摘要：本文敘述了心理創(chuàng)傷的特點，對創(chuàng)傷性遺忘、記憶特點、分離狀態(tài)進行了描述，并據(jù)此提出心理創(chuàng)傷治療的基本原則----穩(wěn)定化。
關鍵詞：心理創(chuàng)傷，分離狀態(tài)，穩(wěn)定化，自我保健
重要的創(chuàng)傷性事件及其影響
心理創(chuàng)傷在中國越來越受到重視，社會從既往對軀體創(chuàng)傷的關注，逐漸地轉移到對心理創(chuàng)傷的關注。其中比較重要的原因為社會經(jīng)濟的發(fā)展、和諧社會理念的提出及人們對生活質量觀念的改變。
重大的社會事件促成了政府對心理創(chuàng)傷的關注，如1994年12.8克拉瑪依火災，2000年12.25洛陽火災，2002年的大連5，7空難，2003年的薩斯病毒流行，2005年11.
人們發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷事件的施害者也極有可能是既往創(chuàng)傷的受害者。2007年4月19日，美國弗吉尼亞理工大學發(fā)生槍擊案，韓國學生趙承熙的槍擊導致33條生命隨之逝去，許多美國民眾在悼念弗吉尼亞理工大學槍擊案死者的同時，把兇手趙承熙也視為受害者，化怨恨為寬恕。有人這樣寫給趙承熙：“你沒能獲得必要的幫助。知道這個事實的時候，我感到非常悲哀。希望你的家人能盡快得到安慰并恢復平靜。巴貝拉?！苯窈笕绻吹较衲阋粯拥暮⒆樱視λ斐鲭p手，給予他勇氣和力量，使他的人生變得更好。我希望你的家人能克服你的作為帶給他們的痛苦。希望你對其他那么多人的生活造成的破壞盡快復原，而這種事也重演。
在美國，多年前已經(jīng)出版了一本書《施害者的心理治療》，看來，這不僅僅是寬恕的問題，而是如何理解心理創(chuàng)傷是如何起作用的，如何使一個正常人變成有社會危險的施害者。進一步講，強暴、家庭內暴力、亂倫、婦女兒童販賣、性工作者等一些極端但最易導致心理創(chuàng)傷的事件由于涉及司法、倫理、人權等方面，因此，心理創(chuàng)傷的治療就不再僅僅是心理治療師、精神科醫(yī)師的問題，也是政府多部門的合作和協(xié)調的過程，其他政府部門也需要進行心理創(chuàng)傷的基本培訓。除了近年來發(fā)生的事件造成和促成心理創(chuàng)傷治療的發(fā)展外，一些近十幾年甚至是中國近代史上發(fā)生的重要事件也應該進入創(chuàng)傷治療的內容，自然災難如唐山大地震（以及邢臺地震），在2007年4月筆者在河北石家莊作創(chuàng)傷培訓時，來自唐山的學員（70后出生）仍在報道她所做的夢是一路上白旗幡，每個旗幡上都掛著人頭。這個夢說明了當時災后的慘狀和仍未處理掉的創(chuàng)傷心理—這個學員在地震中失去了4個親人。在剛剛發(fā)生的四川汶川縣8級地震中，已知的死難者高達69000余人(2008年6月3日)
其他重要事件還有中越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)，十年文革、三年自然災難、抗美援朝等，在我們的案例中還有很多涉及到49年后大陸和臺灣的對抗所造成家庭分離而帶來的創(chuàng)傷。再往遠處追溯還有解放戰(zhàn)爭和抗日戰(zhàn)爭。為何南京大屠殺至今仍在不斷提起，這一事件已經(jīng)成為一個民族的創(chuàng)傷性集體記憶，在人們心中留下一個難以消除的疤痕，仍在生疼、化膿。除了民族和解的原因外，這個巨大的創(chuàng)傷也需要獲得治療性的處理。
為何要處理創(chuàng)傷？
創(chuàng)傷記憶
蘇軾在悼念他亡妻時這樣寫道：十年生死兩茫茫，不思量，自難忘。
一名國內著名的精神科前輩曾說：漚肥的大便不臭，你為何要挑起來臭？他的意思是過去的事情忘記就忘記了，沒有必要再提。
大家熟悉的情形是，一段痛苦的回憶，特別是帶著生命受到威脅、親人朋友的喪失、自己處于無助狀態(tài)的經(jīng)歷（集中營綜合癥）會反復以各種形式（畫面、聲音、味道、皮膚感覺）的閃回存在于受害者的頭腦中。
神經(jīng)科學的研究表明，創(chuàng)傷記憶帶著強烈的負性情感片斷，儲留、堵滯在杏仁核內（右側腦島），不能正常地上傳到負責記憶整合的海馬，并進一步處理到皮質，因而，它會如一個深藏在體內的發(fā)炎的膿腫一樣，不斷地影響著機體。
