民國滬上名醫(yī)祝味菊，學(xué)兼中西善用附子、麻黃、桂枝等溫?zé)崴?，屢起沉疴，名噪一時(shí)，時(shí)人譽(yù)為“祝附子”。我們現(xiàn)在講的“八綱辨證”中“八綱”一詞是祝味菊在其《傷寒責(zé)難》中正式提出：“所謂八綱者，陰陽表里寒熱虛實(shí)是也。古昔醫(yī)工，觀察各種疾病之癥候，就其性能之不同，歸納于八種綱要，執(zhí)簡御繁，以應(yīng)無窮之變。”祝味菊是筆者景仰的近代醫(yī)家，祝氏1951年病逝，死于喉癌，享年67歲。上海中醫(yī)學(xué)院柯雪帆教授，1927年生人，1997年診斷為胃癌，帶病延年。四川唐步祺老醫(yī)生（1917年—2004年）他的學(xué)生一源透露，唐老因癌癥去世。其實(shí)還可以列舉許多當(dāng)代著名醫(yī)家死于癌癥。用陽者，扶陽者，所遇多陰。筆者曾問兩位老醫(yī)生，何以化陰，就是怎么化解自身所染陰邪呢？一曰喝酒，喝高度白酒；一曰念佛。喝酒，酒之陽熱；念佛，清凈心念。得其法，定然有效。
筆者2006年夏為江西老醫(yī)生李衡友（1925年生人）教授診病，李老談及自己30多歲發(fā)現(xiàn)宮頸癌，后做了外科處理。近20余年她是以內(nèi)養(yǎng)功益壽延年。癌癥是陰證，李衡友和婦科腫瘤專家楊學(xué)志創(chuàng)建了“三品一條槍錐切治療早期宮頸癌”的新療法，近期及遠(yuǎn)期療法良好且療法簡便、安全、高效。三品一條槍出自明代陳實(shí)功《外科正宗》，其配方為：白砒、明礬、明雄、乳香四種藥物組成。三品指前三味藥，乳香主要是黏合劑作用，是把幾種藥煅燒后作為線狀藥條放置患處，故稱之“槍”。白砒是砒霜的一種，大毒，大陽之物。現(xiàn)在江西婦幼保健醫(yī)院已經(jīng)廢用多年了。煅燒制藥，因?yàn)槭莿《静僮?，?dāng)年要給藥工特別補(bǔ)助的，老一輩退休，西醫(yī)外科手術(shù)發(fā)揚(yáng)，這些古法，自然廢棄。筆者認(rèn)為，白砒、雄黃這些藥物不但腐蝕了病灶，同時(shí)對(duì)宮頸四周及整個(gè)身體的氣場或者說生物場是有改變的，而西醫(yī)外科切除，只是著重形態(tài)層面的去除。筆者聲音微弱，但總是點(diǎn)響聲。
三品一條槍
江西省名老中醫(yī)李衡友先生是筆者近20年的忘年交朋友，2006年春，為其針灸調(diào)治身體，期間為筆者講述其創(chuàng)建的“三品一條槍”錐切治療早期宮頸癌新療法，曾獲1986年國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的全國中醫(yī)藥重大科技成果佳績獎(jiǎng)，獲1989年國家發(fā)明三等獎(jiǎng)。
“三品”指三味藥：明礬、砒石（加工提煉后為砒霜）、雄黃，再用乳香調(diào)糊；一條槍，是將藥搓成藥條，象槍一樣插入瘡口患處。
這個(gè)方子出自明代醫(yī)家陳實(shí)功的《外科正宗》一書。在江西婦幼保健院“三品”桿、餅制劑，在上世紀(jì)七、八十年代，對(duì)治早期宮頸癌，曾有突出的療效。上海中醫(yī)藥大學(xué)出版的《李衡友論治婦科病》一書，有詳細(xì)資料。
隨著老一代醫(yī)生的隕落，中藥制劑的繁瑣及廉價(jià)，西醫(yī)外科的強(qiáng)勢，“三品”錐切治療逐漸退出臨床。李衡友，這個(gè)1940年掛牌行醫(yī)的老中醫(yī)也不由得有無盡的感慨。
李詠去世帶給我們的思考——兼談喉癌
昨天，突然網(wǎng)絡(luò)上鋪天蓋地都是關(guān)于李詠去世的消息，這消息令我非常震驚，我的印象中，好像最近名人去世的很多，但是，這次李詠的去世，給人的震動(dòng)非常大。因?yàn)?，在我們的印象里，李詠正是年富力?qiáng)的年齡，而且平時(shí)也給人以朝氣蓬勃的印象，他的突然離世，讓我們倍感生命的脆弱。
據(jù)說，李詠患的是喉癌，在美國最著名的醫(yī)院梅奧診所治療，結(jié)果病情發(fā)展很快，最終在美國去世。
李詠的去世，讓我們對(duì)生命的脆弱，有了更多的認(rèn)識(shí)，這兩天打開微博微信，都是關(guān)于珍惜生命的話語。而我這個(gè)公眾號(hào)里，也都是關(guān)心健康的人們，所以，今天我們就結(jié)合喉癌的發(fā)病，來聊聊關(guān)于健康的思考，到底，我們該做什么來保護(hù)自己和家人呢？我零碎地寫寫，也算是健康碎碎念了。
一.我覺得，我們要呼吸好的空氣。
