多動癥的定義
注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder ADHD）亦被稱為多動性障礙（hyperkinetic disorder），主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力易分散，不分場合的過度活動和情緒沖動，并伴有認知障礙和學習困難，智力正?；蚪咏！?/span>全球常用的疾病診斷標準DSM-5以及ICD-11，均將ADHD歸類于神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。山東大學齊魯醫(yī)院兒童保健科蔡直鋒
多動癥的臨床表現(xiàn)
注意障礙 注意障礙為 ADHD 最主要的表現(xiàn)之一。表現(xiàn)為注意力不集中，上課不能專心聽講，易受環(huán)境干擾而分心。頻繁地改變注意對象。做作業(yè)時不能全神貫注，家長描述為做做玩玩，粗心大意；對家長的指令心不在焉，似聽非聽。做事有始無終，常半途而廢或虎頭蛇尾。做作業(yè)拖拉，不斷地以喝水、吃東西、小便等理由中斷，做作業(yè)時間明顯延長。有些患兒表現(xiàn)為凝視一處，走神、發(fā)呆、眼望老師，但腦子里不知想些什么。老師提問時常不知道提問的內容。
多動沖動 活動過度是 ADHD 另一常見的主要癥狀。表現(xiàn)為明顯的活動增多，不適當?shù)乇寂堋⑴郎吓老禄蛐幼鞑粩?，在教室里不能靜坐，常座位上扭來扭去，嚴重時離開座位走動或擅自離開教室。話多、“人來瘋”、喧鬧、插嘴、惹事生非、影響課堂紀律，目的為引起別人注意。喜觀玩危險游戲，常常丟失東西。
情緒不穩(wěn)、易激惹沖動、任性、自我控制能力差。易受外界刺激而過度興奮，易受挫折。幼稚、行為不考慮后果，易出現(xiàn)危險或破壞性行為，事后不會吸取教訓。
多動癥的分型
注意缺陷型，多動沖動型，混合型。
多動癥的規(guī)范治療
(一) ADHD 的治療要點
根據(jù)總體原則和個體情況設定治療目標、制定長期治療計劃，定期隨訪、評估，監(jiān)控治療效果和不良反應，按照慢性病管理策略進行管理。若療效未達預期，應評估診斷和治療是否正確、依從性如何以及是否存在共患病等情況。此外，應強調均衡飲食、良好營養(yǎng)和定期運動對 ADHD 患兒的重要性。在診療及隨訪過程中，醫(yī)務人員、家庭和學校需密切合作，達到治療目標.
(二) ADHD 的治療目標
緩解核心癥狀，最大限度改善功能損害，提高生活、學習和社交能力。
( 三 ) ADHD 的治療原則
4~6歲 ADHD 患兒首選非藥物治療。6歲以后采用藥物治療和非藥物治療相結合的綜合治療，以幫助患兒以較低用藥劑量達到最佳療效。
尚無充足證據(jù)支持診斷或治療4歲以下兒童 ADHD 。若4歲以下兒童存在 ADHD 樣癥狀且合并實質性損害，建議其父母接受父母行為管理培訓。
( 四 ) ADHD 的治療方案
治療包括藥物治療及非藥物治療。
常用的藥物包括專注達、擇思達等，一般起效較快，但也有缺點，
1.促進神經(jīng)發(fā)育的作用有限，所以停藥后，如果神經(jīng)發(fā)育仍不完善，可能再次出現(xiàn)癥狀。