例1：1994年12月8日，新疆克拉瑪依，某中學召開大會，在禮堂中匯集了600多人，節(jié)目剛開始，由于電路年久失修短路，觸發(fā)的電火花燃著了幕布，登時大火順著易燃的表演器材-幕布、木梁迅速燃燒起來，現(xiàn)場一片哭喊聲，由于很多出路被堵死，最后有300多人活活燒死，還有的是母親沖進去和自己的孩子一起燒死，有一個教師，為了保護和自己在一起的兩個孩子，眼睜睜地看著自己在另外一側的孩子不能救出來。10年后，她雖然又生了一個孩子，丈夫還是和她離了婚，而她越來越多地夢見自己的孩子在舉著雙手望著自己，她對心理醫(yī)生說，為什么我會越來越多地夢見我的死去的孩子，為什么我會越來越多地、就像前夫一樣責備自己？她頭腦中反復出現(xiàn)那天她看著孩子在禮堂座位另外一側哭喊的情景。
在火災發(fā)生的幾年里，經(jīng)?？梢钥吹揭恍┘议L每到放學時來到學校門前，叫著孩子的乳名，喃喃地重復幾遍后，手做出牽著東西的樣子，慢慢地走回家去。
在涉及心理創(chuàng)傷的話題時，我們不僅要問一下幾個問題：
在回答第一個問題時我們需要了解所謂創(chuàng)傷是指精神創(chuàng)傷，而非軀體創(chuàng)傷，當然，今天看來，軀體創(chuàng)傷也會導致精神創(chuàng)傷。以前大家一直強調精神創(chuàng)傷的誘因必須具備足夠強度的事件，這些事件包括戰(zhàn)爭、重大動亂、集中營、囚禁、虐待、折磨，一些重大的自然災難也可成為重大創(chuàng)傷的來源，如前幾年的印尼海嘯中死去的幾萬人、前不久在新疆和田地區(qū)漂流失蹤的俄羅斯探險家，均為自然災難的受害者，這些災難的強度足夠大，所以導致精神創(chuàng)傷可以理解。為什么有些事件并非那么大，而有些人仍然會出現(xiàn)創(chuàng)傷性的體驗呢？一個被開水燙傷的孩子，他的母親對他燙傷后表現(xiàn)出來的關心和仔細地照顧，讓他覺得自己最好再燙傷一次，以可以享受母親的這般照顧，而另一個在街頭暫時和母親失去聯(lián)系的小女孩，失去母親的焦慮不僅沒有被母親的再現(xiàn)所減輕，反而，母親回來后嚴厲地責罵、甚至體罰孩子的行為給孩子留下更為恐懼的印象，那就是與母親分離會導致災難性的后果。
弗洛伊德在1897年發(fā)表癔癥的研究的文章時發(fā)現(xiàn)很多年輕的女性癔癥患者有著性的創(chuàng)傷的經(jīng)歷，這些創(chuàng)傷還特別與他們的親戚有關，弗洛伊德當時所公布的案例指向了當時社會的亂倫禁忌，類似于中國的家丑不外傳，弗洛伊德觸犯了人們潛意識中的天條：這些事情不可能發(fā)生、不該發(fā)生和不可被表達。后來，弗洛伊德認識到，這些被一些少女渲染的性侵犯事件并非全部是真實的事件，而是她們內心的想象。于是，弗洛伊德提出，我們應該強調內心現(xiàn)實甚于強調真實現(xiàn)實。
精神創(chuàng)傷的第二個要點就是強調事件在個體內心的體驗。哪些事件會構成人們強烈的恐懼和創(chuàng)傷性體驗呢？
弗洛伊德指出，“分離”是人類的基本焦慮，之所以分離能夠導致人們的焦慮，是因為人們在內心中害怕失去能夠照顧自己的客體，或害怕失去這個客體的愛。
這些事件包括離開母體的分娩過程、斷奶、上幼兒園、獲得弟妹、上學、結婚、離婚……，可以看到，在潛意識中，每次人的重要的成長的代價就是分離，就是成為一個不同于過去的個體，就意味著離照顧自己的客體越來越遠。
這就能解釋為什么一些人在快要獲得成功時似乎沒有什么事件，也出現(xiàn)類似創(chuàng)傷的表現(xiàn)。
例2：一個年過40的警察，已經(jīng)被任命為大隊長，可是，隨著職位的升遷，他開始變得口吃、需要看稿子念、講話經(jīng)常忘詞、最后出現(xiàn)心跳加快、虛弱、四肢冰冷的癥狀。他的個人史為父親是警察，在他和他弟妹成長過程中，他經(jīng)常受到父親的嚴厲的軀體懲罰，他的父親在40歲左右突然因心臟病而去世，而他在接近他父親去世的年齡時，過去的創(chuàng)傷性體驗被激發(fā)出來，一方面，他父親的突然去世對他而言，是創(chuàng)傷性的分離體驗，一個控制感特別強的父親會造就被控制的內心體驗，另一方面，能夠活得比自己父親長，意味著自己超過了父親，成為獨立的更有力的個體，而在其內心體驗中，這是不被父親所允許的。
