思考中醫(yī)方證
學(xué)會抓住方證
柴芍六君湯出自《醫(yī)宗金鑒》卷五十一，柴芍六君湯主治慢驚風(fēng)“慢驚夾熱或夾痰，白丸柴芍六君煎?！奔?xì)析本方實為四逆散和六君子湯加減化裁而成，四逆散有調(diào)和肝脾，疏肝理脾，透邪解郁之功效，四君子湯有益氣健脾，燥濕化痰功用。
腹脹案
內(nèi)科
體會
步步為營
患者姓名：楊某某 性別：男
年齡：82歲 民族：漢族
職業(yè)：退休 婚姻狀況：已婚
初診時間：2021年12月21號
科別：老年病科
主訴：腹部不適伴眠差半月余。
現(xiàn)病史：患者自訴近期感腹部脹滿及飽悶不適，大便次數(shù)較前增加，其便質(zhì)偏稀，便后感余瀝不盡；伴反酸，噯氣、矢氣等癥，夜眠差，多夢易醒，納差，大小便正常。自發(fā)病以來，時感腹部脹滿不適，伴眠差，夜夢多，余無特殊，體重?zé)o明顯變化。
既往史：既往否認(rèn)有 “2型糖尿病”，“高血壓”病，否認(rèn) “冠心病”等慢性疾病，否認(rèn)藥物及食物過敏史及手術(shù)外傷及輸血史。
其他病史：否認(rèn)。
體格檢查（中醫(yī)望、聞、切診）：望診:神志清楚，面色正常。舌質(zhì)暗紅，舌邊焦，苔根部膩。舌態(tài):正常，聞診:聲調(diào)圓潤、細(xì)小，柔和，語言流暢；體型正常，切診：脈弦、細(xì)。
輔助檢查：暫缺。
初步診斷：
中醫(yī)診斷：腹脹（少陽太陰合?。└纹⒉徽{(diào)證
西醫(yī)診斷：1、慢性胃炎？；
2、慢性結(jié)腸炎？；
治則：疏肝理氣，健運(yùn)脾胃，調(diào)和肝脾。
具體方劑：
柴胡15g 枳殼15g 白芍15g
法半夏15g 陳皮15g 黨參15g
厚樸15g 蒼術(shù)15g 炒麥芽15g
神曲15g 白術(shù)15g 茯苓15g
烏藥15g 木香15g 砂仁15g
甘草5g
予以中藥飲片3劑，忌酸冷、油膩之物。
患者感腹部脹滿及飽悶不適，大便次數(shù)較前增加，其便質(zhì)偏稀，便后感余瀝不盡，從主要癥狀來看，其病位在中焦，中焦之為病，則上承下達(dá)之功能出現(xiàn)問題。內(nèi)經(jīng)有云“故清陽為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五藏；清陽實四支，濁陰歸六府?！薄扒鍤庠谙?，則生飧泄。濁氣在上，則生脹。此陰陽反作，病之逆從也?！边@是陰陽反作，則生“月真cheng脹”。若從“六經(jīng)”來辯，其病位在脾胃，而“腹?jié)M而吐屬太陰，欲吐不吐少陰經(jīng)”，所以辯為“太陰”病。其伴隨癥狀為“伴反酸，噯氣、矢氣等癥”，也反映為脾氣反作。其脈弦細(xì)，實為肝氣郁結(jié)后，氣血不足導(dǎo)致，但究其本質(zhì)為脾胃運(yùn)作失常導(dǎo)致；其舌邊焦也即是肝氣郁導(dǎo)致，故“氣有余便是火”；依據(jù)“肝隨脾升，膽隨胃降”之理，脾氣之反作，其肝氣必郁結(jié)，因土生木也。正所謂“氣含陰陽, 則有清濁, 清則浮升, 濁則沉降”“升則為陽,降則為陰, 陰陽異位, 兩儀分焉”“ 清濁之間, 是謂中氣, 中氣者, 陰陽升降之樞軸, 所謂土也”, 中焦脾胃正如太極之兩儀 ;而“土分戊己”“戊土為胃, 己土為脾”,以此提出脾胃為陰陽升降之樞軸 ?！