2.藥物治療的有效性問題，大約80%有效，仍有20%左右效果欠佳。
3.藥物的副作用。
非藥物治療，比如認知行為治療，執(zhí)行功能訓練等，可以促進大腦功能的發(fā)育，糾正不良的行為，改善多動癥兒童的功能損害。
多動癥治療的誤區(qū)：吃上藥，孩子癥狀挺好的，就以為好了，而不了解非藥物治療的意義?？赡軙е潞⒆油Ｋ幒?，因為腦發(fā)育仍不完善，再次出現(xiàn)癥狀。
下面分別進行非藥物治療和藥物治療的介紹。
多動癥的非藥物治療
非藥物治療的意義：
1. 6歲以下兒童不建議首先給予藥物治療，必須先給予非藥物治療。
2. 約20%孩子藥物治療效果不好，需要非藥物治療。
3. 非藥物治療可以降低藥物使用劑量。
4. 非藥物治療可以降低停藥后再次出現(xiàn)癥狀。
5. 對6歲以上也推薦藥物治療同時聯(lián)合非藥物治療，非藥物治療時基礎治療，非藥物治療對于改善孩子功能損害非常重要。
非藥物治療的具體內容
認知訓練
聽知覺：大腦的聽覺加工，存儲及提取的能力
聽覺辨別力的訓練，經(jīng)常讓孩子辨別不同的音調、音色、聲源的方向
聽覺記憶力的訓練，可以選擇一些孩子感興趣的語句讓他聽并模仿說
聽覺編序力的訓練，讓孩子聽故事并復述，順背倒背數(shù)字
聽覺理解力的訓練，多與孩子交談，多讓孩子接觸各種聲音，多充實與孩子生活相關的詞匯，同時配以圖片、動作，要求孩子對詞句、故事做判斷。
聽覺結合力的訓練，通過學說同義詞、反義詞，聽音樂進行聯(lián)想，將句子補充完整
視知覺：大腦的視覺加工，存儲及提取的能力
視覺記憶力訓練，讓孩子看一張圖片1-3秒，然后背著畫下來
視覺追蹤力訓練，讓孩子注視滾動的球，這樣可以提高視覺注意力
視覺分辨力訓練，可以讓孩子指出或評論所見到事物間的不同
視覺想象力訓練，讓孩子看一些模糊的物體，然后想象它像什么
認知行為治療：目的是矯正患者在生活、社交、解決問題、學習、自我評價等方面的認知缺陷，教給他們思考和自我管理技能。
執(zhí)行功能訓練：學習做計劃，訓練條理性，訓練時間管理，學習提要求，提升工作記憶，訓練抑制能力，學習換位思考，用獎懲表和時間表來加強自我監(jiān)督。
可以提高認知能力及執(zhí)行能力的游戲（淘寶京東有賣各種道具）
頂乒乓球
注意力不容易集中往往是孩子抗干擾能力較差。要保持注意力集中本不容易，若旁邊再有人故意制造干擾源，進行人為干擾，你會覺得更難以集中注意。然而正因為有干擾，有難度，才能在人為設置的更困難更復雜的情境中，訓練注意力的高度集中。以和孩子頂乒乓球來說明：讓孩子把球放在球拍上，頂住它不讓它掉下來，繞桌子行走一圈。大人在旁邊進行有意搗亂，可以拍手跺腳，大喊大叫，可以故意用語言刺激：“掉了！就要掉了！”但不能碰及孩子的身體。這樣，孩子為了不讓乒乓球掉下來，必須保持鎮(zhèn)定和注意力集中，等繞完一圈才算勝利。接下來可以互換角色玩。
聽字游戲
家長讀短文，孩子認真聽，當聽到一個“一”字就用筆在紙上打一個“√”，家長讀完后統(tǒng)計“一”字的個數(shù)，直到孩子記錄的個數(shù)與短文中“一”的個數(shù)相同為止。
堆火柴棍
家長把多根火柴棍隨意搭在一起，讓孩子小心翼翼地一根一根拿起來，力求做到每拿起一根時不觸動其他的，數(shù)量由少到多加大難度。