一些創(chuàng)傷體驗并非來自親身經(jīng)歷，比如一個臥軌自殺的女兒，其母親經(jīng)常會出現(xiàn)其女兒頭顱被列車碾過的圖像。這雖屬于一次強度過大的創(chuàng)傷，但女兒自幼就不與母親和諧的關系，青春期的爆發(fā)離家出走等事件的積累，才是形成創(chuàng)傷的真正原因。
一次處理車禍的常規(guī)出勤中，正在救助的2個警察、3個護士和兩個醫(yī)生被超時駕駛的拉滿砂石的大貨車當場撞死，許多參加醫(yī)療同事追悼會的人都不約而同地出現(xiàn)了驚恐、失眠的癥狀。他們頭腦中閃回的是當時卡車沖出隧道的情景。這是一次強度過大，超出人們忍受范圍的創(chuàng)傷性事件，在所有事件的背后，分離和喪失是永遠的話題。
創(chuàng)傷的記憶和平常的記憶有差別嗎？記憶的分類是怎樣的？
一種能夠被人長期記憶的成分稱為長時記憶，有意思的是，人們對早期的事情記憶得比較清楚，對近期的事情反而容易遺忘，在阿爾茨海姆病的早期階段，人們會發(fā)現(xiàn)，新的記憶痕跡比較難以在大腦中形成印記，而這些病人記憶清晰的內容往往是發(fā)生很多年的過去的事件，特別是一些帶有強烈情緒體驗的記憶，而短時記憶常常忘記的是最初的幾個單詞或事件，一個6歲的孩子說，我讓你猜兩個字，一可，不要前面的字是什么?他想說“一”，但實際成人的答案是“可”，反復練習，這孩子全部是這樣的表現(xiàn)，蘇曉波解釋到，這是因為孩子處于自戀期，他們只記住離自己最近的東西，這是有趣的解釋。成人的前后順序是習得的、遵守社會規(guī)則的順序，孩子只遵守內心的自己的聲音！從神經(jīng)心理的角度來看，短時記憶屬于不成熟、未整合的記憶形式。
我們能夠用言語來描述的記憶稱為陳敘性記憶，又稱為陳述性記憶（explicit
另外一種記憶是在潛意識中的、與情感、行為有關的成分，人們稱此類記憶為內隱記憶，或程序性記憶（implicit
創(chuàng)傷病人的記憶讓人想到這類性質，那就是，這類病人的記憶片斷很像電影蒙太奇的手法，片斷的閃回、缺乏邏輯性、甚至是帶錯覺、幻覺的碎片狀回憶。
記憶屬于思維的一種形式，我們可以這樣來看待上述不同的記憶，陳述性記憶，經(jīng)過大腦皮質的處理，有條理、有邏輯、呈現(xiàn)立體的性質，因而是比昂指出的α思維，比昂對思維的形成與客體的照顧之間的關系特別干興趣，他提出兩種思維形式，β思維是指嬰兒出生時以及在發(fā)展他/她所依賴的客體關系時受到焦慮的煎熬所特有的點狀、碎片狀、片面的思維，它帶有以圖形為主、軀體感受為主和直接、具體的特征，讓五歲的孩子解釋，什么是守株待兔，他說，守著一頭豬、等來一只兔子。讓他解釋什么是不求甚解，他說，不求別人，自己解決問題。這類記憶還有著時空倒轉的夢境性質，比如描述”“我來到一個被稱為昨天的未來?！?/span>
這類思維與感覺系統(tǒng)聯(lián)系緊密，病人會出現(xiàn)象征性思維，一個自己撞向大卡車的病人被問到為何他要自殺時，他說，我這是去投胎。雖然這在言語上符合語法規(guī)則，它仍代表著象征性思維的最高級形式：錯誤的意向轉換、完全缺乏的內在邏輯聯(lián)系。一個商代的婦女對離家3月的丈夫寄出一封信，信上畫著一棵樹和一只烏龜，她丈夫收到信后，馬上趕了回去，因為，他理解妻子是讓他“速歸”，這封信雖然因象征性而寫得“直白”，但內在邏輯上已經(jīng)具備與現(xiàn)實相符的聯(lián)系。
軀體記憶
軀體是嬰兒常用來表達的重要工具，因此也成為象征性思維的重要來源，大家均熟悉的很多帶有色情成分的軀體玩笑其實來源于早期的對照顧者的情感投注在軀體上的體現(xiàn)，最多的玩笑與生殖器、乳房、長相有關，其實這些意向與安全感、生存能力和自我認同有關，這些感受正是創(chuàng)傷形成的深層來源。弗洛伊德?lián)颂岢隹谟?、肛欲和性蕾的分期，將軀體的口腔粘膜、消化道、生殖器官視為重要的心理表達器官，埃里克森提出沿著軀體軸發(fā)展的心理軸線的概念，德國心身疾病創(chuàng)始人烏克斯庫爾對軀體的創(chuàng)傷性表達更加細化，他詳細描述了皮膚、胃腸、心臟的心身含義。一個常常被暴力虐待的病人會有皮膚過敏的感覺，他/她可能經(jīng)常會出現(xiàn)發(fā)炎、起皮疹或無故疼痛，一個被父親經(jīng)常軀體暴力虐待的女性婚后在夫妻生活中無法獲得性滿足，每次當她完成夫妻生活后，她必須一個人裸身跪在床上，想象自己被夫妻鞭打的情景才能獲得高潮。