空氣質(zhì)量，對(duì)人體的影響特別大，現(xiàn)在我們的城市，污染情況還是不容樂觀的，在刮風(fēng)的天氣，我看到人們都很開心，紛紛曬藍(lán)天，但是，不刮風(fēng)的天氣，您就可以看到，空氣一片污濁。應(yīng)該說，最近政府的治理已經(jīng)很有成效了，但是，污染還是比較多的。空氣的污染，會(huì)引起各種疾病，包括腫瘤，也包括喉癌。研究顯示，工業(yè)產(chǎn)生的粉塵、二氧化硫、鉻、砷等長期吸入可能導(dǎo)致呼吸道腫瘤?？諝馕廴緡?yán)重的城市喉癌發(fā)生率高，城市居民高于農(nóng)村居民。
所以，我一直提倡大家住到城郊，空氣好的地區(qū)。我在沈陽居住，我就會(huì)住到郊區(qū)的棋盤山，我的觀察，棋盤山的空氣，和室內(nèi)相差太大了，簡直像是兩個(gè)城市，市內(nèi)一片污濁，棋盤山卻可以藍(lán)天白云。我們很多朋友還不習(xí)慣住在郊區(qū)，覺得不熱鬧，其實(shí)郊區(qū)生活的好處非常多。
另外，如果住在市內(nèi)，我建議家里、辦公室都安裝新風(fēng)系統(tǒng)，或者空氣凈化器，在污染的天氣開啟。這是我一直倡導(dǎo)的事情，但是我去過很多城市，污染嚴(yán)重，大家對(duì)此卻重視不夠。
二.吃健康的菜。
俗話講，禍從口出，現(xiàn)在是病從口入。癌癥的高發(fā)，與我們吃的飲食的污染，關(guān)系非常密切。各種蔬菜種植、動(dòng)物養(yǎng)殖中的藥物的使用，對(duì)人體影響巨大。
現(xiàn)在的年輕人，基本都是在家里點(diǎn)外賣吃飯了，這么做是很方便了，可是，菜的原料如何？制作衛(wèi)生嗎？而且送菜的都是用塑料盒塑料袋，這些東西本身就對(duì)健康不是那么有利的。所以，這個(gè)方式我不贊成的。我推薦的是盡量能自己在家做菜。
在家做菜，就需要在食材上選擇。我覺得我首推自己種菜，這是最安全的方式。但是估計(jì)大家難以做到，那就要盡量買無公害的食材。此類食材，現(xiàn)在一般好一些的超市里都開始有了，價(jià)格會(huì)貴一些，我建議大家條件允許的話，盡量買這樣的食材，也算是支持這個(gè)事業(yè)吧。
我涉及到中藥的無公害問題后，深有感觸，很多時(shí)候，大家就看中價(jià)格，其實(shí)您買它為的是治病，真的去西醫(yī)那里，不知道要花多少錢，可是，給自己買中藥，卻買最便宜的，這樣，無公害的中藥比較貴，不好賣，就沒有人愿意做，最終消失，留下的是越來越低劣的藥了。食材是一個(gè)道理，其實(shí)我們?nèi)嘶钪褪浅钥陲?，喝點(diǎn)水，呼吸空氣，這些最基本的，也是最重要的，我們支持一下無公害的食材，就是在支持我們自己的未來。
三.保持情緒的樂觀。
最近名人去世多，我覺得與他們的壓力大有關(guān)。馬未都先生在回憶和李詠拍節(jié)目時(shí)候，就聽李詠說：“這都不是人干的活兒。”這種說法，是電視圈最常見的說法了，因?yàn)閳龅氐臅r(shí)間、嘉賓的時(shí)間的限制，往往會(huì)連著拍攝，所以壓力極大。所以，我們別這樣，大家活得開心一些，有時(shí)間多出去走走，干嘛活得那么勁兒勁兒的呢？多看看電影，散散步，旅游旅游，這都是讓自己快樂起來的方法。最近這幾天，估計(jì)很多人在思考這個(gè)問題，其實(shí)，在生死面前，什么糾結(jié)都可以放下的，只是，我們?nèi)菀鬃屪约哼M(jìn)入慣性而已。
中醫(yī)認(rèn)為，人的情緒郁結(jié)，其中一個(gè)非常容易氣血凝滯的部位，就是咽喉部位。我所見到的甲狀腺結(jié)節(jié)，多數(shù)也都是情緒郁結(jié)導(dǎo)致的。而情緒對(duì)咽喉部位的健康也很重要。民國時(shí)，上海有位名醫(yī)，叫祝味菊，手段高明，學(xué)驗(yàn)俱豐，是一位著名的醫(yī)家。唯一一個(gè)缺點(diǎn)，就是性情耿直暴烈，不是那種從容隨和的性格，經(jīng)常會(huì)和人爭論等，最后，他就是喉癌去世的，非常令人惋惜。
所以，有時(shí)間，學(xué)習(xí)一些養(yǎng)心的理論，接觸接觸宗教，最起碼，也可以聽聽《道德經(jīng)》，實(shí)在不行，聽聽郭德綱的相聲也行，總之，讓自己不糾結(jié)，開心。
四.保持良好的生活習(xí)慣。
最重要的，是不吸煙，少飲酒。腫瘤與吸煙飲酒關(guān)系密切，這個(gè)喉癌就是個(gè)例子，研究顯示：多數(shù)喉癌患者都有長期大量吸煙史，喉癌的發(fā)生率與每日吸煙量及總的吸煙時(shí)間成正比。另外，不可忽視被動(dòng)吸煙，也可能致癌。吸煙時(shí)煙草燃燒可產(chǎn)生煙焦油，其中的苯丙芘有致癌作用，可致黏膜水腫、充血、上皮增生及鱗狀化生，使纖毛運(yùn)動(dòng)停止，從而致癌。另外，飲酒者患喉癌的危險(xiǎn)性比非飲酒者高1.5～4.4倍，尤其是聲門上型喉癌與飲酒關(guān)系密切。我覺得，酒可以少飲，不暴飲，不飲烈酒，這是非常重要的。