找差異
仔細聽下面兩組句子中的甲，乙對話，快速找出乙句中與甲句不同的地方。
第一組
甲：樹林里的動物和植物充分享受著大自然的陽光和雨露，自由自在地成長。
乙：森林里的動物和植物充分享受著大自然的陽光和雨露，自由自在地生長。
第二組
甲：我有一個美麗的愿望，長大后做一個植物學家，種出世界上最美麗的花送給媽媽。
乙：我有一個美好的愿望，長大后做一個植物學家，種出世界上最漂亮的花送給媽媽。
按順序找數(shù)字
在一張有25個小方格的表中，將1—25打亂順序，填寫在里面（下表），然后以最快的速度從1數(shù)到25，邊讀邊指出，同時計時。
研究表明：7—8歲兒童按順序尋找每張圖表上的數(shù)的時間是30—50秒；成年人看一張圖表的時間大約是25—30秒，有些人可以縮短到十幾秒?？梢远嘀谱鲙讖堖@樣的表格，每天練習一遍，相信注意力水平會逐步提高。
玩撲克
取三張不同的牌（去掉花牌），隨意排列于桌上，比如，從左到右依次是梅花2，黑桃3，方塊5，選取一張要記住的牌，如梅花2，讓孩子盯住這張牌，然后把三張牌倒扣在桌上，由家長隨意更換三張牌的位置，讓孩子報出梅花2在哪兒。如果猜對了，就獲勝，兩人輪換做游戲。隨著能力的提高，家長可以增加難度，如增加牌的數(shù)量，變換牌的位置的次數(shù)和提高變換牌位置的速度。
這種方法能高度集中注意力，由于是游戲，符合孩子的心理特點，非常受孩子歡迎，玩起來孩子的積極性很高。每天堅持玩一陣，注意力會有所提高。
開火車
這種游戲需三人以上，一家三口就可以完成，如果有爺爺奶奶或其他參加，那就更好了。
為了敘述方便，現(xiàn)以三人為例，方法是：三人圍坐一圈，每人報一個站名，通過幾句對話來開動“火車”。比如，父當作北京站，母當作上海站，孩子當作廣州站。父拍手喊：“北京的火車就要開?！贝蠹乙积R拍手喊：“往哪開?”父拍手喊：“廣州開”，于是，當廣州站的兒子要馬上接話：“廣州的火車就要開?！贝蠹矣铸R拍手喊：“往哪開?”孩子拍手喊：“上海開”。火車開到誰那兒，誰就得馬上接得上口。“火車”開得越快越好，中間不要有間歇。
由于這種游戲要做到口、耳、心并用，因此能讓注意力高度集中，同時也鍛煉了思維快速反應能力。
數(shù)字傳真
方法：家長將每個數(shù)字讀一遍，孩子在聽完之后憑記憶寫下聽到的數(shù)字。
例如：家長讀68715，孩子聽完之后在紙上寫68715。
給數(shù)字劃線
家長可在一張紙上寫出幾組數(shù)字，每組都是一連串的數(shù)字，一式兩份，家長和孩子各人一份，同時做，看誰先又快又好地做完。介紹三種題型：
1.在某個數(shù)字下劃線。如劃消“8”，如：487557826868144082681037。
2.在兩個相同的數(shù)字下劃線。如：6609875534799342922396675733。
3.在兩兩相鄰的數(shù)字下劃線。這兩兩相鄰的數(shù)字是其和等于10的兩個數(shù)字。如：259645873559154285370910746。
詞語思維
家長每念一個詞語，孩子認真聽，當聽到電器就馬上舉起右手，當聽到學習用品就馬上舉起左手。
凳子 課桌 洗衣機 籃球 電視機 自行車 書包 電冰箱 作業(yè)本 葡萄 空調 電風扇 電話 被子 杯子 鋼筆 手機 羽毛球 打火機 飛機 刀劍