記憶與思維
不穩(wěn)定的、強烈的情感，特別是與愛、恨、嫉妒、憤怒、抑郁、焦慮等相關的情緒也是β思維的重要標志，由于無法形成對外在現(xiàn)實和外在客體的完整印象，β思維無法起到歸納、總結、理性判斷的功能，于是很多妄想、錯覺、幻覺伴隨著強烈的情緒出現(xiàn)了。創(chuàng)傷情景導致個體退行，進入自戀的狀態(tài)，因此不難理解，為何在創(chuàng)傷激活時，很多人出現(xiàn)情緒的失控、全身抖動、癔癥發(fā)作等表現(xiàn)。
做夢具有β思維的特征，具有退行的形式。一個學習成績一貫良好的中學生在一次考試失利后，夢見自己光著身子在學校的操場上跑，很多同學都在一旁看著她。象征、置換、凝縮和次級修正將真正的隱意化身為一個顯意的故事，這些故事通常充滿著被追殺、墜入深淵、和父母兄弟姐妹亂倫、殺死朋友、光著身子亂跑等與安全感、恥辱、仇恨的相關記憶。榮格將殺戮、亂倫和人類互相吞食成為人類創(chuàng)傷記憶的集體無意識。所謂夢中夢，實際上揭露的是思維從隱意向亞隱意轉化為顯意的最深結構。
創(chuàng)傷的記憶常常具有β思維的特征，人們可以將記憶固定于某一個情景的細節(jié)，一個剛學會開車的護士在慌亂中將油門當作剎車，將撞倒的人拖向柵欄后才停了下來，她所剩下的回憶是死死踩剎車-其實是油門，和耳朵里人們的驚呼聲：撞死人了。
α思維指有序的、合理的、被整合后的形式，家庭治療師經(jīng)常對父母參加治療的孩子說：你對爸爸針對你的現(xiàn)狀媽媽說再不管你了的反應的反應怎么反應？語句符合語法，具有深層內涵和現(xiàn)實外延上的連貫性和邏輯性。言語表達有著它的有效性和目的性。創(chuàng)傷的病人常表現(xiàn)為語無倫次、前言不搭后語，以至于在強奸后對受害者做筆錄的警察不耐煩地說：你怎么顛三倒四地講話、前后不一致嘛！到底是真還是假？
神經(jīng)科學發(fā)現(xiàn)，隱性記憶與杏仁核、腦島、扣帶回、丘腦等結構有關，這些部位作為情感和軀體感覺的初級入路，與人類的低級中樞有關，表達性記憶在海馬分類、最終在大腦皮層形成，通過言語表達區(qū)-左側大腦額下回后部得以表達。創(chuàng)傷病人的杏仁核到海馬的通路出現(xiàn)障礙，因此帶有極端情感的情緒、軀體感受、失控的情緒聚集在較低級的腦結構層面，類似于病人的思維退回到β思維狀態(tài)。
無法處理和整合的記憶一遍遍地無效甚至放大地存在于大腦中，一部分以閃回的癥狀表現(xiàn)，另一部分則以遺忘的形式被分離出去。
遺忘與分離狀態(tài)
遺忘的原因不外乎未形成長時記憶，學而時習之，溫故而知新的老話和謊言重復千遍就變成真理的近代事件說明記憶需要鞏固。
除了器質性病變、酗酒或藥物濫用或精神發(fā)育遲滯的原因導致的記憶障礙外，心理動力上的“遺忘”事實上已經(jīng)在早年就發(fā)生了，誰能告訴我他/她在3歲以前的事情？弗洛伊德將這種有意的遺忘稱為主動性遺忘，或“屏蔽記憶”（screen
有時候，遺忘對成長是有保護作用的，因為早期嬰兒對客體的負性情緒，憤怒、嫉妒、失望等帶有毀滅的性質，需要通過否認、分裂的機制加以處理。所以，遺忘是邊緣水平的防御，隨著防御的成熟，負性情緒得以整合，人們就變得不那么“健忘”。
遺忘的一種特殊形式是分離狀態(tài)，此“分離”（dissociation）非彼“分離”（separation）也。指個體在行為、言語、人格上出現(xiàn)不合適宜、非整合性的改變。分離狀態(tài)是創(chuàng)傷后的一種重要表現(xiàn)形式，在兒童時期經(jīng)受過重大心理創(chuàng)傷的成人會發(fā)生意識狀態(tài)的改變，從而表現(xiàn)為雙重或多重人格障礙，若不能鑒別，則會被診斷為重癥精神疾病，如果出現(xiàn)犯罪的行為，則通常在法醫(yī)鑒定下鑒別是否是精神疾病或蓄意犯罪行為，而缺乏了對即便是在意識清楚情形下也可能有著創(chuàng)傷性經(jīng)歷和由此經(jīng)歷導致了犯罪行為的理解的知識—即分離狀態(tài)下的犯罪行為。