另外，作息規(guī)律保持穩(wěn)定，順應(yīng)自然之道，這也是非常重要的。
五.生活檢點(diǎn)，控制欲望。
現(xiàn)代社會(huì)，性的交往越來越復(fù)雜，可是這也會(huì)傳播疾病的。有一種性病，叫尖銳濕疣，就是由人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染引起的，此病毒女性生殖部位感染，會(huì)導(dǎo)致宮頸癌等疾病，現(xiàn)在全球，每兩分鐘宮頸癌就會(huì)奪走一名女性生命。據(jù)FDA公布的數(shù)據(jù)顯示，55%-75%的宮頸癌病例都和HPV病毒有關(guān)，而在發(fā)展中國家，這一數(shù)據(jù)則高達(dá)85%。
而對(duì)于男性，如果給生殖器感染了這個(gè)病毒的女性口交，則會(huì)被傳染，引起喉癌。好萊塢著名巨星邁克爾道德拉斯，就曾經(jīng)在媒體采訪時(shí)自己說，是因?yàn)榻o女性口交而患了喉癌，直到現(xiàn)在，他還在和喉癌做著斗爭。當(dāng)然，反過來部分女性的喉癌，也與此相關(guān)。
美國，這個(gè)病因占了男性喉癌的一個(gè)很大的比例。我們社會(huì)的性科學(xué)知識(shí)不是很普及，因?yàn)槲覀兊奈幕容^含蓄，羞于談及此事，很多人感染了這個(gè)病毒，并未做檢查，也不知曉。這一點(diǎn)作為科普，大家一定要互相傳播，可以救人生命。
六.合理地運(yùn)動(dòng)。
運(yùn)動(dòng)是我們生命中非常重要的保健方式，很多人都覺得自己忙，沒有時(shí)間。我覺得這是還沒有意識(shí)到生命的意義，其實(shí)，運(yùn)動(dòng)本身就是非常幸福的，而它所帶來的健康，則更加重要，在我們的生命中，沒有任何事情的意義，會(huì)超過健康，明白這一點(diǎn)，才可以說是活明白了。
七.不透支身體。
我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，怎么這么多的名人去世了呢？其實(shí)，我的一個(gè)看法是，名人特別容易透支身體。我曾經(jīng)是一個(gè)小名人，經(jīng)常上電視，對(duì)此是有體會(huì)的。作為一個(gè)名人，你擁有了一個(gè)特殊的資源，就是“名氣”，這個(gè)社會(huì)很多人都需要借用這個(gè)名氣來做事，所以大家會(huì)輪番來找你合作。幾個(gè)人還好，可是大家的需求是無盡的，如果是幾千人呢？幾千個(gè)項(xiàng)目呢？大家都是朋友，說晚上這個(gè)飯局你必須到位，要給我面子；另外一個(gè)說下周的活動(dòng)您必須來，增加我們的影響力；另一個(gè)說后天這個(gè)地方您必須去，需要您給剪彩。輪番下來，人就會(huì)透支，最終健康會(huì)出現(xiàn)問題。
所以，我有時(shí)會(huì)覺得，名人們在用自己的人生，給我們演示著人生的道理，其中健康問題就是之一。
我們很多普通人，也是透支身體，在各種加班，各種熬夜，全都是為了取得更好的工作成績。我覺得，此事要把握有度，不透支身體，是最好的人生狀態(tài)。
平衡“得到”與“失去”，是需要很大的智慧的，我們可以得到名譽(yù)地位利益，但是，為此如果失去身體，則名利有何用處？這個(gè)世界，多數(shù)人沒有想明白這個(gè)道理。
八.學(xué)習(xí)中醫(yī)，了解養(yǎng)生。
喉是第二性征器管，是性激素的靶器管。研究顯示，喉癌患者男性明顯多于女性。臨床研究發(fā)現(xiàn)喉癌患者睪酮水平高于正常人，雌激素降低；切除腫瘤后睪酮水平明顯下降。大家說這意味著什么？其實(shí)這在中醫(yī)來看，就是人體陰陽不平衡，其實(shí)通過中醫(yī)的調(diào)理，是可以恢復(fù)這種平衡的。
中醫(yī)有太多的身體調(diào)理的智慧，我們每個(gè)人都應(yīng)該學(xué)習(xí)，用以了解世界和我們身體的關(guān)系，洞悉我們該以何種狀態(tài)去生活，保持我們自己身體的和諧狀態(tài)，這里面有大智慧，需要我們?nèi)ヌ剿髁私?。所以，學(xué)習(xí)中醫(yī)知識(shí)，應(yīng)該是我們一生的功課。相關(guān)內(nèi)容推薦：李詠患癌去世！人生下半場，拼的是健康！