保證良好睡眠
深睡眠時候大腦神經(jīng)細胞突觸形成最旺盛，是腦發(fā)育的重要時間?？焖賱友鬯邔τ洃浀募庸ご鎯χ陵P重要。因此睡眠對大腦的發(fā)育及提高認知能力非常重要。
與正常兒童相比，注意缺陷多動障礙兒童有明顯的入睡困難、睡眠不安、夜醒、 夜驚、遺尿、夢魘等。
另有研究表明，睡眠障礙可加重ADHD的癥狀，降低注意力和警惕性以及記憶能力。1993年 Weinberg 等提出低覺醒理論，認為 ADHD患兒實際上是嗜睡的，為保持覺醒狀態(tài)而表現(xiàn)出過多的運動，這一理論也被很多報道所支持：當小兒疲憊時，會傾向于大膽的、過多的活動。中樞興奮劑治療能改善 ADHD患兒的癥狀也支持該理論。
近來，大量的腦科學研究發(fā)現(xiàn)，睡眠不足會影響到背側前額葉皮層、頂葉下葉、內側額回和后扣帶回的腦功能，而這些區(qū)域的腦功能恰恰與注意力密切相關。
那糾正睡眠障礙后，注意缺陷多動障礙兒童的癥狀會減輕嗎？有學者研究發(fā)現(xiàn):若患兒同時患有睡眠呼吸紊亂和ADHD,對睡眠呼吸紊亂進行治療，可以使ADHD的癥狀減輕，甚至達到停藥治療的效果。Chervin等根據(jù)他們的研究甚至指出：如果睡眠相關呼吸紊亂與ADHD的因果關系存在，那么如果睡眠相關呼吸紊亂的癥狀控制了，則可以去除81%的兒童（同時有ADHD和睡眠相關呼吸紊亂的癥狀）的ADHD癥狀。
如何擁有優(yōu)質睡眠？
1. 規(guī)律的作息時間，定時睡覺及起床，周末也要堅持。
2.良好的睡眠環(huán)境，通風、安靜、黑暗，有舒適的床和枕頭，合適的溫度
3.規(guī)律的睡前行為，如：刷牙—上廁所—穿睡衣—睡前故事—關燈；
4.避免睡前興奮，下午和晚上避免攝入導致興奮的食物（如巧克 力、茶、可樂、飲料等），
5.適度的體育鍛煉，盡量在睡前3小時前進行；
6.避免在床上使用電子產(chǎn)品（電視、電腦、手機等）。
運動
運動可以提高體內多巴胺及去甲腎上腺素，改善多動癥的癥狀。每天30分鐘有氧運動！除外特殊不適宜運動的疾病，如部分心臟病。
營養(yǎng)
1. 保證足量優(yōu)質蛋白質的攝入。
2. 攝入適量不飽和脂肪酸。
3. 攝入適量的維生素。
4. 微量元素，鈣，鐵，鋅等。
5.主食:肉:蔬果=1:2:3。
6.良好的飲食習慣。
7.避開過敏食物
情緒管理訓練
ADHD孩子對自己情緒的了解、調控、自我激勵以及識別他人的情緒等方面的能力都相對落后，他們我行我素，經(jīng)常發(fā)脾氣。ADHD孩子由于往往把憤怒歸咎于他人的行為，低挫折忍耐力使得他們一旦覺得自己的自我形象受到威脅時，發(fā)怒就產(chǎn)生了！
孩子即將發(fā)脾氣或煩躁不安時，幫助孩子安靜下來，回憶電影，假想空間，深呼吸，用以安靜。
讓孩子認識到自己的信念是不合理的，出現(xiàn)憤怒時，先處理情緒問題再考慮其他問題，降低對別人的要求，出心中的感受，用申辯代替暴怒，學會接受適應
轉移注意力，想象一些無關的事情，讓自己冷靜下來，延遲情緒反應，冷靜思考
社會技能訓練
參與到集體中去
引導孩子積極評價別人的情感
訓練孩子的“察言觀色”
訓練孩子自我控制情緒的能力
訓練孩子體驗別人的情感
多讓孩子換位思考