凹和辽闲?, 陰升而化陽 , 陽升于左 , 則為肝 , 升于上 , 則為心 。戊土下行, 陽降而化陰, 陰降于右, 則為肺, 降于下, 則為腎。肝屬木而心屬火, 肺屬金而腎屬水”, 這里肝、心、肺、腎可謂人之四象,以此形象而準(zhǔn)確的描述了五臟氣機(jī)運(yùn)行規(guī)律。“肝藏血, 肺藏氣, 而氣原于胃, 血本于脾, 脾胃為氣血生化之根本, 所以黃氏特別強(qiáng)調(diào)中氣健運(yùn), 則臟腑氣機(jī)升降有序、生理功能正常。反之,“中氣衰則升降窒, 腎水下寒而精病, 心火上炎而神病, 肝木左郁而血病, 肺金右滯而氣病”, 即“四維之病, 悉因于中氣。馮興志等認(rèn)為, 脾升則肝升, 胃降肺始降, 肝脾左升主生發(fā), 肺胃右降主降斂收藏, 若中土失運(yùn), 勢必導(dǎo)致四維不轉(zhuǎn), 如黃元御言:“人之衰老病死 ,莫不由此, 以故醫(yī)家之藥,首在中氣。
故而此病為肝脾郁結(jié)所致，也即所謂的氣機(jī)病。氣機(jī)病之診斷, 當(dāng)先判斷是由于軸不旋轉(zhuǎn)引起的圓圈不轉(zhuǎn),還是由于輪不升降引起的圓圈中斷,或二者兼而有之。“脾之清陽不升, 則運(yùn)化遲滯, 而病水谷不消, 脘腹脹滿;脾之清陽下陷,則脾家虛寒,而病臍腹隱痛,下利不收。脾土不升,則肝腎也郁,則失其疏泄之常而血病,癥見脘腹痛墜,月事不調(diào);腎水下潤則下寒,下寒則腎失統(tǒng)攝而精病,癥見遺精宮 寒,腰膝冷痛。胃之濁陰不降,則受納無權(quán),而病厭食納差,胸脘脹悶;胃之濁陰上逆,則其氣上沖,而病惡心嘔吐,噯氣呃逆。胃土不降,則心肺也滯。肺金右滯,則失其清肅之常而氣病,癥見咳逆痰喘,痞塞不通;心火上炎則上熱,上熱則宗氣不固而神病,癥見心悸心煩,多夢失眠”,可見“氣機(jī)病”之證候因病變涉及臟腑不同而會出現(xiàn)不同的癥候群。
柴芍六君湯出自《醫(yī)宗金鑒》卷五十一，柴芍六君湯主治慢驚風(fēng)“慢驚夾熱或夾痰，白丸柴芍六君煎?！奔?xì)析本方實為四逆散和六君子湯加減化裁而成，四逆散有調(diào)和肝脾，疏肝理脾，透邪解郁之功效，四君子湯有益氣健脾，燥濕化痰功用?？傻贸霾裆至郎粌H可用于治療慢驚風(fēng)，而且對于脾胃虛弱、肝脾失調(diào)、痰濕內(nèi)阻、七情內(nèi)傷、邪氣閉阻引起的疾病也有治療作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·六微旨大論篇》云:“出入廢，則神機(jī)化滅; 升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生、長、壯、老、已; 非升降，則無以生、長、化、收、藏?！薄镀⑽刚摗吩? “內(nèi)傷脾胃，百病由生”。
故而方選“柴芍六君湯”加減，調(diào)和肝脾、重視氣機(jī)。現(xiàn)代社會生活方式的改變和疾病本身以及疾病發(fā)展衍生所帶來的病理變化極易影響肝功能，從而影響氣機(jī)升降出入。