文章的最后，我也發(fā)出同樣的感慨吧，我們這一生，其實(shí)是非常不容易的，會(huì)面臨各種健康的風(fēng)險(xiǎn)，所以，所有珍惜生命的人，都要慎重地對(duì)待生命，對(duì)待健康，學(xué)會(huì)保護(hù)自己，我們?nèi)绻軌虬焉厦嫖抑v的這些條做到，應(yīng)該就算是對(duì)得起自己的身體了吧！
周琦：2019婦科腫瘤診治進(jìn)展盤點(diǎn)
2020-01-05 周琦 醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
2019年是婦科惡性腫瘤診療從預(yù)防到靶向治療進(jìn)展快速推進(jìn)的一年，借醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道，盤點(diǎn)一年來婦科腫瘤診療主要進(jìn)展。01全球消除宮頸癌計(jì)劃，宮頸癌預(yù)防提到重要位置2018年9月4-5日日內(nèi)瓦世界衛(wèi)生組織（WHO）全球消除宮頸癌會(huì)議，包括中國在內(nèi)的17個(gè)國家衛(wèi)生行政部門、國家癌癥研究中心、宮頸癌預(yù)防與控制技術(shù)顧問、技術(shù)合作伙伴以及聯(lián)合國人口基金、聯(lián)合國兒童基金等國際組織
2019年是婦科惡性腫瘤診療從預(yù)防到靶向治療進(jìn)展快速推進(jìn)的一年，借醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道，盤點(diǎn)一年來婦科腫瘤診療主要進(jìn)展。
01全球消除宮頸癌計(jì)劃，宮頸癌預(yù)防提到重要位置2018年9月4-5日日內(nèi)瓦世界衛(wèi)生組織（WHO）全球消除宮頸癌會(huì)議，包括中國在內(nèi)的17個(gè)國家衛(wèi)生行政部門、國家癌癥研究中心、宮頸癌預(yù)防與控制技術(shù)顧問、技術(shù)合作伙伴以及聯(lián)合國人口基金、聯(lián)合國兒童基金等國際組織以及WHO 100多人參加會(huì)議并提出全球消除宮頸癌“90-70-90計(jì)劃”，即到2030年90%的女孩在15歲前都接種HPV疫苗，70%的女性在35和45歲至少接受一次包括HPV檢測在內(nèi)的高質(zhì)量篩查，并且所有陽性的婦女能夠正確的按照國家指南進(jìn)行管理，90%的宮頸癌前病變得到轉(zhuǎn)診和有效治療，正確治療宮頸癌，預(yù)期宮頸癌發(fā)生率要控制4/10萬以下，能減少30%的宮頸癌死亡率。
離WHO 2030年宮頸癌消除目標(biāo)，還有很長一段路要走，2019年WHO多次會(huì)議指出，為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，各國要有行動(dòng)計(jì)劃，作為消除宮頸癌最有力的兩大武器HPV疫苗、HPV檢測方法以及有效的宮頸癌二級(jí)預(yù)防應(yīng)盡快在全球范圍廣泛推廣應(yīng)用。
HPV疫苗因其價(jià)格較高，很多發(fā)展中國家無法將其納入國家宮頸癌防控策略中，而這些國家恰恰是宮頸疾病負(fù)擔(dān)的主要受害者。中國作為人口大國，宮頸癌發(fā)病大國，據(jù)國家癌癥中心數(shù)據(jù)，每年新發(fā)病例11.1萬，發(fā)病率高達(dá)16.56/10萬，死亡3.4萬，因此，我國的宮頸癌篩查策略優(yōu)化，任重而道遠(yuǎn)，我們需要在最小化宮頸癌漏診率同時(shí)，平衡醫(yī)療資源，探討適合中國國情的篩查策略。
借助國家大健康計(jì)劃，在《健康中國行動(dòng)-癌癥防治實(shí)施方案（2019-2022）》引領(lǐng)下，在提高HPV疫苗接種服務(wù)的質(zhì)量和覆蓋率、創(chuàng)新與優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)模式以提高篩查質(zhì)量和增加覆蓋率、加強(qiáng)宮頸癌診斷治療醫(yī)務(wù)機(jī)構(gòu)能力和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的醫(yī)療服務(wù)等方面著手開展工作，2019年宮頸癌預(yù)防與控制看到新的曙光。