分離狀態(tài)是為了避免發(fā)育的自我遭到毀滅的結果而出現(xiàn)的意識清楚下的身份的改變，典型的分離狀態(tài)的表現(xiàn)有：
1、對個人的過去經(jīng)歷回憶困難
7、出現(xiàn)幻聽
臨床觀察發(fā)生分離現(xiàn)象可通過如下的改變：
1、情感轉變-極端情感
如果確定在分離狀態(tài)下出現(xiàn)的犯罪行為，則在刑法處置上雖然有相應結論，但也應同時考慮心理干預，并追尋創(chuàng)傷的源頭。
例3：一名11歲的女孩在飯中下毒將自己的親生父親和小7歲的弟弟毒死，在法律上由于她是未成年人，因此不夠法律量刑，但也送少年管教所，如果詢問該女孩的生活史就會發(fā)現(xiàn)，女孩出生時因為是女的，父親勃然大怒，將之送到農村，養(yǎng)到4歲因為母親生了弟弟才將其接回，她需要非常努力地照顧弟弟才能避免來自父母的責罵和挨打，每次，即便她竭盡全力去照顧弟弟，仍不能獲得父母的贊許，被要求吃飯不上桌，不能穿新衣服，不能看電視，11歲時，在一次做飯做糊了后，又挨了父親的狠打，于是，她在做第二鍋飯時對父親和弟弟下了毒（母親剛好不在）。
類似的案例如果發(fā)生在國外的常規(guī)處理為將改“主犯”送至心理機構進行甄別和治療。英國塔維斯托克的精神分析培訓部主任2005年曾來漢講演，她提出一個概念，即分離狀態(tài)每個人一輩子都在經(jīng)歷著的狀態(tài)，面對妻子的丈夫、面對父母的兒子和面對孩子的父親，同一個人扮演不同的角色，與現(xiàn)實貼近，角色轉換貼切，這正是我們每個人成長后的結果。
事實上每個人的自我在發(fā)展的過程中可以出現(xiàn)多種整合后的角色，如兒子、父親、丈夫、哥哥、同事等，只要他在父母面前是兒子，兒子面前是父親，妻子面前是丈夫，妹妹面前是哥哥，單位里是同事等，每個人的社會身份取決于他在家庭和社會中所扮演的角色，更決定于他過去的特別是兒時的個人經(jīng)歷，兒童或更早時期的孩子由于在認知上處于片面、關系上屬于依賴、情感上尚且敏感、軀體上較為原始的特點，他們容易表現(xiàn)得身份不穩(wěn)定、角色多變，特別在遭到嚴重災難性事件時，他們多半是往更幼稚的方向轉變。如下圖所示，最嚴重的分離狀態(tài)為身份認同障礙，正常人也有如前所述的角色改變，但其身份的連貫性是一致的，其間有分離障礙，邊緣狀態(tài)和神經(jīng)癥狀態(tài)均屬于分離狀態(tài)的不同水平，而非真正的精神病。
可以想象，將自己上司當作情人耍嬌、將配偶當仇敵、將孩子當作炫耀的工具的父母是分離狀態(tài)紊亂的表現(xiàn)。上述兩者的分離狀態(tài)的共同特點為不同的分離狀態(tài)之間存在著聯(lián)系，每一個狀態(tài)是整合的。
分離障礙的不同形式
如此說來，遺忘是較原始的防御，弗洛伊德在《日常生活的病理機制》一書中用口誤來說明同樣的問題---處理不可忍受的焦慮的方式。中國精神分析學界最有名的口誤為中國精神分析學組前組長楊蘊萍在開幕式上宣布閉幕式開始，中國精神分析學組現(xiàn)組長肖澤萍在閉幕式上宣布開幕式開始。
根據(jù)上面的討論，我們知道，為何大糞不臭還要挑起臭？因為在嚴重的慢性創(chuàng)傷的病人那兒，未整合的記憶躲在個體的內心并未消失，它仍在起著作用。在生理上它位于低級腦結構，需要向上傳遞，繼續(xù)整合。從動力上來講，這是治療師作為新的客體接納創(chuàng)傷的個體、幫助他們走向成熟的機會。
創(chuàng)傷的動力性理解
精神分析理論和臨床工作發(fā)現(xiàn)，兒童時期的喪失（親人的離去、照顧者的忽視、照料關系的不穩(wěn)定、甚至包括正常的成長過程，如斷奶、上幼兒園、弟弟妹妹的出生等）均可導致孩子創(chuàng)傷性體驗，并形成難以消失的創(chuàng)傷性記憶。這些記憶的特點通常帶有痛苦和哀傷的成份。
