作者：上海長(zhǎng)征醫(yī)院 肖湘生 來源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 日期：2015-01-05
本期“醫(yī)眼求真”由國(guó)內(nèi)放射學(xué)界首位博士、上海長(zhǎng)征醫(yī)院肖湘生教授闡述所觀察到的國(guó)內(nèi)
肺結(jié)節(jié)影像學(xué)
診斷中所存在的一些問題。他稱，“近年來，由于CT的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了過去拍胸片難以發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)，這些肺結(jié)節(jié)中有一部分是肺癌，但因?yàn)榱紣盒苑谓Y(jié)節(jié)鑒別比較困難，加上部分醫(yī)生處理不規(guī)范、解釋不準(zhǔn)確，以致有些人誤以為肺結(jié)節(jié)就是肺癌，在社會(huì)上造成一定程度的恐慌。目前，臨床上是處理肺結(jié)節(jié)總體說來比較亂。”
肺結(jié)節(jié)處理亂象
診斷報(bào)告常常模棱兩可。
肺結(jié)節(jié)基本上由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，<2cm的肺小結(jié)節(jié)主要由CT檢查發(fā)現(xiàn)，所以，肺結(jié)節(jié)本應(yīng)由放射科(影像科)作出診斷，再交有關(guān)科室治療。遺憾的是，目前相當(dāng)多醫(yī)院的放射科醫(yī)生對(duì)肺結(jié)節(jié)不作出明確肯定的診斷，診斷報(bào)告常常模棱兩可，造成患者及其家人恐慌。而有些外科醫(yī)生看到這種報(bào)告，則認(rèn)為放射科醫(yī)生沒有除外惡性就是手術(shù)適應(yīng)證，給予手術(shù)切除，但是，其實(shí)部分肺結(jié)節(jié)是根本不需要處理的良性病變，患者無須進(jìn)行手術(shù)這種有創(chuàng)處理，但外科醫(yī)生并不認(rèn)為存在錯(cuò)誤，而是告訴患者“你可以放心了”。部分內(nèi)科或腫瘤科醫(yī)生看到這種報(bào)告，有可能對(duì)患者進(jìn)行化療或放療，使患者身心受到嚴(yán)重?fù)p害;也有些肺結(jié)節(jié)本來就是肺癌，由于未明確診斷而進(jìn)行隨訪，早期病變拖到晚期，使患者喪失治療機(jī)會(huì)。
放射科醫(yī)生為什么不作出肯定診斷呢?主要原因有：①客觀上，肺結(jié)節(jié)鑒別診斷相當(dāng)難。肺結(jié)節(jié)種類很多，各類肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)十分相似，區(qū)別它們很不容易，結(jié)節(jié)越小，診斷越難，誤診率很高，目前沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，初略估計(jì)誤診率大約40%或更高。②目前醫(yī)生晉升提職基本靠做科研、寫論文，還必須發(fā)表到國(guó)外期刊上去，因此，醫(yī)生們的主要精力都在學(xué)外語、做研究。久而久之，會(huì)看病的醫(yī)生越來越少了。③重治療輕診斷的觀念仍然起重大作用。例如：診斷收費(fèi)越來越低，上海CT收費(fèi)僅170元，使得醫(yī)院只能對(duì)患者進(jìn)行最簡(jiǎn)單的掃描，對(duì)肺部的小結(jié)節(jié)根本不能作出明確診斷。④醫(yī)療環(huán)境所迫。因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)再豐富的放射科專家也不可能在診斷上永遠(yuǎn)不錯(cuò)，而在中國(guó)，一旦被認(rèn)定是錯(cuò)誤就可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，因此給予不肯定的診斷既省事又安全。
我國(guó)肺癌的高危人群不同于西方國(guó)家
在中國(guó)，吸煙者與不吸煙者、男性與女性之間肺癌發(fā)病率相差較小。