02早期宮頸癌手術(shù)再議2018年一項(xiàng)關(guān)于宮頸癌腹腔鏡手術(shù)（LACC）的大型隨機(jī)III期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，相對(duì)于開腹手術(shù)，在早期宮頸癌的治療中應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)，其復(fù)發(fā)率與死亡率更高。今年繼續(xù)引發(fā)全球婦瘤醫(yī)生的熱議。NCCN宮頸癌指南2019（V3）版隨之更新，在“評(píng)估和手術(shù)分期原則”及相關(guān)討論部分，該版指南重點(diǎn)突出微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)的腫瘤學(xué)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，指出在臨床決策時(shí)，即使LACC研究有不足之處，但仍不應(yīng)忽視隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)提供的I級(jí)證據(jù)，進(jìn)而將支持較小型回顧性研究提供的早期宮頸癌II、III級(jí)數(shù)據(jù)。
由此可見，我們需要進(jìn)行更深入的研究，才能更好的解釋目前研究結(jié)果及探究微創(chuàng)手術(shù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移機(jī)制，還需要確定即使在宮頸腫瘤較小的情況下，哪些亞組患者能從微創(chuàng)手術(shù)中獲益，為相應(yīng)的患者提供合適的手術(shù)建議至關(guān)重要。
03宮頸癌免疫治療+時(shí)代已經(jīng)到來復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療療效差，順鉑聯(lián)合紫杉醇的化療客觀緩解率有限，再次復(fù)發(fā)后的宮頸癌無標(biāo)準(zhǔn)治療，5年生存率僅17.5%。近期大量研究結(jié)果顯示免疫治療在復(fù)發(fā)性宮頸癌中的作用，尤其免疫聯(lián)合更是帶來了一定療效，PD-1/PD-L1抑制劑可能在宮頸癌中發(fā)揮更重要的抗腫瘤作用，帕博利珠單抗被批準(zhǔn)用于化療后的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性宮頸癌，僅限于PD-L1表達(dá)的腫瘤（CPS≥1）患者，CTLA-4抑制劑在調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫中發(fā)揮重要作用，二者聯(lián)合值得在未來繼續(xù)探索。
今年ESMO公布的CheckMate 358研究，是一項(xiàng)正在進(jìn)行的這兩個(gè)藥聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性宮頸癌的Ⅰ/Ⅱ期研究，旨在研究基于納武利尤單抗（NIVO）的治療病毒相關(guān)癌癥的方案，而不考慮腫瘤細(xì)胞是否有PD-L1的高表達(dá)。研究主要目標(biāo)是觀察NIVO聯(lián)合Ipilimumab（IPI）治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性宮頸癌的療效和安全性。
結(jié)果顯示了NIVO+IPI的兩種劑量方案（NIVO3+IPI1方案：NIVO 3mg/kg q2w+IPI 1mg/kg q6w vs NIVO1+IPI3方案：NIVO 1mg/kg +IPI 3mg/kg q3w*4 之后 NIVO 240mg q2w）治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性宮頸癌的臨床獲益，NIVO1+IPI3療效更佳，且先前未經(jīng)全身治療的患者療效優(yōu)于已經(jīng)全身治療的患者。該研究結(jié)果提示，復(fù)發(fā)性宮頸癌免疫治療有效，免疫聯(lián)合治療療效好，提前進(jìn)行免疫治療療效更具優(yōu)勢。
中晚期宮頸癌和復(fù)發(fā)性宮頸癌已經(jīng)進(jìn)入免疫治療+時(shí)代，我們將會(huì)看到免疫治療+化療、免疫治療+放療，提高宮頸癌療效的研究結(jié)果。同樣要關(guān)注免疫治療的治療安全性與毒副反應(yīng)。