喪失的痛苦是一種精神痛苦，因此它帶著很強的情感色彩，如無助感、憤怒、失望和嫉妒等，事實上人類在成長過程中就需要學會忍受這種分離和喪失帶來的精神痛苦，而兒童因為承受能力較低，如果缺乏穩(wěn)定的與照料者的關系（客體關系），則這種精神痛苦會持續(xù)下去，并有積累和增強的效應。
處理喪失的另外的機制為哀傷，哀傷是一種對喪失的過去、客體的情緒反應，它帶著思念的欲望，希望客體能夠回到自己身邊，它是一種帶有抑郁色彩的情感，弗洛伊德在他1916年著名的文章《哀傷和抑郁》中對哀傷有過這樣的描述：哀傷是指主體因遠離祖國、離別親人而出現(xiàn)的情緒，它可能會導致主體注意力不集中、情緒低落、甚至工作效率降低，但總的來說，它不會導致嚴重的人際關系退化，也不會持續(xù)很長事件，事實上它屬于人們處理分離的正常過程。
弗洛伊德區(qū)別了哀傷和抑郁，他對抑郁的描述為，客體在主體的內心的永久的喪失導致主體的憤怒，他對自己內心想象中的喪失的客體所進行的攻擊就是對自己實施攻擊，因此，他會表現(xiàn)為長時間的情緒低落、嚴重的人際關系下降和自我攻擊行為，他的正常的社會功能受到嚴重的影響。
例4：一名19歲的男性因服用興奮劑來就診，他的主要問題在于三個月前他和朋友服用興奮劑后發(fā)現(xiàn)坐在自己身邊的同伴的面孔發(fā)生了變形，這導致他非?？謶?，以至于他無法上街和正常工作。經(jīng)過對他這次的驚恐障礙進行處理后，他的癥狀很快消失，不過過了2個月他的驚恐癥狀有重新出現(xiàn)，在接下來的治療中，他描述到，他來自一個非常富有的家庭，自幼生活非常安全、舒適，在9歲后因家族生意擴大，父母親常常不能陪伴自己，長期以來他一個人上學，被保姆照顧。父親嚴厲地要求他要獲得好的成績、要求他要彈好鋼琴，初中時將他送到當?shù)匾粋€非常著名的寄宿學校，他成績下滑、也不能建立和同學的良好的關系，在一次和父親的爭吵中，他一怒之下用手將玻璃打破，使自己手部的重要肌腱受損，以至于不能再彈鋼琴，失望之下，他又被父母送到新加坡留學，同樣，他不能完成學業(yè)，也不能適應當?shù)氐纳?，不能建立新的關系，自己回國后將自己整天關在家里，他經(jīng)常覺得自己是否真的還活著，活著的這個人到底是誰？他不上街的另外一個原因為他非常害怕看到街頭櫥窗中的自己，因為他無法確認那就是自己，有時他會在街上突然感到嚴重的恐懼，必須蹲在地上雙手抱頭數(shù)分鐘才能清醒或恢復過來。在治療中，病人曾經(jīng)重現(xiàn)過一次發(fā)作，他走到治療師面前跪下，用手扶著治療師的膝蓋，說，讓我挨著你，我過一會就會好些。
一個帶著未處理好創(chuàng)傷的受害者不能控制自己沉浸在對過去創(chuàng)傷記憶的反復糾纏，回避所有社會關系，飽受焦慮和抑郁情緒的影響，并發(fā)展出自己特有的防御方式，如軀體形式，物質成癮以及性行為異常，其中不乏自傷、自殺和反社會行為，對家人和社會造成很大影響。
如何處理創(chuàng)傷
心理治療是通過談話獲得療效的治療，談話的內容一定會涉及到導致痛苦的沖突，創(chuàng)傷的記憶，人們想當然地想，能夠將痛苦談出來，癥狀就會減輕甚至消失，的確對某些病人來講，他們從來沒有機會將自己的痛苦講給別人聽，一方面是沒人愿意聽這些痛苦的事情，一般人的承受力也有限，而另一方面，講這些事情過于痛苦，干脆不講！弗洛伊德曾經(jīng)將通過講述減輕癥狀的現(xiàn)象稱為“宣泄治療”，一個著名的病人安娜.歐將此描述為“掃煙囪”。不過嚴重的創(chuàng)傷病人，由于自我功能不夠強大，宣泄不僅不能帶來癥狀的減輕，反而會加重甚至會導致自我的崩潰。
例5：一名23歲漂亮的女大學生神情抑郁地來看心理醫(yī)生，她已經(jīng)患有嚴重的抑郁癥4年，平時沒什么朋友，學習成績一般，她說她自初中就一直情緒不高，很少信任別人，總覺得自己不夠好，看過很多次心理醫(yī)生，也經(jīng)常冒出自殺的念頭，甚至作過不成功的嘗試。一次治療中，她突然問治療師：您知道什么是亂倫嗎？治療師說，是親屬之間發(fā)生的性行為。她猶豫了一下，說，那我8歲時和10歲的表哥……那個，算不算亂倫。治療師詳細地詢問病人不過是兒童性游戲的行為后，清清喉嚨，肯定地說：那就是亂倫！就是因為亂倫，你才會這多年不快活，對吧，你才會總是覺得自己不如別人，對吧？你才會害怕與人接觸，對吧？病人在接下來的治療中沒再出聲。幾天后傳來她自殺的消息。