肺結(jié)節(jié)(尤其是肺小結(jié)節(jié))基本沒有自覺癥狀，主要通過體檢或篩查發(fā)現(xiàn)。那么篩查誰呢?高危人群。誰是高危人群呢?在西方國(guó)家，肺癌的高危人群就是長(zhǎng)期重度吸煙者，可用公式計(jì)算。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家中，吸煙與不吸煙、男性與女性肺癌的發(fā)病率相差很大，所以，吸煙者被認(rèn)為是肺癌高危人群。而在中國(guó)，吸煙者與不吸煙者、男性與女性之間肺癌發(fā)病率相差較小，甚至不吸煙者、女性的肺癌發(fā)病率也很高，原因主要有以下幾點(diǎn)。①不吸煙者基本上都在被動(dòng)吸煙，因?yàn)楣ぷ鲌?chǎng)所和許多公共場(chǎng)所都有人吸煙;②空氣污染，大家生活在霧霾之中，人人都在吸入PM2.5，中國(guó)女性還要受廚房油煙的危害，所以筆者建議，40歲以上的人群，不分性別，也無論是否吸煙，都應(yīng)被列為肺癌篩查對(duì)象。
用什么工具篩查呢?現(xiàn)在體檢中心仍然用胸片篩查肺癌，這是造成肺癌大量漏診誤診的主要原因。用胸片篩查磨玻璃樣結(jié)節(jié)(GGO)的肺癌會(huì)全部漏診，如果是軟組織結(jié)節(jié)(實(shí)性結(jié)節(jié))的小肺癌，也有相當(dāng)一部分患者會(huì)被漏診。因此，必須立即停止用胸片篩查肺癌，篩查肺癌的基本工具只能用CT或低劑量CT檢查。
應(yīng)盡可能對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行明確診斷
那種見到肺結(jié)節(jié)而不明確診斷就隨意手術(shù)的處理方法是不負(fù)責(zé)任的。
CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)有良性也有惡性，良性居多。許多良性結(jié)節(jié)并不需要處理，而惡性肺結(jié)節(jié)必須盡早處理。因此，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后必須先明確診斷。如果把良性結(jié)節(jié)誤診為惡性，患者就會(huì)“白挨一刀”或誤接受化療和(或)放療，身體會(huì)受到嚴(yán)重摧殘。如果把惡性結(jié)節(jié)誤診為良性，就會(huì)延誤病情，甚至從早期拖延至晚期，從而喪失治療機(jī)會(huì)。我們有能力對(duì)絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)作出明確診斷，因?yàn)椴煌谓Y(jié)節(jié)的生長(zhǎng)方式不同，形態(tài)就不同，如同每個(gè)人都有不同的長(zhǎng)像一樣，只要我們認(rèn)真檢查、仔細(xì)分析，總能找出它們的區(qū)別。但是，這些良惡性征象都十分細(xì)微，必須針對(duì)每位患者不同情況調(diào)整掃描參數(shù)，進(jìn)行縝密的計(jì)算機(jī)后處理，仔細(xì)觀察病灶的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、小氣道、小血管和周圍結(jié)構(gòu)的改變，才有可能作出鑒別。那種見到肺結(jié)節(jié)不明確診斷就隨意手術(shù)的處理方法是不負(fù)責(zé)任的。 在紛繁復(fù)雜的醫(yī)學(xué)信息面前，我們需要的是觀點(diǎn)，“醫(yī)眼求真”欄目歡迎您以獨(dú)特的視角擺出論點(diǎn)和論據(jù)，讓我們借您的“慧眼”對(duì)腫瘤領(lǐng)域的診治方案、策略或者觀點(diǎn)看得更加真切與明白。投稿郵箱：xujh@cmt.com.
肺結(jié)節(jié)的隨訪
對(duì)于有肺結(jié)節(jié)的患者，我們都應(yīng)盡快明確診斷?？隙ㄊ菒盒哉呓ㄗh其盡快治療，肯定是良性者告訴其明確的結(jié)果，盡快從恐慌中解脫。
哪類肺結(jié)節(jié)需要隨訪、如何隨訪，國(guó)內(nèi)沒有統(tǒng)一的指南，國(guó)外有。對(duì)外來的東西我們不排斥，可學(xué)習(xí)借鑒，但不迷信、不照搬。例如，美國(guó)弗萊施納(Fleischner)指南有6條，有1條是<5mm的結(jié)節(jié)不處理，另5條都是3個(gè)月后再?gòu)?fù)查，這顯然不適合我國(guó)國(guó)情。筆者認(rèn)為，對(duì)于有肺結(jié)節(jié)的患者，我們都應(yīng)盡快明確診斷，肯定是惡性者建議其盡快治療，肯定是良性者告訴其盡快從恐慌中解脫。影像學(xué)檢查不能明確診斷者，可建議氣管鏡、經(jīng)皮穿刺或胸腔鏡等微創(chuàng)檢查，約1周可明確診斷，仍然不能明確診斷者，則需要隨訪，所以需要隨訪的患者在本中心是極少數(shù)，我們沒有必要讓所有被發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的患者至少恐慌3個(gè)月。
對(duì)于需要隨訪的患者，我們也必須有一個(gè)傾向性的意見。如果是傾向感染性病變，可給予抗感染治療并進(jìn)行短期復(fù)查(2～4周);如果是傾向良性腫瘤、肉芽腫等良性病變者，可安排半年以上的長(zhǎng)間隔隨訪。
