一、患者信息及影像
患者：女性，59歲。
主訴 : 反復(fù)鼻塞、流涕30年，再發(fā)4月。
現(xiàn)病史： 緣于入院前30年無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)鼻塞，呈交替性，左側(cè)明顯，伴涕多，呈黃白色膿涕，伴嗅覺減退，無涕中帶血、鼻出血，無頭暈，無視物模糊，無耳鳴、耳悶、耳痛，無張口受限、牙痛，無畏冷、發(fā)熱等不適，曾就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“注射藥物”治療（具體不詳）。此后鼻塞、流涕改善。4月前再發(fā)鼻塞、流涕，癥狀逐漸加重，本次發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。
既往史： 發(fā)現(xiàn)“糖尿病”病史10余年，規(guī)律服用“二甲雙胍1片 qd”、“格列吡嗪 1片 qd”，膽囊息肉病史20余年，肝囊腫病史4余年。
實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 5.45*10^9/L。
超聲： 無。
CT/MRI掃描： CT檢查設(shè)備為東芝320排多層螺旋CT，患者取仰臥位，掃描范圍自額竇上緣至上頜竇下緣。常規(guī)掃描層面為5mm，層間隔5mm，管電壓120KV，管電流250mA，矩陣512*512；后處理行2-3mmMPR重建，如圖1到圖4。
二、病例問答挑戰(zhàn)
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問題一解讀
答案：C
問題2：該病例在平掃CT圖像基礎(chǔ)上，下列哪項(xiàng)檢查和技術(shù)更能提供定性診斷信息?（單選）
A CT增強(qiáng)檢查
B MR平掃
C MR平掃+增強(qiáng)
D X線檢查
E 核素顯像
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問題二解讀
答案：C
問題3：根據(jù)所提供及病史及CT、MR資料，該病例最可能的診斷為下列哪一項(xiàng)？（單選）
A 慢性鼻炎－鼻竇炎
B 鼻竇炎－霉菌感染
C 息肉
D 內(nèi)翻乳頭狀瘤
E 惡性腫瘤
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問題三解讀
答案：D
手術(shù)所見：術(shù)中見外鼻無畸形，鼻中隔不規(guī)則偏曲，鼻腔粘膜稍充血，雙側(cè)下鼻甲肥大，右中鼻道未見息肉樣新生物，可見少許膿性分泌物，左側(cè)中鼻道見新生物，左側(cè)上頜竇腔內(nèi)見大量膿液及新生物填塞，根蒂部位于上頜竇腔內(nèi)。
病理所見：左鼻腔腫物：灰白組織一塊，大小0.6*0.6*0.3cm，質(zhì)中。
左鼻腔腫物：不整形組織二塊，大小3*2.5*0.7cm，切面灰白，灰紅，質(zhì)中
病理診斷：（左鼻腔腫物）炎性息肉。（左鼻腔腫物）內(nèi)翻性乳頭狀瘤。
三、診斷分析思路
老年女性，反復(fù)鼻塞、流涕30年，病程較長，為慢性鼻-鼻竇炎癥狀，易混淆診斷，特別是不注意觀察CT值差異時。
CT顯示單側(cè)鼻腔、鼻竇病變，密度不均勻，測量CT值部分為軟組織密度，形態(tài)不規(guī)則，MR顯示病變T1WI呈等信號，T2WI呈不均勻高信號,本例其內(nèi)可見團(tuán)塊狀高密度影，MR上呈短T1短T2, 易誤診為鈣化，而考慮為霉菌感染；手術(shù)及病理證實(shí)無霉菌感染，故而應(yīng)為出血信號。
病變增強(qiáng)后為明顯不均勻強(qiáng)化；增強(qiáng)T1WI上，病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)多呈較規(guī)整的柵欄狀，呈典型腦回樣強(qiáng)化，故為內(nèi)翻乳頭狀瘤典型征象。
四、診斷與鑒別診斷