04上皮性卵巢癌從鉑敏感復(fù)發(fā)到一線維持治療取得重要突破去年ESMO會(huì)議，重磅公布了SOLO1研究，同日《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在線發(fā)表。研究顯示，對(duì)于新診斷的攜帶BRCA突變的晚期卵巢癌患者，奧拉帕利維持治療提高了該類患者無進(jìn)展生存期（PFS）達(dá)將近3年，并顯示60.4%的患者3年無進(jìn)展。2019年3月，NCCN指南卵巢癌指南更新，推薦奧拉帕利用于初始治療達(dá)到完全緩解或部分緩解、胚系或體系BRCA突變的晚期上皮性卵巢癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌患者的維持治療，無論是否使用過貝伐珠單抗，開啟了卵巢癌一線維持的先河。
今年ESMO公布了3個(gè)新診斷卵巢癌維持治療的研究結(jié)果：PRIMA（ENGOT-OV26 GOG-3012）、PAOLA-1（ENGOT-OV25 trial）和VELLA（GOG-3005）。PAOLA1結(jié)果顯示，與貝伐珠單抗單藥相比，奧拉帕利聯(lián)合貝伐珠單抗可使患者的中位PFS延長至22.1個(gè)月，而貝伐珠單抗單藥組的PFS為16.6個(gè)月，奧拉帕利聯(lián)合貝伐珠單抗組疾病進(jìn)展和死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低41%，BRCA突變和同源重組缺陷（HRD）陽性患者PFS顯著獲益。
ESMO上另一研究，PRIMA研究是卵巢癌一線維持治療的國際III期隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，主要評(píng)估尼拉帕利對(duì)比安慰劑用于晚期卵巢癌患者的一線維持治療的療效，結(jié)果顯示：對(duì)于總體人群來說，接受尼拉帕利治療使總?cè)巳褐屑膊∵M(jìn)展或死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低了38％；攜帶BRCA致病性突變的腫瘤患者，其進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低60%；同源重組缺陷（HRD）陽性且BRCA野生型腫瘤患者，其進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低50％；HRD陰性腫瘤患者，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低32％。在總生存期（OS）的期中分析中，相對(duì)于安慰劑而言，尼拉帕利也顯示出令人鼓舞的OS改善的趨勢。該研究也同步發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》。
預(yù)先計(jì)劃的OS中期分析上，尼拉帕利對(duì)所有試驗(yàn)人群顯示出了總生存獲益（HR 0.70; 95％CI 0.44-1.11），在HRD陽性的亞組中，91%接受尼拉帕利治療的患者在滿24個(gè)月時(shí)依然生存，而安慰劑組為85％（HR=0.61；95％CI 0.27-1.40）?；谶@些研究的結(jié)果，必將對(duì)晚期卵巢癌一線維持的治療策略帶來深遠(yuǎn)的影響。而對(duì)于新診斷卵巢癌維持治療，尼拉帕利是目前唯一已有數(shù)據(jù)證實(shí)無論HRD狀態(tài)均可延長PFS的PARP抑制劑。期待未來有更進(jìn)一步的研究為卵巢癌患者帶來更多臨床獲益。
從研究結(jié)果看，卵巢癌一線維持治療能篩選出PARP抑制劑最佳獲益人群，而當(dāng)前國內(nèi)尚無檢測HRD檢測標(biāo)準(zhǔn)，國際上FDA認(rèn)可的HRD方法檢測費(fèi)用及檢測方法復(fù)雜，難以廣泛應(yīng)用于臨床。我們期待HRD檢測標(biāo)準(zhǔn)及方法能夠盡快問世。
05鉑耐藥卵巢癌治療探索性研究取得新進(jìn)展鉑耐藥卵巢癌是臨床治療最棘手的難題，患者生存期短，中位PFS僅為3~4個(gè)月。QUADRA研究是2019年公布的最新的一項(xiàng)應(yīng)用PARP抑制劑在卵巢癌后線治療中的療效和安全性。QUADRA研究入組對(duì)象除≥3線化療的復(fù)發(fā)性卵巢癌治療困難的患者，患者既往治療線中位數(shù)是4（IQR 3-5線），其中27%患者是≥6線復(fù)發(fā)，其中鉑耐藥為33%，鉑難治為35%，包括BRCA突變（<20%）和HRD陽性（48%）的患者。
研究結(jié)果顯示，尼拉帕利在4線或以上卵巢癌人群中顯示出明顯的臨床獲益，且不限于BRCA突變狀態(tài)。研究顯示總緩解率為28%，臨床獲益率為68%，中位緩解持續(xù)時(shí)間為9.2個(gè)月。因此，NCCN指南將尼拉帕利單藥治療寫入鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌可選的單藥方案中。