如何整合記憶？
暴露是否最好？常常聽人勸失去親人的人：哭出來，哭出來就好了！說出來，說出來就好了！哪一種正確？
創(chuàng)傷的處理，根據(jù)其類型的不同，需要慎重對待，很多創(chuàng)傷的病人由于長期生活在創(chuàng)傷的陰影下，存在著低自尊、缺乏自信和人際關系敏感的癥狀，需要首先獲得保護而不是暴露傷口，甚至在暴露傷口時也要考慮暴露哪個傷口。一個來自兒童時期喪失父親的創(chuàng)傷和成年后失去同事的創(chuàng)傷，先應該處理哪一個？
神經(jīng)影像學證明，創(chuàng)傷病人的言語表達區(qū)的血液灌注降低，這可以解釋為何創(chuàng)傷的病人總是語無倫次，或者干脆無法用言語表達。
兩個系統(tǒng)
我在們體內存在著兩種防御系統(tǒng)，驚恐系統(tǒng)(panic
其實，戰(zhàn)士不是需要講出當時看到了什么，而是表達當時看到現(xiàn)場時的恐懼。一些恐懼還被誘發(fā)，它來自過去。治療師的陪伴態(tài)度會使可能發(fā)展為創(chuàng)傷性記憶的人感到安全，這樣，他們就會將恐懼系統(tǒng)調節(jié)至害怕系統(tǒng)，最后自愈。
在害怕反應出現(xiàn)時，出了安撫這種以焦慮為主的情緒外，可以通過言語與受創(chuàng)者進行交流，而恐懼反應出現(xiàn)時，言語交流就失去了作用，受害者的防御退行到原始的非言語（如軀體）為主的表達，因此，在針對這類情形出現(xiàn)時，溝通的方式有著和一般用理智、用言語交流很多不同的地方，以剛剛在四川汶川的特大地震(2008年5月12日)為例，突發(fā)的重大自然災害，群體處于親歷或目睹死亡、喪失親人的危機狀態(tài)，這時機體若能啟動害怕系統(tǒng)，還可運用理智逃跑、報信或自救以主救人，若啟動恐懼系統(tǒng)，則會出現(xiàn)頭腦一片空白，無法思考、身體麻木、不能對環(huán)境作出準確的判斷，對周圍的一切反應遲鈍，可表現(xiàn)為發(fā)呆或無目的漫游，全身發(fā)抖或哭泣，情緒失控。此時需要的反應如下：
1、恢復生理平衡：提供毛毯或被子、提供溫水、糖水(因為恐懼系統(tǒng)會導致周身發(fā)冷)，給予陪伴，注意那些情感失控，失去判斷力的人，給予他們支持和適當?shù)闹笇?，特別要注意那些看似安靜、不講話、發(fā)呆的人們，他們可能處于嚴重的心理危機狀態(tài)，這需要政府強有力的支持。這次我國政府的反應極其迅速，顯示出我國在危機災難應對方面的成熟。
5、需要區(qū)分心理干預和行政干預的差別。在重大災難發(fā)生是首當其沖的應該是行政干預、軍隊、武警、消防和公安等系統(tǒng)提供了真實的安全和穩(wěn)定的環(huán)境，沒有這些真實的環(huán)境，不論怎樣進行心理干預都是空談為。
何時可以討論創(chuàng)傷性記憶？
如果是成人，發(fā)生一次的創(chuàng)傷，如果他/她平時工作勝任，人際關系和諧，明確地指向創(chuàng)傷性事件與癥狀之間的關系，可以直接做暴露治療，不過需要學會特殊的控制技術，它們是遙控器、光柱、屏幕等。
如果在兒童時期就有多次創(chuàng)傷的發(fā)生，及至成年工作不能勝任、人際關系非常糟糕，暴露一次，就會再創(chuàng)傷一次。因此，需要了解創(chuàng)傷治療的兩個不同階段。
穩(wěn)定化與暴露療法
如前所述，嚴重的創(chuàng)傷所產(chǎn)生的后果可以讓正常的人格解體、失去現(xiàn)實檢驗，可以出現(xiàn)思維的混亂以及嚴重的軀體反應，因此需要在支持和提供安全環(huán)境的前提下進行安撫性治療，旨在提供安全、信任關系，提供軀體照顧和情感支持的治療稱為“穩(wěn)定化治療”，它是在受害者啟動恐懼系統(tǒng)時所使用的一種療法，包括軀體接觸（擁抱、握手）、提供基本生活所需（開水、毛毯等），不急于解釋，而是隔絕導致恐懼的來源，如將受害者帶離現(xiàn)場或用隔離布將現(xiàn)場隔離。糟糕的情形常發(fā)生在發(fā)生比如強暴或搶劫事件后，警察需要迅速獲得第一手資料，因此反復詢問事件發(fā)生的詳細經(jīng)過，而且還對當事人無法敘述清楚感到不耐煩，會用較為粗暴、不信任的態(tài)度再度追問。