讓孩子學會表達情感
面對嘲諷，不理會卻遭到對方的變本加厲，更易受到嘲諷的ADHD孩子該如何是好？
家長要幫助孩子分析朋友之間嘲諷的性質，告訴孩子他并沒有因為別人的嘲諷而變得不好。
把別人的嘲諷當成測試自己幽默感的機會和友誼進一步發(fā)展的可能性，而不是別人在攻擊自己。
贏得別人的喜愛
邀請同學到家來玩，父母應注意自身的行為舉止，鼓勵孩子與人際關系好的人接觸
幫助幼兒養(yǎng)成良好的行為習慣
好習慣的培養(yǎng)是預防多動癥的有效手段，如果我們培養(yǎng)了好的習慣，多動癥孩子可以大大地增強對學習的適應性。良好生活習慣的培養(yǎng)，需要從小事和細節(jié)出發(fā)，而且要堅持不懈。
制訂行為契約，可以使用積分法，代幣法等。
第一，一定要嚴格執(zhí)行，并堅持至少6個月
第二，即時環(huán)境改變了，也要采取相同的反應方式
第三，要跟家里其他的照顧者討論訂契約的事情（丈夫或妻子、祖父母），這樣他們才會了解規(guī)定，幫忙一起監(jiān)督孩子遵守。
第四，如果你要更改契約內容，那么一定要知會孩子，而且雙方都要在修改過的契約上重新簽名。
如何糾正不良的行為
行為治療原理：
A行為-得到獎賞-A行為持續(xù)反復出現(xiàn)
B行為-無獎賞或懲罰-B行為減弱或不再出現(xiàn)
若想問：孩子如果這樣，我是否應該滿足他？
請先問：我以后是否還希望看到孩子這樣的行為？
獎賞物：
物質性：冰激凌、玩具、文具、書籍、零食等
活動性：與家長一起電影、逛公園；請朋友到家里來等
社會性：微笑、擁抱、拍肩、鼓掌、口頭表揚、關注等
實施前，把計劃告訴兒童；實施時，描述獎賞的具體行為
每次強化時給予少量的獎賞物；控制數(shù)量保證有效性
兒童每做到一點進步就給予獎勵
通過記錄紅星、給予代幣的方式累積兌換獎勵
循序漸進，先易后難
新的行為一旦建立鞏固，物質獎勵可暫時停止
警惕對于不良行為的無心獎勵
懲罰：撤除享用的獎賞物，給予懲罰物
懲罰能部分減少或暫時抑制不良行為，不能完全消除
常用懲罰方式：隔離，適用于外化性行為兒童
隔離原則：十個字，十秒鐘，1歲1分鐘
避免體罰：內向兒童-退縮；外向兒童-模仿
消退：即不跟隨強化，適合無危險，非破壞性行為
“消退”和“強化”結合：對不滿意行為不予理睬，滿意行為給予獎勵，消退能取得最佳效果
如果孩子的行為具有危險性，例如玩火，應控制此類行為后果的發(fā)生，而不宜選擇故意忽略
調整父母的心態(tài)
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進行心理咨詢：必要時尋求幫助
參加互助團體，多跟親友溝通：降低孤獨和無助感，群策群力
避免在孩子面前爭吵，對待孩子需恩威并濟
適當?shù)劐憻挘ǚ潘桑?，保證健康，注意減壓放松
做一些自己感興趣的事情（除了關注孩子以外）
怎樣在學校里幫助多動癥孩子
1.張貼行為守則，監(jiān)督告誡。
2.讓學生坐在教室前排，使得到來自老師的額外關注。
3.對于易被不相關聲音吸引而分心的學生，安排在教室里遠離窗戶、門等的安靜區(qū)域就坐。
4.對于容易沉浸在自己的想法中而不聽講的學生，可讓他們坐在講臺邊。這樣教師可以利用小聲提示或者特定的手勢(摸摸他的頭、拍拍他的肩)，幫助他們從自己的沉思中走出來繼續(xù)專心聽課。