今年ESMO公布的BAROCCO研究，是一項(xiàng)隨機(jī)II期研究，比較了紫杉醇周療、西地尼布（Cediranib）+奧拉帕利持續(xù)給藥、西地尼布+奧拉帕利間斷給藥三種治療方式治療晚期PROC。研究結(jié)果顯示紫杉醇周療組、維持治療組、間斷給藥組患者的PFS分別為3.1個(gè)月、5.7個(gè)月和3.8個(gè)月，BAROCCO是第一個(gè)將西地尼布聯(lián)合奧拉帕利用于治療PROC患者的臨床試驗(yàn)，雖然主要研究終點(diǎn)PFS無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，但結(jié)果顯示維持治療組患者PFS有獲益趨勢，尤其在BRCA野生型人群中獲益明顯，85%的患者臨床獲益。
此外，OCTOPUS是一項(xiàng)隨機(jī)、多中心的II期傘狀研究，旨在比較紫杉醇+Vistusertib與紫杉醇單藥治療鉑耐藥及難治性卵巢癌的療效。該研究將140例鉑耐藥/難治性HGSC患者隨機(jī)1：1分為紫杉醇單藥周療組（安慰劑組）及紫杉醇周療聯(lián)合Vistusertib組（Vistusertib組）。主要研究終點(diǎn)為PFS，次要研究終點(diǎn)為OS、緩解率（RR）及安全性等。該研究結(jié)果提示紫杉醇聯(lián)合Vistusertib未能提高鉑耐藥及難治性卵巢癌患者的PFS、OS及RR，毒性反應(yīng)可耐受。
這些研究結(jié)果，為鉑耐藥和難治性卵巢癌提供新的治療思路，這類患者經(jīng)過多線化療，在藥物選擇上應(yīng)考慮其耐受性，單藥化療+奧拉帕利或尼拉帕尼單藥治療，毒副作用小，口服制劑聯(lián)合治療均不失為可選的治療方案。
06子宮內(nèi)膜癌維持治療研究令人期待晚期及復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌治療反應(yīng)差，預(yù)后不佳。借鑒晚期卵巢癌一線維持及復(fù)發(fā)后二線維持的成功的背景，近期通過籃子試驗(yàn)，篩選出對(duì)多個(gè)實(shí)體瘤治療有效的藥物，一些新型的靶向藥物如選擇性核輸出蛋白抑制劑也隨之進(jìn)入婦瘤的臨床研究，SIENDO研究就是針對(duì)包括晚期及復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌在內(nèi)的實(shí)體瘤，應(yīng)用核輸出蛋白抑制劑的注冊臨床研究（NCT03555422），我們期待臨床試驗(yàn)研究結(jié)果。
綜上所述，婦科腫瘤已進(jìn)入分子靶向及免疫治療時(shí)代，除PARP抑制劑、血管生成抑制劑、免疫檢查點(diǎn)抑制劑，一些新型的靶向藥物如選擇性核輸出蛋白抑制劑即將進(jìn)入婦瘤的臨床研究。期待這一領(lǐng)域能夠看到更讓人耳目一新的突破。
周琦教授談宮頸癌術(shù)后輔助治療
宮頸癌在我國發(fā)病率較高，多年來，宮頸癌早期診斷與早期治療愈加普及，早期發(fā)現(xiàn)的比例增加，但患者就診時(shí)中晚期比例仍較高。宮頸癌的治療，早期以手術(shù)為主，中晚期以放化療為主。宮頸癌的治療難點(diǎn)是持續(xù)、難治和復(fù)發(fā)性宮頸癌。宮頸癌復(fù)發(fā)的原因很多，其中最重要的因素有：手術(shù)范圍不夠，病理高危因素認(rèn)識(shí)不到位，術(shù)后補(bǔ)充治療不足，還有近幾年討論的手術(shù)方式的問題，這些都需要我們進(jìn)一步做更多的臨床研究，來減少宮頸癌復(fù)發(fā)，提高治愈率。
宮頸癌術(shù)后同步放化療的作用
宮頸癌早期多通過手術(shù)就可以根治，中晚期多需要通過放療并輔以化療達(dá)治療目標(biāo)。早期宮頸癌如有病理高危因素應(yīng)該行術(shù)后同步放化療。“高危因素”是指手術(shù)后有盆腔淋巴結(jié)陽性、切緣陽性、宮旁浸潤。具備任何一個(gè)“高危因素”，均推薦術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+順鉑同期化療±陰道近距離放療，其中切緣陽性者更推薦加近距離放療。
