(gè)過敏性鼻炎，可是他的鼻腔里的分泌物都是黏膿性的，但是因?yàn)樾『⒁荒晁忻暗拇螖?shù)多，所以他跟他的過敏體制，混合在一起了，所以有人認(rèn)為過敏和感染這種混合在一起的情況，可以占到兒童鼻 - 鼻竇炎的 20%-80% 。
兒童鼻竇炎的癥狀跟某些疾病的癥狀很相似，容易誤診，特別是頭疼，有的人主訴頭疼，他可能鼻塞，這種鼻流涕都不是很重，但是這種頭疼是他非常重要的這種癥狀，但是頭疼一定要跟眼科的弱視、近視、散光要鑒別，因?yàn)橄裆⒐膺@種，小孩如果是散光，他用眼睛用一段時(shí)間以后，他會(huì)眼眶周圍疼，而且還是非常難受的，當(dāng)然這種鑒別，一定要查一查眼睛，去查查眼底，另外一個(gè)要知道，問一問是在什么時(shí)候疼，如果他真是看完一陣書，兩個(gè)小時(shí)，一兩個(gè)小時(shí)書以后出現(xiàn)頭疼，可能跟他的眼睛是有關(guān)系的。
還有先天性的血管畸形，這種頭疼常常比較劇烈，而且是突然間疼，疼到我們見到有的病人都可以頭疼的直自己撞墻。曾經(jīng)看到過一個(gè)這樣的病人他找不到原因，而且頭疼非常劇烈，不能上學(xué)，后來做了腦血管造影以后，發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈的血管是先天的畸形，所以這種也要要重視。
血管神經(jīng)性頭疼，有些是有家族史的，所以他父母，或者是家里面的什么親戚，可能有這種情況，所以要鑒別。
還有精神因素，在小孩，尤其現(xiàn)在我們這種獨(dú)生子女的家庭，對(duì)小孩子跟皇帝一樣，幾個(gè)家長(zhǎng)全圍著他轉(zhuǎn)，所以他有時(shí)，當(dāng)他的意愿沒有滿足時(shí)，他會(huì)說我頭疼，可這一下，把家長(zhǎng)搞的很緊張，當(dāng)著孩子到處看，有時(shí)實(shí)際上，為了引起大人對(duì)他們的重視和注意，這點(diǎn)我覺得我們?cè)卺t(yī)生在診療的過程當(dāng)中考慮進(jìn)去。
兒童的鼻竇炎遷延不愈，跟哪些疾病有關(guān)系？特別是一個(gè)兒童所特有的腺樣體肥大，（幻燈 11 ）上面這張片子可以看到這種腺樣體阻塞了后鼻孔，使得鼻腔和鼻竇的分泌物引流不通暢。腺樣體可以看到底下只有一點(diǎn)縫能夠通氣，它的這種鼻竇炎的分泌物很難的引流下去，所以成一個(gè)機(jī)械性阻塞以后，出現(xiàn)了問題，還有腺樣體炎，感冒以后有些孩子扁桃體發(fā)炎，腺樣體也會(huì)發(fā)炎，這種會(huì)加重他的鼻竇炎的發(fā)展，看到下邊兩張片子，它的鼻竇上邊腺樣體的表面上，因?yàn)樗装Y的造成它的全部都布滿了鼻涕，這種鼻竇炎的很難好。
再有胃食管返流的因素，現(xiàn)在是考慮是慢性鼻竇炎的一個(gè)重要的原因之一，這種的返流的治療，可以使得一些孩子避免手術(shù)，當(dāng)然說這種一定要有一些個(gè)胃不舒服，這些癥狀，另外一個(gè)，要想診斷，現(xiàn)在作為胃食管返流的新標(biāo)準(zhǔn)，還是 PH 值， 24 小時(shí)的 PH 值的檢測(cè)。
也有一些可以抗返流治療，抗返流治療也可以有一些孩子實(shí)驗(yàn)性治療，治療了以后，他的鼻竇炎明顯的因?yàn)樵跉W洲，研究還是做的比較多，也有一個(gè)研究，有 30 例胃食管返流的，同時(shí)有慢性鼻竇炎，而已經(jīng)準(zhǔn)備做鼻竇的內(nèi)窺鏡手術(shù)的，藥物治療當(dāng)中，有加入了抗返流治療，后來隨訪以后，他的總體的改善率是達(dá)到 68% ，所以也三分之二，效率還是非常明顯的，當(dāng)然治療的藥，可以用輕癥的雷尼替丁加普瑞博思，重癥奧美唑加上普瑞博思。
兒童鼻竇炎的并發(fā)癥可誘發(fā)或者加重了哮喘，還有可以引起急性或滲出性中耳炎，以及睡眠呼吸障礙。在兒童里這些病還是很常見的。
四、臨床分類
關(guān)于兒童鼻 - 鼻竇炎的分類，急性鼻 - 鼻竇炎是指鼻腔和鼻竇黏膜的急性炎癥，鼻部癥狀持續(xù) 10 天以上， 12 周內(nèi)完全緩解，所以看到它的時(shí)間點(diǎn)，急性鼻腔的急性炎癥，這種癥狀要 10 天以上、 12 周，才算急性鼻竇炎。
慢性鼻竇炎是 12 周以上，都沒有緩解的要考慮是慢性鼻竇炎。
在這里為什么說臨床里急性鼻竇炎要癥狀持續(xù)時(shí)間要 10 天以上？主要是因?yàn)閮和母腥境跗诖蠖嗍遣《靖腥?，那些癥狀跟鼻竇炎的癥狀是相似的， 10 天以后大都緩解。不緩解則需要考慮。
