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應(yīng)用方案

術(shù)前準(zhǔn)備方案

術(shù)前溝通

術(shù)前與患者詳盡的溝通，讓其明白治療目的、手術(shù)方式、預(yù)期療效以及可能發(fā)生的不適及應(yīng)對(duì)措施，可以使患者放松并配合治療，從而減少并發(fā)癥，取得最佳的療效。

術(shù)前禁食與術(shù)前營(yíng)養(yǎng)

加速康復(fù)外科（ERAS）主張胃腸道惡性腫瘤術(shù)前6小時(shí)內(nèi)禁食固態(tài)食物，2小時(shí)內(nèi)禁水。對(duì)術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良患者，營(yíng)養(yǎng)不良與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)，ERAS提倡術(shù)前給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

腸道準(zhǔn)備及導(dǎo)管留置

ERAS不主張?jiān)趷盒晕改c道腫瘤術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，因?yàn)槠淇赡軐?dǎo)致患者（老年患者尤為明顯）發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。盡可能在麻醉成功后放置導(dǎo)尿管，除低位直腸癌術(shù)后以外，術(shù)后早期（1~2d）便可以拔出導(dǎo)尿管。

預(yù)防性使用抗生素

ERAS建議胃腸道手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前1h內(nèi)輸注單劑量抗生素預(yù)防感染。若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，可以在手術(shù)進(jìn)行4小時(shí)后補(bǔ)充一劑。

優(yōu)化麻醉方案及微創(chuàng)手術(shù)方式

優(yōu)化麻醉方案和鎮(zhèn)痛方案

ERAS主張采取使用短效麻醉藥物的全身麻醉加硬膜外麻醉。ERAS采用多模式及盡量少使用阿片類藥物的優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，以減少術(shù)后惡心、嘔吐，促使胃腸道功能恢復(fù)。

微創(chuàng)手術(shù)方式

根據(jù)胃腸道腫瘤位置、大小選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，盡量采取微創(chuàng)手術(shù)方式。盡可能做到腹腔鏡下精確的銳性分離，操作輕柔，避免過度牽拉和擠壓周圍組織，采用可吸收縫線做切口皮內(nèi)縫合，不用拆線可縮短住院日。

目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療

術(shù)中適當(dāng)控制液體輸入量，速度控制在3~5 ml/（kg·h），如果血壓達(dá)不到要求可以應(yīng)用血管活性藥物。避免水鈉潴留，致使外周組織及腸道水腫。

腹腔引流管

胃腸道惡性腫瘤手術(shù)患者應(yīng)避免使用腹腔引流管，以減少腹腔引流管相關(guān)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。

術(shù)后治療措施

充分鎮(zhèn)痛及早期下床活動(dòng)

ERAS采用多模式及盡量少使用阿片類藥物的優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，積極鼓勵(lì)患者從術(shù)后第一日便下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)達(dá)到每日制定的活動(dòng)目標(biāo)。

早期進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)支持

ERAS主張?jiān)谛g(shù)后12h后，若無惡心、嘔吐不適，可飲少量溫鹽水，并根據(jù)患者耐受情況逐步增加攝入量，不需要等到腸道恢復(fù)通氣功能再進(jìn)食。術(shù)后次日可口服全流質(zhì)飲食，不足的熱卡可腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，一旦口服量達(dá)到生理需要量便可以停止靜脈輸液。

血糖控制及腸道刺激

胃腸道惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗和高血糖與死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯相關(guān)，將術(shù)后血糖控制在平穩(wěn)的范圍內(nèi)可以大大減少并發(fā)癥。適當(dāng)應(yīng)用液體石蠟促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，口服三聯(lián)活菌保護(hù)腸道微生態(tài)，減少腸道菌群移位。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：在中國(guó)

減少并發(fā)癥發(fā)生率

既往Meta分析研究表明，通過改進(jìn)圍手術(shù)期一系列措施，ERAS可顯著減少患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，并降低術(shù)后并發(fā)癥。ERAS采取術(shù)后早期進(jìn)食可以維持腸道菌群及腸屏障功能；早期下床活動(dòng)可減少術(shù)后肺功能不全及深靜脈血栓的形成；微創(chuàng)手術(shù)可減少50%切口并發(fā)癥。

縮短住院時(shí)間及減少治療費(fèi)用

ERAS可以縮短患者住院時(shí)間，表明患者康復(fù)更快捷，使得患者回復(fù)正常生活的時(shí)間顯著縮短。研究發(fā)現(xiàn)ERAS組與對(duì)照組比較，住院時(shí)間縮短約3天，住院費(fèi)用約減少2850元。

縮短腸功能恢復(fù)時(shí)間

ERAS中鼓勵(lì)患者在胃腸道手術(shù)后第一天就開始緩慢進(jìn)食少量葡萄糖鹽水，逐漸增加劑量，到術(shù)后第4、5天可以進(jìn)食半流質(zhì)飲食。Meta-分析發(fā)現(xiàn)ERAS組與對(duì)照組比較，腸道功能恢復(fù)時(shí)間縮短約1天。

ERAS與胃腸道惡性腫瘤患者預(yù)后

麻醉方式與NK細(xì)胞、細(xì)胞免疫以及腫瘤患者的預(yù)后相關(guān)，其原因可能是與優(yōu)化麻醉方案中嗎啡使用量減少和患者內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)減輕有關(guān)。但是，ERAS改善胃腸道惡性腫瘤患者預(yù)后還需要長(zhǎng)期大樣本的研究結(jié)果驗(yàn)證。

有待解決的問題

目前，國(guó)內(nèi)外雖然已經(jīng)發(fā)表不少胃腸道惡性腫瘤中應(yīng)用ERAS相關(guān)臨床論文，但是符合循證醫(yī)學(xué)有關(guān)研究質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的高水平論文并不多。在現(xiàn)有研究中，經(jīng)嚴(yán)格篩選達(dá)到可納入Meta分析的 RCT 僅占已有研究的 11. 6%。對(duì)于評(píng)價(jià)ERAS是否能改善患者的主要臨床結(jié)局，現(xiàn)有研究的樣本量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要更多高質(zhì)量、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。另外，對(duì)于其他類型手術(shù)ERAS是否也可起到改善結(jié)局和降低費(fèi)用的作用，需要進(jìn)一步研究。

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