以下案例為一次發(fā)生在某大學的危機干預事件：
例6：一名20歲女大學生因失戀，到其男友所住的大樓5樓平臺準備跳樓自殺，學生和老師聞訊趕到，一位老師對情緒極為不穩(wěn)定，半只腳放在樓沿外，大聲嚷著要馬上跳下去的學生說，某同學，別著急，聽話，我數(shù)1，2，3，你就回來，這位老師還沒數(shù)到2，就給一位接受過創(chuàng)傷治療訓練的老師給阻止住了。這位接受過創(chuàng)傷治療訓練的老師只是用輕柔的聲音重復叫著那位同學，還問其同寢室的同學，平時她的昵稱是什么？然后又用昵稱反復溫柔地呼喚該同學。只講一些好的、關心的而非命令的話語，最后解救了這位同學。
穩(wěn)定化的另外重要的技巧為想象訓練，其意義為所有創(chuàng)傷特別是幼年時期遭受創(chuàng)傷的受害者均有著豐富的、但確是可怕而失控的想象。如一名患者即便讓她想象上帝，她也會馬上感到上帝的面容變換成猙獰的魔鬼的模樣，因此處于極度的焦慮之中，還有的看見自己毫無感覺地如行尸走肉一樣在街上走（例2）-人格解體的表現(xiàn)。所以，給他們傳遞穩(wěn)定的、好的、積極的想象，教他們學會正確的想象辦法是穩(wěn)定化的核心，這些技術包括“生命樹”、“安全島”、“保險箱”、“內在幫助者”等。之所以想象訓練這么重要，是因為：
1、人類天生就能夠想象；
暴露治療的前提，發(fā)生在成人一次性的創(chuàng)傷，創(chuàng)傷的后果并未導致受害人人格的解體，自我功能的喪失，受害者具備講述創(chuàng)傷的能力，但即便如此，他們在開始暴露創(chuàng)傷之前也接受過穩(wěn)定化的訓練，知道如何用穩(wěn)定化來控制自己失控的感覺，在生活中他們通常有著較多可挖掘的積極資源。
直接的暴露治療為講述事件的經(jīng)過，仔細詢問其當時的感受，“發(fā)生的事件無法回頭，但事件導致的體驗可以改變”。
針對多個創(chuàng)傷事件的暴露通常是要去尋找那個影響個體最大、最重要的事件，即所謂“節(jié)點”，尋找節(jié)點的辦法是運用遙控器的想象，即像控制錄像機一樣，將事件進行回放或順放，從而找到那個需要首先處理的“節(jié)點”。
例7：一名37歲的男性在作“遙控器”想像時想到自己10歲被父親用皮帶痛打的情景，描述這一情景時，他全身抖動，流下眼淚，當治療師問，是否還有其他畫面需要回放時，他將想象畫面回放到5歲，突然，他出現(xiàn)了姿勢的改變，聲音變得極為幼稚，失控地用手捂住眼睛，不連貫地叫著“怕，怕”的字眼，當問到他看到什么時，他說他看到紅衛(wèi)兵沖進他家，將一向是權威的父親拉到院子里，讓他跪在地上，然后死命用帶銅頭皮帶抽的情景。顯然，我們找到第一個很接近“節(jié)點”的情景，但實際上真正需要處理的節(jié)點是第二段記憶。
整合記憶的基本原則
4、給予積極建議
6、軀體治療
見《創(chuàng)傷心理學》
治療師的誤區(qū)
治療師是人，創(chuàng)傷治療師也不例外，他們常年累月地處理來自社會陰暗面的案例，難道他們是鐵人？他們是否能免疫？回答是他們不會例外，也可能會遭受繼發(fā)性創(chuàng)傷，除此之外，其他的因素也導致治療師的創(chuàng)傷：
1、扮演上帝的角色，仿佛自己是不壞之身；
2、不需要人幫助，再大的創(chuàng)傷體驗一個人來承擔；
3、過份的內疚，因此努力的工作，不允許自己休息；
4、自己的創(chuàng)傷未處理好，又遇上別人類似的創(chuàng)傷。
其實，人類從出生開始，就伴隨著創(chuàng)傷，人們處理創(chuàng)傷的方法就是與外界，特別是與一個非我的客體建立親密穩(wěn)定的情感關系，發(fā)展正性的想象，并逐漸形成成熟的認知。在創(chuàng)傷的心理治療中，掌握上敘原則并熟練加以運用，不僅可使受害者獲益，也可保護自己免遭創(chuàng)傷，個體內心的創(chuàng)傷得到治愈，可以使得家庭、國家維持心理上的和諧，從而使社會達到一種平衡，另外，經(jīng)歷國家的創(chuàng)傷，如戰(zhàn)爭、災難，若按上述基本原則來處理個體，則有助于群體創(chuàng)傷的恢復。
摘自《中國心理治療對話》心理創(chuàng)傷
