長(zhǎng)沙晚報(bào)掌上長(zhǎng)沙11月24日訊（全媒體記者 徐媛）從10月起，職工醫(yī)保在門(mén)診也可以報(bào)銷(xiāo)了，但同樣是去醫(yī)院看病或者住院，為什么有的參保人報(bào)得多有的參保人報(bào)得少？近日，一些市民咨詢(xún)，如何使用醫(yī)?？床∧芨笆∫恍保拷袢?，記者采訪了醫(yī)保部門(mén)相關(guān)負(fù)責(zé)人，為大家解讀醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例和范圍，讓市民更好地讀懂醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
醫(yī)保目錄外費(fèi)用越多，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例就越低
劉先生最近在一家三甲醫(yī)院住院手術(shù)一共花了19078.23元，他是職工醫(yī)保參保人，出院時(shí)報(bào)銷(xiāo)了7755.21元，自付了11323.02元。
醫(yī)保部門(mén)解釋?zhuān)愿兜囊蝗f(wàn)多元是使用醫(yī)保三大目錄外項(xiàng)目產(chǎn)生的不可報(bào)費(fèi)用；剩余的7755.21元即為醫(yī)保政策范圍內(nèi)（即使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)項(xiàng)目產(chǎn)生）的可報(bào)費(fèi)用。
可報(bào)費(fèi)用7755.21元由以下四部分組成：（1）部分政策自付（比如某個(gè)醫(yī)保乙類(lèi)藥品100元，個(gè)人自付20%，則20元屬于部分政策自付）298.48元。（2）起付線900元；（3）醫(yī)保統(tǒng)籌基金按相應(yīng)待遇比例92.8%支付6084.65元。（4）統(tǒng)籌基金按比例支付后的剩余部分472.08元由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
從這個(gè)事例可以看出，患者就醫(yī)購(gòu)藥盡量使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，便可報(bào)銷(xiāo)得更多。據(jù)介紹，國(guó)家規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷(xiāo)范圍（俗稱(chēng)“三大目錄”）。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合三大目錄的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定給予支付。
醫(yī)保部門(mén)通過(guò)政策調(diào)整可以左右醫(yī)保政策范圍內(nèi)的報(bào)銷(xiāo)比例，而實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例更多的取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者本人，關(guān)鍵就在于使用了醫(yī)保三大目錄外的不可報(bào)費(fèi)用有多少。醫(yī)保目錄外費(fèi)用越多，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例就越低。
小病優(yōu)先考慮基層醫(yī)院，報(bào)銷(xiāo)比例更高
10月1日起，長(zhǎng)沙市正式實(shí)行職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障政策。長(zhǎng)沙市職工參保人員且正常享受醫(yī)保待遇的市民，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)。根據(jù)政策，不同級(jí)別醫(yī)院，門(mén)檻費(fèi)和報(bào)銷(xiāo)比例不同。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有門(mén)檻費(fèi)，看病后可以直接報(bào)銷(xiāo)的比例為70%；二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，門(mén)檻費(fèi)分別為200元和300 元，報(bào)銷(xiāo)比例為60%。
醫(yī)保部門(mén)提醒，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例逐年增高，醫(yī)療資源也越來(lái)越優(yōu)質(zhì)化。常見(jiàn)病、多發(fā)病之類(lèi)的小病盡量選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)保的起付線更低、報(bào)銷(xiāo)比例更高，對(duì)患者而言更加經(jīng)濟(jì)劃算。
長(zhǎng)期居外地，及時(shí)辦理異地備案手續(xù)
醫(yī)保部門(mén)提醒，參保人如果長(zhǎng)期在外地居住、工作、轉(zhuǎn)外就醫(yī)等原因需要到外地就醫(yī)，應(yīng)及時(shí)辦理異地備案手續(xù)，即可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員辦理登記備案后，在全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的服務(wù)。
辦理了異地就醫(yī)登記手續(xù)后在異地就醫(yī)直接結(jié)算遵循的原則為就醫(yī)地目錄和參保地政策，簡(jiǎn)而言之就是，異地就醫(yī)哪些能報(bào)銷(xiāo)、哪些不能報(bào)銷(xiāo)，以就醫(yī)地醫(yī)保目錄為標(biāo)準(zhǔn)。異地就醫(yī)起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、最高報(bào)銷(xiāo)額度等按照參保地政策標(biāo)準(zhǔn)來(lái)執(zhí)行。如果未直接結(jié)算，而是現(xiàn)金結(jié)算后持費(fèi)用資料回參保地報(bào)銷(xiāo)，則是按參保地目錄和參保地政策報(bào)銷(xiāo)。
按時(shí)繳納醫(yī)保，不要輕易斷繳
參保單位和個(gè)人按時(shí)、足額繳納每月應(yīng)繳的職工醫(yī)保費(fèi)才能得到持續(xù)保障。如參保單位和個(gè)人未按規(guī)定及時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，將被暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（因單位原因?qū)е峦１５?，停保期間個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由用人單位承擔(dān)），個(gè)人依舊可以通過(guò)醫(yī)保電子憑證（或社會(huì)保障卡）在藥店購(gòu)藥、醫(yī)院門(mén)診使用醫(yī)保個(gè)人賬戶內(nèi)已有的余額。
如參保人員因就業(yè)、學(xué)習(xí)等原因跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)，要及時(shí)按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，避免醫(yī)保中斷。
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