正確看待X線
小于100msv的X線對(duì)人體無影響。
拍片、做CT檢查都是靠X線來診斷疾病，經(jīng)?？梢钥吹接行┪恼轮v述X線的危害，致使有些人不敢來醫(yī)院做檢查。
如果問“X線有沒有害”，這是一個(gè)偽命題，因?yàn)槿魏问挛锒加须p重性，關(guān)鍵是如何掌握和應(yīng)用，用其利避其害，就能造福人類。X線是一種不可見射線，量少能診斷、治療疾病，量大了會(huì)致人損害甚至死亡。多大量無害、多大量有害呢?研究表明，小于100msv對(duì)人體無影響。1個(gè)療程的放射治療劑量至少有2000msv，1次低劑量CT的放射劑量大概為1msv，1次常規(guī)劑量CT的放射劑量為3～5msv。
由此可見，正確使用X線進(jìn)行診斷，不會(huì)對(duì)人體造成傷害。
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診斷肺結(jié)節(jié)上海長(zhǎng)征醫(yī)院肖湘生
肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)鑒別診斷要依據(jù)其形態(tài)、邊緣、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、周邊結(jié)構(gòu)變化、結(jié)節(jié)內(nèi)小支氣管、小血管改變以及增強(qiáng)后密度變化等征象。小結(jié)節(jié)本身只有黃豆甚至綠豆大，要在許多不同結(jié)節(jié)中區(qū)分以上所說的這些細(xì)微結(jié)構(gòu)的差別非常不容易。怎么辦?結(jié)節(jié)小就放大看，但放大以后影像會(huì)失真，影像模糊，那就設(shè)法提高分辨率。有3種方法：一是薄層掃描，層厚越薄，空間分辨率越高，只有層厚小于1mm，重建圖像才能達(dá)到各向同性成像;二是縮小掃描野(FOV)，在矩陣不變的前提下，F(xiàn)OV越小，分辨率越高;三是適當(dāng)增加掃描條件，提高信噪比。觀察以下內(nèi)容。
結(jié)節(jié)形態(tài)結(jié)節(jié)放大后當(dāng)做一個(gè)腫塊看，重建以后從各個(gè)方面進(jìn)行觀察，如同一個(gè)球放在手上滾動(dòng)著看，絕大多數(shù)肺癌都能找到分葉，良性結(jié)節(jié)多沒有分葉。
邊緣磨玻璃結(jié)節(jié)雖然不一定有毛刺，但即使密度再低，其邊緣常常清楚，至少部分清楚，感染性病變邊緣常模糊、至少部分模糊。
內(nèi)部結(jié)構(gòu)如果結(jié)節(jié)全部為磨玻璃密度，大多數(shù)為良性，如果部分為磨玻璃密度、部分為軟組織密度，大多數(shù)為惡性，所以一定要進(jìn)行薄層掃描，仔細(xì)尋找有沒有軟組織成分，還有一種早期肺癌切面表現(xiàn)為顆粒狀。
結(jié)節(jié)內(nèi)的小氣道其可表現(xiàn)狹窄、阻塞，但也可不狹窄甚至擴(kuò)張，最有價(jià)值的征象是小支氣管壁局限性增厚，成像層面與支氣管平行時(shí)觀察最理想。
鄰近胸膜的改變肺癌常引起胸膜凹陷而不增厚，感染常導(dǎo)致胸膜增厚。
另外還需要注意，磨玻璃結(jié)節(jié)如果軟組織成分不多，增強(qiáng)掃描和正電子發(fā)射體層攝影(PET)-CT不一定有幫助;盡量快速診斷而不作動(dòng)態(tài)觀察，因?yàn)檫@種小結(jié)節(jié)觀察幾年無變化不能除外惡性;醫(yī)學(xué)既要理論更要經(jīng)驗(yàn)，必須多看多練，實(shí)踐出真知。
上海胸科醫(yī)院簡(jiǎn)紅
胸部低劑量螺旋CT對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行篩查能降低肺癌死亡率20%，其中Ⅰ期肺癌占到50%。
在肺癌篩查的臨床研究中，基線篩選時(shí)發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)病變占到8%～51%，研究顯示，<5mm、5～10mm、>10mm的小結(jié)節(jié)肺癌的可能性分別為0.6%、0.9%～5.8%、8.9%～26.1%，更常見的病變?yōu)檠装Y、感染、結(jié)核、霉菌、亞段肺不張、出血等，因此，從微小結(jié)節(jié)病灶中鑒別出肺癌早期進(jìn)行干預(yù)非常重要。