在 99 年時(shí)，芬蘭曾經(jīng)有一個(gè)研究，他們研究了有 60 名的上呼吸道感染發(fā)病時(shí)間在 96 小時(shí)以內(nèi)的兒童，平均的年齡是 5.7 歲，是 4-7 歲的孩子，這些孩子他們是做的 MRI 的檢查，并且記錄癥狀。
我們知道他做 60 名孩子，他分正常、輕度異常，和嚴(yán)重異常做核磁。核磁看到，在嚴(yán)重異常里有 41 例，占到了 68% ，嚴(yán)重異常里有 26 名孩子，兩周以后又復(fù)查了一下他的核磁，發(fā)現(xiàn)這種核磁有明顯改善的，但是有三分之二的兒童仍然還是有異常表現(xiàn)，盡管很多都已經(jīng)改善了，但是三分之二的孩子還是有鼻子的表現(xiàn)，說明感冒跟鼻竇炎的關(guān)系，換句話說不是所有的當(dāng)時(shí)照片子的孩子，他鼻腔有癥狀的一定都是鼻竇炎。有可能三三分之一的孩子一個(gè)感冒，三分之二的孩子可能一個(gè)鼻竇炎，當(dāng)然數(shù)量不夠多，但是起碼能說明一個(gè)問題。在感冒以后如果說，沒有完全可考慮到鼻竇炎。
五、診斷及注意事項(xiàng)
在診斷上它分癥狀，在癥狀里一個(gè)是主要癥狀，主要癥狀鼻塞、流鼻涕、咳嗽、頭疼，四大癥狀。
次要癥狀聽力下降、行為異常、嗅覺障礙。在這里要注意一下小孩的鼻，他自己有時(shí)候說不出來，但看到他張口呼吸、出氣粗、夜間睡眠打鼾，有這種表現(xiàn)。行為異常表現(xiàn)的是注意力不集中、學(xué)習(xí)成績(jī)下降、容易煩燥、容易激惹，脾氣特別大，而且上課，坐不住，記憶力也下降，所以有時(shí)候白天也會(huì)出現(xiàn)這些一系列的癥狀。
在體征上看到什么？可以看到，從前鼻鏡可以看到，下鼻甲的充血、腫大、在總鼻道、鼻底和下鼻甲表面的有黏膿性的分泌物，可以看到它多來源于中鼻道或者嗅裂。剛才前面講到，從鼻竇的它的開口大多是開口道，中鼻道嗅裂。所以從那里頭源源不斷的有些分泌物流出來，我們能夠看到這些個(gè)黏膿的鼻涕。
伴隨的癥狀可以看到有扁桃體或者是腺樣體的肥大，還有咽后壁淋巴組織增生，可以見到來自后鼻孔的黏膿性分泌物或者是附著于咽后壁，所以我們張嘴可以看到，我們前面的一些片子反映出來了。部分中耳炎還可以，部分患兒還可以表現(xiàn)成分泌物中耳炎的一些體征。
在輔助檢查里看到一個(gè)是鼻內(nèi)鏡的檢查。鼻內(nèi)鏡可以看到，它跟下鼻甲也是這種充血、腫大、總鼻道、鼻底下鼻甲的表面也都又可以看到一些黏膿性的分泌物，特別是來源于中鼻道和嗅裂。
鼻竇 CT 它也可以清楚的顯示竇口、鼻道復(fù)合體，這些還有鼻竇黏膜的病變，它雖然是一個(gè)很好的診斷的方法，但是一定要根據(jù)臨床具體情況選用。
在這里特別提到不建議用鼻竇平片，因?yàn)檫@種平片它不能夠準(zhǔn)確的反映它鼻竇里真實(shí)的情況，而且這種片子沒有什么意義。還有一個(gè)要謹(jǐn)慎的使用 CT 。
我們知道， CT 是有輻射性的，兒童期做 CT 檢查可以導(dǎo)致一生當(dāng)中腫瘤的致死率增加 10 倍，雖然結(jié)果還是有一些爭(zhēng)議。
還有一個(gè)問題由 Rogers 在 2001 年的注意到成人的 CT 參數(shù)也同時(shí)到兒童，在那個(gè)時(shí)候，兒童的受些射線量，接受的射線量還是比較大的，另外頭部體積比較小，它可以導(dǎo)致放射性的吸收是增加的。所以幼兒和嬰兒、小年齡兒，它 25%-30% 骨髓是存在于顱骨內(nèi)，而成人只有 5%-10% 。所以說為什么放射性接觸多了以后，可能他的血液以及惡性腫瘤的幾率高，也存在問題。
再有放射性危害，一定要注意的，美國(guó)他們有 700 萬兒童每年都在進(jìn)行 CT 檢查， 頭顱的 CT 檢查在兒童當(dāng)中是最普遍的，現(xiàn)在也有一種說法，亞洲包括我們中國(guó)， CT 在使用還是比較濫，動(dòng)不動(dòng)全是 CT ，所以衛(wèi)生部也提出來說兒童，應(yīng)該一年最多做一次 CT 檢查，因?yàn)槟?CT 的這種射線比較對(duì)孩子的還是危害，還是很大的，現(xiàn)在提出來，在不影響圖像質(zhì)量的前提下放射劑量可減少 45-50% 。
兒科醫(yī)生都應(yīng)該，兒科的放射科醫(yī)生都應(yīng)該進(jìn)行可能小的這種放射量的檢查的一種培訓(xùn)。所以像一般大的兒童醫(yī)院給孩子做一些個(gè)胸部的，還有腹部的一些 CT 現(xiàn)在已經(jīng)都是在用低劑量的一個(gè)檢查。
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