談起激素這個(gè)詞，不得不說作為醫(yī)生對(duì)它是又愛又恨。

隨著現(xiàn)在媒體的宣傳以及人民群眾健康意識(shí)的提高，很多人對(duì)“激素”是談虎色變，甚至很多人對(duì)于這種物質(zhì)產(chǎn)生了極端認(rèn)識(shí)，不管什么疾病都不愿意使用“激素”，甚至認(rèn)為一切的激素都是不好的東西。

可是你真的了解激素嗎？

什么是糖皮質(zhì)激素？

“激素”是由我們自己身體分泌的調(diào)節(jié)機(jī)體生理活動(dòng)的一大類化學(xué)物質(zhì)。

人體有超過75種激素，包括糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、胰島素、性激素等。

不同的激素有不同的作用，如胰島素可以降低血糖，甲狀腺素可以促進(jìn)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝，促進(jìn)生長發(fā)育等。

我們這里所說的“激素”是特指的“糖皮質(zhì)激素”，而不是食物中添加使用的催熟促生長激素。

人體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素，主要是皮質(zhì)醇，是由腎上腺皮質(zhì)的束狀帶分泌的一類甾體激素，也叫內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素，而我們平時(shí)使用的糖皮質(zhì)激素藥物，是在體外合成的很多具有類似結(jié)構(gòu)和活性的類固醇。

自1950年Hench等人因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)可的松對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致失能的患者有明顯療效而被授予諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎(jiǎng)以后，有關(guān)糖皮質(zhì)激素類藥物在骨科疾病治療中的應(yīng)用就一直存在很大爭議。

骨科當(dāng)中經(jīng)常需要注射激素，到底該如何選擇？

糖皮質(zhì)激素類藥物具有很多給藥途徑，不同的學(xué)科應(yīng)用的范圍和藥物特點(diǎn)也不同。

比如很多呼吸科過敏、哮喘等患者，需要用到吸入的激素藥物，皮膚科的患者需要用的外用激素軟膏來治療各種皮膚病，而口服的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用就更加廣泛了。

這里我們主要講的是老百姓經(jīng)常遇到的糖皮質(zhì)激素在骨科當(dāng)中的應(yīng)用，比如治療疼痛性肌肉骨骼疾病，包括各種關(guān)節(jié)炎、肌腱炎、滑囊炎和神經(jīng)壓迫導(dǎo)致的疼痛等等。

對(duì)于注射用糖皮質(zhì)激素的使用，通常是依據(jù)它的作用強(qiáng)度和作用時(shí)間來進(jìn)行選擇。

我們局部注射的目的是通過局部更高的濃度同時(shí)盡量減少全身藥物吸收，使得藥物盡可能停留在注射部位，主要發(fā)揮局部作用從而起到治療作用，同時(shí)能夠盡可能減少因全身吸收而產(chǎn)生的各種副作用。

但是所有局部和吸入給藥的糖皮質(zhì)激素多少都會(huì)出現(xiàn)一些全身性吸收，因此，使用不當(dāng)也是可能造成下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）抑制和庫欣綜合征等常見的副作用。

關(guān)于注射用糖皮質(zhì)激素制劑的選擇，目前來說仍然存在一定爭議，雖然說各個(gè)廠家報(bào)道的自家產(chǎn)品效果都不錯(cuò)，也有很多地區(qū)報(bào)道使用短效激素有很好的效果，但總的來說我們應(yīng)該選擇長效的注射用劑型。

目前糖皮質(zhì)激素常見物質(zhì)中，長效激素包括地塞米松和倍他米松等，超長效激素包括曲安奈德和復(fù)方倍他米松等。

總的來說曲安奈德使用比較多，而新藥物復(fù)方倍他米松和磷酸地塞米松鈉、地塞米松棕櫚酸等可能由于價(jià)格偏高和上市時(shí)間短等問題，還沒有得到廣泛應(yīng)用。

不同部位和疾病，我們該如何使用？

糖皮質(zhì)激素的劑量應(yīng)視注射結(jié)構(gòu)而定。應(yīng)根據(jù)注射結(jié)構(gòu)的尺寸調(diào)整劑量，從而避免局部注射組織的萎縮，以及有足夠的組織空間容納液體避免局部濃度過高。

