接下來我們進(jìn)入桂枝湯相關(guān)主題條文探討若非太陽病可用桂枝湯乎？
陽明病若有表證亦可用桂枝湯：
『陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！弧翰∪藷幔钩鰟t解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯?！挥梢陨蟽蓷l可知，若陽明病有表證亦可用桂枝湯，但當(dāng)注意桂枝湯為溫藥，陽明病用之要小心，如『服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。』『?jiǎn)栐唬汉尉壍藐柮鞑。看鹪唬禾柌?，若發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也?！恢刑岬剑鹬玫牟缓?，可能亡津液轉(zhuǎn)屬成為陽明病。而條文又提到『?jiǎn)栐唬翰∮械弥蝗?，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也?！?/font>
陽明病有表證的情況，程應(yīng)旄曰：『陽明惡寒，終是帶表，至于腑病則惡熱矣。表之罷否，須于此驗(yàn)之?！豢芍柮髂酥型了鶜w，就算有表證也?？梢缘媒廪D(zhuǎn)化為里證。又如金匱提到的『病腹?jié)M，發(fā)熱，十日脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。』此時(shí)我們可以選擇先使用桂枝湯、后與承氣下之，或表里雙解法亦可之。
少陽病若有表證亦可用桂枝湯：
『傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。』上條可知少陽的柴胡證未去又見表證的話，仲景則選擇使用小柴胡湯與桂枝湯各半劑量的柴胡桂枝湯治之，此代表發(fā)汗的桂枝湯在少陽協(xié)表證時(shí)亦可使用。
『傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽，少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，則煩而悸。』
『少陽病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱濇者，復(fù)不可下之?！?/font>
『本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下鞭滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。若已吐、下、發(fā)汗、溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。』
『?jiǎn)栐唬翰∮刑栮柮?，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也?！?/font>
由以上的條文可知，少陽病亦不可輕易發(fā)汗，就算有表證使用發(fā)汗的桂枝湯亦要小心，可能變成壞病或亡陽、轉(zhuǎn)陽明…等等。
太陰病有表證亦可汗之：
『傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！?/font>
『下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯?！?/font>
『太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！?/font>
『本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之?！?/font>
『太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而??；痢下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！?/font>
『太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，痢遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！?/font>
由以上可知太陰病若有表證，若里虛尚未嚴(yán)重則可考慮桂枝湯汗之，而葛根芩連湯、桂枝湯加芍藥、桂枝人參湯三者雖未以太陰命名，但皆出現(xiàn)時(shí)腹自痛、下利的太陰提綱，亦可靈活運(yùn)用為左證之一。但是，發(fā)汗還是仍需要小心，如『發(fā)汗后，腹脹滿者，厚生半人甘湯主之?！灰嗾f明了，發(fā)汗亦會(huì)損耗陽氣，使得腹脹滿之太陰證現(xiàn)。
少陰病若有表證亦有可發(fā)汗之時(shí)：
『傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！?/font>
『下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯?！?/font>
『少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！?/font>
『少陰病，得之二、三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二、三日無里證，故微發(fā)汗也?！?/font>
說明了少陰的四逆湯里虛寒證若有表證、亦可斟酌使用汗法的桂枝湯或麻黃附子細(xì)辛、麻黃附子甘草…等等。但是…
『少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱濇者，復(fù)不可下之?！?/font>
『少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗。』
『少陰病，但厥無汗，而強(qiáng)發(fā)之，心動(dòng)其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治。』
『下痢清谷，不可攻表，汗出必脹滿。』
以上條文亦可知，少陰病發(fā)汗亦為禁忌，少陰陽虛不得輕易發(fā)汗。
厥陰病不適合發(fā)汗：
『傷寒一、二日至四、五日，而厥者，必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微，厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。』
『傷寒大吐、大下之，極虛，復(fù)極汗出者，以其人外氣佛郁，復(fù)與之水，以發(fā)其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。』
厥陰病提到可否發(fā)汗的條文有二，一是熱勝不可發(fā)汗、若發(fā)汗則口傷爛赤，二是厥勝時(shí)亦不可發(fā)汗、汗之則胃中寒冷、得噦，而噦之機(jī)理當(dāng)為，《靈樞?口問篇》：“黃帝曰：人之噦者，何氣使然。 歧伯曰： 谷入于胃，胃氣上注于肺，今有故寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦”厥陰病循究其病機(jī)為陰陽氣不相順接，又身處三陰之闔、重陰轉(zhuǎn)陽厥熱勝復(fù)之殿，可知表證少見，故汗法不常考慮之，且若汗之亦易生變癥，可知汗法為厥陰病所不適宜之法。
桂枝湯之誤用變化
『若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也?！?/font>
『凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也?！?/font>
說明了，辛甘的桂枝湯用于平時(shí)喜酒而造成濕熱內(nèi)醞的酒客，則會(huì)助其濕熱而使吐。
『服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法』
『服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。』
『發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！?/font>
前兩條比較桂枝湯使用后可能化熱，若不嚴(yán)重，仍可繼續(xù)用桂枝湯，若化熱嚴(yán)重則可選白虎加人參湯與邪熱內(nèi)陷致喘的麻杏石甘湯。