診斷的關(guān)鍵是先要將微小結(jié)節(jié)病灶從密度上分為3種類型：純磨玻璃結(jié)節(jié)(PGGN)、部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)(PSGGN)和純實(shí)性結(jié)節(jié)(SN)。PGGN為均勻的磨砂狀陰影，PSGGN為毛玻璃陰影中有實(shí)性成分，SN密度均勻致密、邊界清晰，根據(jù)這3大類型再結(jié)合病灶的邊界、形態(tài)、內(nèi)在結(jié)構(gòu)和倍增時(shí)間(VDT)進(jìn)行鑒別。
需要強(qiáng)調(diào)的是，低劑量螺旋CT和常規(guī)CT都不足以區(qū)分結(jié)節(jié)類型，高分辨率CT薄層掃描后病灶三維重建的圖像才能清晰顯示病灶的形態(tài)、大小、密度、邊緣以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)。
形態(tài)多形性或管狀、扁平狀、鈣化提示為良性結(jié)節(jié)。成節(jié)狀或簇狀結(jié)節(jié)提示感染性病變。圓形或類圓形病灶更趨向于惡性，毛玻璃狀結(jié)節(jié)增加了惡性的可能性，惡性結(jié)節(jié)伴分葉達(dá)33%～100%，空泡征、支氣管造影征、微血管征也多見于惡性小結(jié)節(jié)，但在多達(dá)50%的惡性結(jié)節(jié)中可無毛刺，尤其在毛玻璃結(jié)節(jié)中，毛刺可不明顯。
微小結(jié)節(jié)肺癌的主要病理類型為腺癌，其中1/3以上為不典型腺瘤樣增生(AAH)、原位癌(AIS)和微浸潤(rùn)腺癌(MIA)，5年生存率分別可達(dá)90%～100%，接近根治;并且，結(jié)節(jié)中實(shí)性成分所占的體積越小、病理組織中侵襲性成分也越低。
因此，隨訪策略為，根據(jù)結(jié)節(jié)類型、大小、密度和生長(zhǎng)速度，>10mm的小結(jié)節(jié)需要立即做出診斷評(píng)價(jià)，5～10mm的小結(jié)節(jié)需要結(jié)合VDT，小于5mm的微小結(jié)節(jié)不常規(guī)隨訪。
小結(jié)節(jié)的篩查閾值從4～5mm提高到8～10mm，減少了額外的CT隨訪，診斷的敏感性仍然保持在94.2%。對(duì)于不能馬上作出診斷的微小結(jié)節(jié)，應(yīng)于首診后3個(gè)月進(jìn)行首次隨訪。PGGN和PSGGN隨訪間歇時(shí)間為每6個(gè)月1次，SN隨訪間歇期應(yīng)為每3個(gè)月1次、持續(xù)時(shí)間不得少于1年。
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院郭會(huì)芹
影像學(xué)檢查是肺癌篩查的主要工具，但是對(duì)于篩查出的肺部結(jié)節(jié)的確診則需要病理學(xué)診斷(包括組織病理和細(xì)胞病理)。獲得病理學(xué)診斷的檢查方法很多，各種檢查方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證，下面對(duì)臨床常用的肺癌診斷方法進(jìn)行概述。
痰細(xì)胞學(xué)檢查這是一種無創(chuàng)性的檢查方法，對(duì)于不能耐受纖支鏡等有創(chuàng)性檢查或纖支鏡檢查陰性的患者尤其有意義。
痰細(xì)胞學(xué)檢查的特異性高，但敏感性較低，纖支鏡檢查后進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)檢查往往能增加痰細(xì)胞學(xué)的檢出率。
纖支鏡檢查這是肺癌術(shù)前診斷的主要檢查方法，目前纖支鏡下常用的病理取材方法有咬檢、刷檢、支氣管肺泡灌洗、經(jīng)支氣管肺活檢和經(jīng)支氣管針吸活檢等方法。
纖支鏡檢查主要針對(duì)的是肺中央型病灶，不僅可以在直視下對(duì)病灶部位取材，還可準(zhǔn)確描述病灶位置、范圍，為外科手術(shù)提供信息。
另外，部分肺外周型病灶即使在纖支鏡下無肉眼可見病變，也可以通過結(jié)合CT定位進(jìn)行刷檢、肺泡灌洗或經(jīng)支氣管針吸活檢等方式而獲得病理學(xué)的診斷。
經(jīng)皮肺穿刺這是在CT或超聲引導(dǎo)下對(duì)病灶用針吸或活檢槍取材從而獲得病灶的病理學(xué)診斷的方法。該方法主要用于周圍型肺病變和胸膜活檢以及纖支鏡無法取得病理標(biāo)本的中央型肺病變。
胸腔鏡檢查該方法是肺部微創(chuàng)性外科手術(shù)，主要用于上述活檢方法診斷困難的孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷和胸膜活檢。
在胸腔鏡普及前，開胸探查是針對(duì)診斷困難的孤立性肺結(jié)節(jié)的主要診斷手段，但開胸手術(shù)造成的創(chuàng)傷大，很難被患者接受。而胸腔鏡手術(shù)不僅創(chuàng)傷小、易于被患者接受，并且可以一次性完成診斷和治療。