5.表現(xiàn)良好：及時表揚和關注，給予分數(shù)、表揚卡、紅花等獎勵，表現(xiàn)不好：扣掉分數(shù)等進行適當懲罰。
6.老師可幫助多動學生釋放其過剩精力，讓他們替教師去辦公室拿東西，把某些東西拿到別的教室，帶領學生多參加一些其感興趣的游戲或體育活動，如籃球，足球，游泳等，如果學生在座位上表現(xiàn)出多動，教師就應該做一個事先約定的手勢提醒他，不必公開批評，以給學生一個可以改正的機會。
7.讓學生在桌子上貼字條，提醒自己別走神。
多動癥的藥物治療
用藥前應評估患兒的用藥史、藥物禁忌、基線年齡的身高及體重、心血管情況。若藥物治療可能影響 QT 間期，還需進行心電圖檢查。此外，有先天性心臟病史或心臟手術史、一級親屬40歲以猝死家族史、勞累時異于同齡兒的呼吸急促或暈厥、心悸、心律失常以及有心源性胸痛病史的患兒，用藥前應參考心臟專科的意見
ADHD 治療藥物以中樞興奮劑和非中樞興奮劑為主，注意逐步增加劑量以達到最佳劑量；此根據(jù)病情還可選擇抗抑郁劑、抗精神病藥等作為輔助治療。治療期間除隨訪療效以外，還需隨訪藥物不良反應、定期監(jiān)測體格生長指標、心率、血壓等。癥狀完全緩解1年以上可考慮減量及停藥。6歲以下兒童原則上不推薦藥物治療，僅在癥狀造成多方面顯著不良的影響時才建議謹慎選擇藥物治療。
(1）中樞興奮劑常用的有哌甲酯和安非他明。我國目前僅有哌甲酯類制劑，為一線治療藥物。哌甲酯：口服。6歲以上兒童服用。根據(jù)療效持續(xù)時間分為速釋片和緩釋片。速釋片起始劑量為每次2.5mg~5mg，每日2~3次，視病情每周增加5~10mg;緩釋片起始劑量為每次18mg,每日1次，晨服，視病情調整劑量。調整劑量過程中，如果患兒對哌甲酯副作用不能耐受或增加劑量后癥狀沒有進一步改善，則以上一劑量為最適治療劑量
(2）非中樞興奮劑包括選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑和α2腎上腺素能受體激動劑兩大類。選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑如鹽酸托莫西汀，也為一線治療藥物。α2腎上腺素能受體激動劑包括可樂定、胍法辛等。托莫西?。嚎诜?歲以上兒童服用。體重不足70kg的兒童或青少年，起始劑量一日0.5 mg / kg ,3日后根據(jù)效果增加劑量至每日總目標劑量，通常為一日1.2mg/ kg ，可于早晨1次服用或早晨和傍晚平均分為2次服用，每日最大劑量不超過1.4mg/ kg 。體重超過70kg的兒童或青少年，起始劑量一日40mg,3日后根據(jù)效果增加劑量至每日總目標劑量，通常為一日80mg，可于早晨1次服用或早晨和傍晚平均分為2次服用。在繼續(xù)使用2~4周后，如仍未達到最佳療效，每日總劑量最大可以增加到100mg。
參考文獻：注意缺陷多動障礙早期識別、規(guī)范診斷和治療的兒科專家共識
簡介：蔡直鋒，山東大學齊魯醫(yī)院，擅長兒童睡眠問題，抽動癥，注意缺陷多動障礙，遺尿癥，言語障礙，孤獨癥，營養(yǎng)及喂養(yǎng)問題，便秘，情緒問題，兒童不良行為的糾正指導，兒科常見疾病的預防咨詢等。
