肌肉拉傷？真相是……
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NOCITCE
48歲的吳先生是一位外企金領(lǐng)，平時(shí)有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，經(jīng)常飛行出差。1月前出現(xiàn)左小腿肌肉酸痛，剛開(kāi)始以為是鍛煉導(dǎo)致的肌肉拉傷，沒(méi)有重視，對(duì)癥處理后沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，期間還到醫(yī)院拍過(guò)下肢X光片，未見(jiàn)明顯異常。輾轉(zhuǎn)來(lái)到華山醫(yī)院后，在醫(yī)生建議下做了一個(gè)下肢血管彩超，終于查出真相：原來(lái)是小腿肌間靜脈血栓。
一
什么是肌間靜脈血栓？
深靜脈血栓的一種，占比很高
孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓是深靜脈血栓中一個(gè)常見(jiàn)亞型，按發(fā)病部位又可以進(jìn)一步分為小腿深靜脈血栓和小腿肌間靜脈血栓。
二
什么樣的人容易得肌間靜脈血栓？
大部分都能找到誘因
肌間靜脈血栓起病隱匿，臨床癥狀往往呈非特異性，在小腿酸痛的患者中檢出率僅15%，部分患者起病時(shí)可以毫無(wú)癥狀，因此該病常給人神出鬼沒(méi)的感覺(jué)。
常見(jiàn)的原因有：創(chuàng)傷或骨折史、長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)、顱腦、腹部及盆腔大手術(shù)術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后、激素治療、惡性腫瘤或其他高凝狀態(tài)的病因等，前文提到的吳先生就是因?yàn)轱w行久坐、下肢長(zhǎng)時(shí)間保持屈曲狀態(tài)無(wú)法活動(dòng)后，血流瘀滯所導(dǎo)致的小腿肌間靜脈血栓。
所以，如果突然出現(xiàn)無(wú)法用其他原因解釋的下肢酸脹，急性的或者慢性的，并具有上述高危因素，那就要排除是否有肌間靜脈血栓了，可以先到就近醫(yī)院查一個(gè)下肢血管彩超，這是診斷和隨訪肌間靜脈血栓最常用的影像學(xué)手段。
血管彩超是診斷和隨訪肌間靜脈血栓最常用的影像學(xué)手段
三
肌間靜脈血栓到底有多大危害？
有可能致命
和其他深靜脈血栓一樣，肌間靜脈血栓主要的危害包括：向近端延伸，導(dǎo)致肺栓塞以及深靜脈血栓后遺癥。
有一種錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，認(rèn)為孤立性的小腿肌間靜脈血栓不會(huì)導(dǎo)致肺栓塞，其實(shí)不然。若不進(jìn)行干預(yù)，一部分患者會(huì)向近端深靜脈（股腘靜脈）蔓延，甚至形成肺栓塞。肺栓塞可以致命，并且有的分分鐘能致命。
在未經(jīng)治療的肌間靜脈血栓中，約有3.8%-22.4%的患者血栓會(huì)延伸至鄰近的脛前后靜脈及腓靜脈，1.9%-14.7%的患者會(huì)延伸至腘靜脈甚至更近端。其中，腓腸肌靜脈血栓相比于比目魚(yú)肌靜脈血栓更易發(fā)生延伸。
孤立性肌間靜脈血栓引起的肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率各家報(bào)道不一，有報(bào)道高達(dá)7%，向近端延伸大部分出現(xiàn)在5到7天內(nèi)，90.9%的血栓延伸出現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓之后的2周內(nèi)。90%患者經(jīng)過(guò)規(guī)范抗凝后血栓可完全消失。
四
肌間靜脈血栓怎么治療？
看看專業(yè)指南怎么說(shuō)
國(guó)際上對(duì)于肌間靜脈血栓是否需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療，存在一定爭(zhēng)議。根據(jù)國(guó)外比較權(quán)威的美國(guó)ACCP-10抗栓指南，認(rèn)為對(duì)此類(lèi)患者有兩種治療選擇，一是進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)抗凝，二是暫不抗凝。
另外，考慮到約有1/3不抗凝的患者血栓會(huì)發(fā)生血栓延伸、血栓后綜合征甚至肺栓塞，建議如不進(jìn)行抗凝，需在1-2周內(nèi)至少?gòu)?fù)查一次血管彩超。
目前肌間靜脈血栓的治療劑量和療程大多參考遠(yuǎn)端深靜脈血栓，對(duì)高?；颊呖鼓?2周，對(duì)不能明確歸因的患者抗凝至少4周（1周全量低分子肝素，繼之以3周半量低分子肝素抗凝），對(duì)低危患者可考慮密切隨訪超聲或抗凝4-6周。
肌間靜脈血栓的預(yù)防同樣重要
在華山醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員會(huì)為住院患者常規(guī)進(jìn)行深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素評(píng)分，對(duì)不同危險(xiǎn)級(jí)別患者進(jìn)行相應(yīng)的圍手術(shù)期的處理與宣教，降低深靜脈血栓的發(fā)生率。
“空中飛人”們也別擔(dān)心，長(zhǎng)途飛行中，只要能以正確的方法活動(dòng)下肢（如下圖所示），通過(guò)小腿肌肉的泵收縮推送血液回流，就可以有效預(yù)防深靜脈血栓。
圖片來(lái)源：http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2012.4098
來(lái)來(lái)來(lái)，劃一下重點(diǎn)
1
概念
肌間靜脈血栓是最常見(jiàn)的下肢深靜脈血栓，發(fā)病于小腿肌肉內(nèi)比目魚(yú)肌和腓腸肌間的深部靜脈叢，是遠(yuǎn)端深靜脈血栓的一種類(lèi)型。
2
高危因素
在顱腦、骨科及盆腔大手術(shù)術(shù)后、長(zhǎng)期臥床、激素治療、惡性腫瘤及其他高凝狀態(tài)的患者中常見(jiàn)，癥狀為非特異性，需結(jié)合血管影像學(xué)、檢驗(yàn)結(jié)果和病史診斷。
3
檢查
血管彩超是診斷和隨訪肌間靜脈血栓最常用的影像學(xué)手段。
4
預(yù)后
肌間靜脈血栓的主要危害是血栓向近端延伸、肺栓塞和血栓后遺癥，但肺栓塞發(fā)生率，特別是致死性肺栓塞的發(fā)生率較近側(cè)深靜脈血栓更低。
5
治療
目前對(duì)肌間靜脈血栓的治療存在一定爭(zhēng)議，但對(duì)于高?；颊呋驘o(wú)法明確歸因的患者建議參考遠(yuǎn)端深靜脈血栓進(jìn)行抗凝治療并且密切監(jiān)測(cè)。
譚晉韻，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科血管外科，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士
上海市血管外科學(xué)會(huì)青年委員，血管新青年聯(lián)合創(chuàng)始人，中國(guó)血管外科醫(yī)師協(xié)會(huì)血透通路學(xué)組委員。擅長(zhǎng)各類(lèi)動(dòng)靜脈手術(shù)及微創(chuàng)治療，尤以透析血管通路、頸動(dòng)脈狹窄、深靜脈血栓、胸腹主動(dòng)脈瘤和下肢動(dòng)靜脈疾病為特色。每年完成胸腹主動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈及外周血管重建、深靜脈血栓微創(chuàng)手術(shù)、復(fù)雜動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及介入治療中心靜脈狹窄及超聲下修復(fù)失功內(nèi)瘺等手術(shù)數(shù)百例。主持及參與多項(xiàng)國(guó)家級(jí)及省部級(jí)課題。
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