1、慢性鼻-鼻竇炎：上頜竇發(fā)病率最高，其次是篩竇，常多發(fā)，表現(xiàn)為鼻甲肥大，鼻竇粘膜增厚。分泌物較多時可見氣-液平面為其特征表現(xiàn)，MR上的信號由分泌物的性質(zhì)所決定。增強(qiáng)掃描見粘膜強(qiáng)化呈高密度，而分泌物不強(qiáng)化。慢性期可見骨壁硬化增厚。如圖11到圖14。
2、真菌感染：常發(fā)生于上頜竇，病變內(nèi)多有點(diǎn)、條狀鈣化，易造成上頜竇自然開口擴(kuò)大；真菌菌絲中存在沉淀的鈣鹽、濃聚的鐵和鎂等重金屬，病變在MR T2WI上呈明顯低信號，增強(qiáng)后內(nèi)部無強(qiáng)化，但周邊黏膜多有明顯強(qiáng)化。如圖15、16。
3、出血壞死性鼻息肉：上頜竇多見，CT上表現(xiàn)上頜竇內(nèi)密度不均勻軟組織腫塊，鄰近骨質(zhì)呈受壓吸收改變，局部骨質(zhì)不連續(xù)，病變邊緣及內(nèi)部可見高密度影。MR上信號混雜，T1WI低信號，T2WI高信號，高信號病變周邊見低信號環(huán)繞以及內(nèi)部低信號分隔，增強(qiáng)呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化或斑片狀強(qiáng)化。常合并鼻息肉。如圖17到圖20。
4、鼻竇上皮性惡性腫瘤：以鱗狀細(xì)胞癌多見，腺樣囊性癌、未分化癌，好發(fā)于上頜竇，占鼻竇惡性腫瘤的4/5，老年人多見；CT表現(xiàn)上頜竇內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊，邊界不清，等密度，密度不均勻，多伴有出血、壞死、囊變，鈣化少見，竇壁骨質(zhì)彌漫性、蟲蝕樣破壞為其診斷的重要征象；MRI上T1WI等信號，T2WI不均勻稍高信號，增強(qiáng)后中度-明顯不均勻強(qiáng)化，腫塊向周圍侵犯，直接侵犯眼眶、翼腭窩、顳下窩等結(jié)構(gòu)，可見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如圖21到圖24。
病例供稿 福建醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 陳潭輝
專家點(diǎn)評
該病例最終病理診斷：“左側(cè)鼻腔-鼻竇炎性息肉并內(nèi)翻乳頭狀瘤”。本例病變發(fā)生于左側(cè)鼻腔、上頜竇、篩竇，CT表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊，密度不均勻，上頜竇竇壁骨質(zhì)增生，竇口骨質(zhì)壓迫吸收。通過CT表現(xiàn)，可以推斷病變?yōu)檠仔愿淖?，炎性息肉可能性大，但是病變密度不均勻，息肉?nèi)是否還掩藏著其他病變呢？這時就需要行MR進(jìn)一步檢查。本例病變MR檢查顯示平掃信號混雜，增強(qiáng)掃描病變內(nèi)部見“卷曲腦回狀”強(qiáng)化。通過上述表現(xiàn)可以得出“炎性息肉并內(nèi)翻乳頭狀瘤”的診斷。
內(nèi)翻乳頭狀瘤多發(fā)生于40-70歲的男性，起源于鼻腔外側(cè)壁中鼻甲附近，并向鼻竇內(nèi)延伸，主要延伸至上頜竇和篩竇。內(nèi)翻乳頭狀瘤很少起自鼻中隔壁，多為單側(cè)發(fā)病，只有不到4%的病例為雙側(cè)發(fā)病。內(nèi)翻乳頭狀瘤大體病理上呈紅色-灰色的不透明息肉狀腫塊，表面皺褶，顯微鏡下顯示腫瘤上皮內(nèi)翻向下方基質(zhì)內(nèi)生長，而病變周圍粘膜上皮常表現(xiàn)為鱗狀上皮化生。
位于鼻腔外側(cè)壁中鼻甲區(qū)域的單發(fā)性腫塊，應(yīng)該考慮到內(nèi)翻乳頭狀瘤，分葉狀外觀也是該病的一個特點(diǎn)。CT檢查在中鼻甲腫塊起源處?？梢姽琴|(zhì)增生，MR增強(qiáng)掃描的特征性表現(xiàn)則為“卷曲腦回狀強(qiáng)化”。
點(diǎn)評專家：青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科 郝大鵬
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