除了病理高危因素需要術(shù)后補(bǔ)充同步放化療，2015年開始NCCN指南推出Sedlis標(biāo)準(zhǔn)，明確了中危因素輔助治療指征：其一，脈管陽性、宮頸間質(zhì)外1/3浸潤，無論腫瘤大小均推薦補(bǔ)充放射治療；其二，脈管陽性、宮頸間質(zhì)中1/3浸潤，腫瘤直徑≥2cm推薦補(bǔ)充放射治療；其三，脈管陽性、宮頸間質(zhì)內(nèi)1/3浸潤，腫瘤直徑≥5cm推薦補(bǔ)充放射治療；其四，脈管陰性、間質(zhì)中或外1/3浸潤，腫瘤直徑≥4cm推薦補(bǔ)充放射治療。并且指出，僅僅一個(gè)“中危因素”不需要補(bǔ)充治療。2016年開始NCCN指南提出中危因素不僅僅限于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)，如腺癌和特殊類型宮頸癌，提出針對(duì)腺癌補(bǔ)充放療的4因素模型：腺癌、腫瘤直徑＞3cm、脈管陽性，同時(shí)又指出，對(duì)于中危因素術(shù)后推薦同期化療是否獲益并不明確。根據(jù)我國的臨床實(shí)踐，有手術(shù)后補(bǔ)充治療指征的病例，同步化療獲益，增加臨床緩解率，可減少治療后復(fù)發(fā)。
另外，一些術(shù)前未診斷宮頸癌、手術(shù)不徹底的病例，也應(yīng)考慮采取術(shù)后同步放化療作為補(bǔ)充治療，但對(duì)于術(shù)后影像學(xué)明確提示淋巴結(jié)陽性者還應(yīng)盡可能采取再次手術(shù)治療，術(shù)后再補(bǔ)充放化療能更好的減少復(fù)發(fā)。
針對(duì)特殊類型宮頸癌術(shù)后治療
宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、透明細(xì)胞癌、肉瘤、漿液性癌等手術(shù)后，往往惡性程度高，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后根據(jù)不同病理需要補(bǔ)充化療和放射治療。
全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌在以下情形需要補(bǔ)充治療
首先要充分評(píng)估，包括復(fù)習(xí)病理及影像學(xué)結(jié)果；Ⅰa1期伴淋巴脈管間隙浸潤或Ⅰa2、Ⅰb1期患者者，可以選擇，盆腔外照射+含順鉑同期化療±個(gè)體化近距離放療或行宮旁廣泛切除加陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。再根據(jù)術(shù)后淋巴結(jié)情況進(jìn)行治療選擇，淋巴結(jié)陰性且無殘余病灶者可以觀察；淋巴結(jié)、切緣或?qū)m旁任一陽性者建議盆腔外照射±含順鉑同期化療±陰道近距離放療。影像學(xué)提示存在殘留病灶、病理提示宮旁陽性和（或）切緣陽性或腫瘤特征符合Sedlis標(biāo)準(zhǔn)中危因素，淋巴結(jié)陰性者建議行同期放化療；淋巴結(jié)陽性者可考慮切除淋巴結(jié)后再行同期放化療，陰道切緣陽性者，建議行個(gè)體化近距離放療。
宮頸癌術(shù)后放化療的放射劑量與化療藥物選擇
放療是宮頸癌的主要治療方法，術(shù)后放療殺滅殘存腫瘤以及消除可能引起復(fù)發(fā)的因素，防止宮頸癌復(fù)發(fā)。
宮頸癌術(shù)后放療多采取外照射治療，盆腔放療通常是45-50GY，劑量過大可能會(huì)影響盆腔正常器官功能，或出現(xiàn)嚴(yán)重的放療并發(fā)癥，如腸道出血、穿孔等，因此盆腔大野放療劑量不應(yīng)超過50GY；對(duì)淋巴結(jié)陽性區(qū)域，可采取調(diào)強(qiáng)放療，加大局部劑量至60GY，以減少復(fù)發(fā)；對(duì)陰道殘端可采取后裝補(bǔ)量減少殘端復(fù)發(fā)。
同步放化療時(shí)化療藥物通常是選擇一個(gè)或二個(gè)藥物在放療期間實(shí)施，達(dá)到放療增敏作用，此外化療本身對(duì)腫瘤細(xì)胞也有一的殺滅作用。現(xiàn)在多采取術(shù)后同步放化療，化療藥物主要選擇鉑類單藥，也可聯(lián)合氟尿嘧啶或紫杉類藥物進(jìn)行同步放化療。
化療在宮頸癌術(shù)后輔助治療中的地位
化療是全身治療，我個(gè)人認(rèn)為目前宮頸癌化療的地位無法與放療相比，現(xiàn)在術(shù)后同步放化療中化療的作用主要是增敏，也可殺滅一些手術(shù)未切除干凈或是入血的腫瘤細(xì)胞，但宮頸癌通常只發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，直接入血的機(jī)會(huì)比較少?，F(xiàn)在有一些研究在探索單純術(shù)后化療，但尚需進(jìn)一步論證。就目前臨床實(shí)踐而言，術(shù)后同步放化療比單純化療的作用更好。
聯(lián)系客服