傷寒雜病論里的桂枝湯變化加減法 『太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。』 《傷寒貫珠集》：……夫陽者，所以實(shí)腠里，行津液，運(yùn)肢體者也。今陽已虛不能護(hù)其外，復(fù)不能行于里，則汗出小便難……張路玉：……用附子者，壯在表之元陽。 『發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。』 此處用桂枝湯加重桂枝用量，取桂枝辛溫入肺，如神農(nóng)本草經(jīng)提到桂枝的作用：主 『上氣咳逆結(jié)氣，喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。久服通神，輕身不老?！?/font> 『太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，去芍藥方中，加附子湯主之?！?/font> 太陽病下之后，邪陷胸滿，可破陰凝布陽和的芍藥以不適用，故去之，若兼微惡寒陽虛之像，則加炮附子一枚。 『太陽病下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。喘家作桂枝湯加厚樸杏子佳。』若表證以喘重者，則加入苦溫下泄直入中土以散結(jié)氣之厚樸，與杏仁甘入脾益血絡(luò)平喘。 『太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！?/font> 『太陽病其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之?！?/font> 若經(jīng)脈失養(yǎng)所致的柔痙則以桂枝湯再加加葛根起陰氣達(dá)表之經(jīng)筋行濡養(yǎng)，如此便可解柔痙，若病較深層的脈沉遲則用養(yǎng)陰力較強(qiáng)的的天花粉養(yǎng)陰濡經(jīng)筋。 『服桂枝湯或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之?！?/font> 服桂枝湯或下之，脾虛水停氣化不行，則又去桂加甘平健脾的茯苓與苦溫之白朮以行水。 『本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之?！?/font> 桂枝證下后轉(zhuǎn)屬太陰，加芍藥三兩以通陽除陰凝之痛，若已成實(shí)者，加芍藥三兩大黃二兩去已成實(shí)之邪。 『發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝新加湯主之。』 發(fā)汗后損耗營陰致痛（如之前舉痛論所題之致痛機(jī)理），用生姜一兩芍藥一兩推動(dòng)生新，人參三兩助其化生有源。 『發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。』 此條與上條比較可知，發(fā)汗后不只傷陰，亦可傷陽致腹脹，此時(shí)則用厚樸散結(jié)除脹、生姜受氣微主辛散，半夏降為氣之逆亂之脹滿如：《靈樞?五亂篇》：“清濁相干，亂于胸中，是謂大悗。故氣亂于心，則煩心密嘿，俛首靜伏。亂于肺，則俛仰喘喝，接手以呼。 亂于腸胃，則為霍亂。亂于臂脛，則為四厥。 亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆?！痹俸先藚⒏什莞势揭嬷醒a(bǔ)氣。 『太陽病，得之八、九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二、三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗，更下更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。』 『服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯?！?/font> 『太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可更汗，宜桂枝二越婢一湯』 表郁輕證的桂麻、桂二越婢一系列，初用桂麻各半，表郁更輕麻黃減量用桂二麻一，若郁熱重則用桂二越婢一、可謂解郁熱重方大青龍湯小劑量之變化方。 『傷寒二、三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！?/font> 『傷寒陽脈濇，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，與小柴胡湯主之?！?/font> 『男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯?！?/font> 『虛勞里急，悸衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！?/font> 『虛勞里急，諸不足，黃耆建中湯主之?！?/font> 小建中湯以桂枝湯增加三兩芍藥、膠飴一升，借桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)之功，加芍藥苦平入心推動(dòng)營氣生新止痛，膠飴為生化之源，以補(bǔ)虛勞之諸不足，男子黃疸，肝克脾土之腹痛，并可加黃耆一兩半加強(qiáng)小建中湯補(bǔ)氣之功。 『火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。』 『傷寒脈浮，醫(yī)以火逼劫之，亡陽，必驚狂，起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。』 『夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛，芤遲，為清谷亡血失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝湯加龍骨牡蠣主之?！?/font> 火逆初者，心陽受損尚可，浮越之陽尚未嚴(yán)重，用小劑量的桂甘龍牡收之，火逆更重，亡陽、驚狂用桂枝救逆湯，不需推動(dòng)營氣故去芍、再用常山之苗蜀漆滌痰除瘧、重用龍骨牡蠣收斂上亡之陽，龍骨甘入脾入脾陰生精使火歸，再合牡蠣咸入腎行血化陰以清陽定志，其機(jī)里如《素問?六節(jié)臟象論》：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！?，而桂枝龍牡湯則用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)再加龍骨牡蠣并用收斂浮游之火氣，故可主失精虛勞營氣不足產(chǎn)生的夢(mèng)交、失精之癥。 『血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃耆桂枝五物湯主之?！?/font> 以桂枝湯為主軸，去甘草加生姜三兩辛散力宏、重用黃耆三兩補(bǔ)氣，取其力宏以達(dá)尊容人之陰陽俱微、加被微風(fēng)之血痹。 『病腹?jié)M，發(fā)熱，十日脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。』 厚樸七物用小承氣湯（厚樸半斤大黃枳實(shí)五枚）合小劑量的桂枝湯去芍加生姜甘草減桂枝大棗（甘草三兩大棗十枚桂枝二兩生姜五兩）以達(dá)表里同治之功。 『黃汗之病，兩脛自冷，假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，又身常暮臥盜汗出者，此勞氣也。若汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲錯(cuò)，發(fā)熱不止者，必生惡瘡。若身重，汗出已輒輕者，久久必身潤(rùn)，潤(rùn)即胸中痛，又從腰以上，必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃耆湯主之?！?/font> 『諸黃家病，但利其小便，假令脈浮者，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之。』 脈浮水氣在皮下，而致的黃汗，可用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)發(fā)汗除水從汗去，再加黃耆二兩助其功，汗出則解。 不錯(cuò)的傷寒論導(dǎo)讀 --《淺談「桂枝湯證」》(6)
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