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一 流行病學背景
冠心病死亡率升高，超過70%歸因于膽固醇異常，冠心病防治關鍵為控制膽固醇；
近30年來，中國人群的血脂水平逐步升高，血脂異?；疾÷拭黠@增加，中國成人血脂異?？傮w患病率高達40.40%；
我國高膽固醇血癥（TC ≥ 5.18mmol/L）“三率”水平較低，尤其在農村，我國兒童青少年高膽固醇血癥患病率也有明顯升高，預示未來中國成人血脂異?；疾〖跋嚓P疾病負擔將繼續(xù)加重；
二 血脂致冠狀動脈粥樣硬化的機制
血液中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）過多，會鉆入血管內皮下方，被巨噬細胞吞噬；
巨噬細胞吞噬的LDL-C過多，壞死后，與LDL-C等一起形成粥樣物；
粥樣物向血管腔內突起，血管失去彈性變硬變脆，形成粥樣硬化斑塊；
斑塊表面的纖維帽很薄，容易破裂，粥樣物自裂口逸入血流，遺留粥瘤樣潰瘍，容易形成血栓。
三 血脂檢測項目及臨床意義
臨床上血脂檢測的基本項目為 TC、TG、LDL-C 和 HDL-C。其他血脂項目如 Apo A1、Apo B、Lp（a）的臨床應用價值也日益受到關注。
四 血脂異常的分類
血脂異常分類比較復雜，最簡單的有病因分類和臨床分類二種 , 最實用的是臨床分類。
病因分類：繼發(fā)性、原發(fā)性；
繼發(fā)性高脂血癥：指由于其他疾病所引起的血脂異常，如：肥胖、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。此外，某些藥物如利尿劑、非心臟選擇性 β- 受體阻滯劑、糖皮質激素等也可能引起繼發(fā)性血脂異常。
原發(fā)性高脂血癥——2016年及2017年血脂指南定義如下：
臨床分類：高膽固醇血癥、高TG血癥、混合型高脂血癥、低HDL-C血癥；
五 血脂篩查
建議20-40歲成年人至少每5年測量1次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；
建議40歲以上男性和絕經后女性每年檢測血脂；
ASCVD患者及其高危人群，應每3-6個月測定1次血脂；
因ASCVD住院患者，應在入院時或入院24h內檢測血脂；
六 血脂重點篩查對象
有 ASCVD 病史者；
存在多項 ASCVD 危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；
有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管病 ），或有家族性高脂血癥患者；
皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。
七 總體心血管風險評估
——2016年血脂異常防治指南
血脂異常防治的核心策略是采取不同強度干預措施，而前提是依據ASCVD發(fā)病危險進行風險評估，詳見下圖。
八 血脂異?？刂茦藴?/strong>
根據總體心血管風險評估結果，我們需要對血脂進行嚴格控制。
來自2019年ESC最新血脂指南提出的血脂控制目標如下圖所示：
來自2016年我國血脂指南對血脂控制的目標如下：
2019指南較2016指南降脂目標更嚴格，其意義在于：
目前認為心血管的獲益歸根結底來源于LDL-C的降低幅度，2014年JACC發(fā)表的一項meta分析指出：當LDL-C在75~99mg/dl時，主要心血管事件下降44%，當LDL-C在50~74mg/dl時，主要心血管事件下降49%，當LDL-C小于50mg/dl時，主要心血管事件更是能下降達56%。目前尚未發(fā)現LDL-C降得“太低”會有什么不良反應，相反在風險模型中當LDL-C下降至30mg/dl時，心血管預測風險可以下降至0?？梢奓DL-C水平越低，臨床心血管獲益越大。
九 降脂藥物的分類
主要降低膽固醇的藥物；
主要降低甘油三酯的藥物；
新型降脂藥物：近年來在國外已有 3 種新型調脂藥被批準臨床應用。
他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石；推薦將中等強度的他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物，不同他汀類藥物劑量及降脂效果如下圖所示：
問：當單用他汀類降脂藥物仍不能達到降脂目標時，該如何是好？
答：他汀不耐受或膽固醇水平不達標者或嚴重混合型高脂血癥者應考慮調脂藥物的聯合應用，其降脂效果大大增強。
2019年ESC血脂指南推薦降脂方案如下圖所示：
其不同降脂方案降脂效果如下圖所示：
十
高血脂患者
自身也許“管住嘴，邁開腿”
除了選擇藥物降脂外，飲食結構與運動對于血脂控制也尤為重要。在滿足每日必需營養(yǎng)需要的基礎上控制總能量，以降低LDL-C為目標，合理選擇各營養(yǎng)要素的構成比例；控制體重，戒煙限酒，堅持規(guī)律的中等強度代謝運動等。這都對于控制血脂大有裨益。
參考文獻：
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本文首發(fā)：醫(yī)學界心血管頻道
本文作者：煙花
責任編輯：董小雯
版權申明
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