以標(biāo)準(zhǔn)劑量的曲安奈德為例，通常大關(guān)節(jié)(膝、肩)的一次最大注射劑量為40mg，中等大小關(guān)節(jié)(腕、踝、肘)最大為30mg，小關(guān)節(jié)(掌指關(guān)節(jié)和近端指/趾間關(guān)節(jié)、腱鞘)為10mg。

雖然說有研究表明，增大激素的用量可以延長藥物作用時(shí)間，但是也同時(shí)會(huì)增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此安全起見不建議貿(mào)然增加激素的用量。

安全的注射頻率不是一個(gè)絕對(duì)數(shù)，它受每種疾病本身的軟骨細(xì)胞存活風(fēng)險(xiǎn)和組織壞死風(fēng)險(xiǎn)影響，對(duì)于任何適應(yīng)證，都應(yīng)當(dāng)限制關(guān)節(jié)內(nèi)和軟組織糖皮質(zhì)激素注射的過度應(yīng)用。

對(duì)于慢性肌腱病或滑囊炎，通常不建議重復(fù)注射，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素可能有害并增加肌腱斷裂風(fēng)險(xiǎn)。一般來說緩釋長效類糖皮質(zhì)激素連續(xù)應(yīng)用間隔應(yīng)至少3-4周，一年不超過3次。

糖皮質(zhì)激素能否與局部麻醉藥等其他液體混合？

由于目前沒有明確數(shù)據(jù)或者研究說是激素不能和局麻藥合用，由于局麻藥能夠阻斷病變部位神經(jīng)痛覺過敏，迅速鎮(zhèn)痛證明注射定位準(zhǔn)確，同時(shí)減少激素用量降低糖皮質(zhì)激素引起萎縮的風(fēng)險(xiǎn)，在糖皮質(zhì)激素發(fā)揮生化作用前，局麻藥能夠降低激素晶體引發(fā)刺激或注射后炎癥反應(yīng)的傾向。

兩種藥物各有其作用，混合到一起就產(chǎn)生1+1大于2的作用。

在骨科的實(shí)際應(yīng)用中，我們通常把糖皮質(zhì)激素和局麻藥一定比例的混合液體用來進(jìn)行局部軟組織或者滑囊等的封閉治療。

但是在關(guān)節(jié)腔的的應(yīng)用中，近些年有數(shù)據(jù)顯示局部麻醉藥具有軟骨毒性，即使是低劑量的利多卡因也不例外，且局部麻醉劑與糖皮質(zhì)激素合用時(shí)的毒性更大。

因此，對(duì)于關(guān)節(jié)的注射應(yīng)該謹(jǐn)慎一些，避免局麻藥的混入，更不能用純度不夠的中成藥注射液對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行注射。

除了上面提到的一些情況以外，那么在骨科應(yīng)用中還有哪些情況是不適合進(jìn)行激素注射的呢？

骨性關(guān)節(jié)炎的病人：既往關(guān)節(jié)局部封閉治療疼痛被認(rèn)為是有效的方法，但是近些年的研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)長期使用激素封閉注射，可造成骨質(zhì)疏松、軟骨營養(yǎng)失衡和軟骨加重磨損。

長期注射皮質(zhì)類固醇激素對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎患者是沒有用的，甚至還會(huì)使病情惡化。因此激素用于關(guān)節(jié)炎治療時(shí)，僅限于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等炎癥性疾病。

關(guān)節(jié)周圍或關(guān)節(jié)內(nèi)有感染：關(guān)節(jié)注射可能將關(guān)節(jié)周圍感染帶入關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射可能使現(xiàn)有感染加重，已有化膿性關(guān)節(jié)者絕對(duì)禁止糖皮質(zhì)激素注射。

關(guān)節(jié)周圍骨折：理論上糖皮質(zhì)激素可能抑制骨愈合，因此骨折患者不可用激素止疼。

關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：關(guān)節(jié)囊和韌帶弱化以及發(fā)生軟骨下骨質(zhì)壞死后注射激素會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定加重。

關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松：糖皮質(zhì)激素會(huì)使骨密度降低，造成骨質(zhì)疏松，因此也不建議這類患者使用。

關(guān)節(jié)近期需要手術(shù)的患者：有研究表明糖皮質(zhì)激素注射，有可能增加術(shù)中或術(shù)后關(guān)節(jié)感染風(fēng)險(xiǎn)。建議關(guān)節(jié)內(nèi)注射后至少等待3-6個(gè)月再進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)的手術(shù)。

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